老年人麻醉新进展(济宁)

1、老年人麻醉新进展(济宁)老年人口概况老年人：60岁10%或65岁7%中国：2012年底，60岁以上亿，占人口总数的14.3%； 十二五末， 60岁以上将达到亿上海：65岁上，25%50%一次以上手术治疗美国： 65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 ，菏泽市立医院手术总数43540例，老年60岁6729例，占15%一、解剖和生理的特点（一）神经系统1、脑平均重量 , 神经原减少15%50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4、神经递质,受体减少5、精神神经系统功能减退（二）心血管和植物神经

2、系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血8、心室舒张功能减退（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3、肺活量（VC）减小，残余气量增加4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，

3、肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱（四）其他1、肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温 二、药代和药效的差别（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小示 单次给药后，老年和青年药物血浆和

4、脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长） （二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长 （三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长表 1. 老年和青年各药的半衰期 药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h维库溴

5、胺 16min 45min(四)中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70% 三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍 3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄 （二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低 （三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及

6、房室传导阻滞或其他心律失常 （四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症 （五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降，肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸

7、收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子 四、对全身麻醉药的反应丙泊酚 在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚药代改变初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性。 25岁和80岁同为70kg者，用2mg/kg诱导，80岁者峰浓度为25岁者的两倍，故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和血压过度下降

8、，但维持剂量6mg/kg/h所造成的维持浓度几无差别。丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长，表明滴定剂量和实施靶浓度给药在老年人非常重要。 阿片与丙泊酚诱导并不减低丙泊酚剂量，但在无应激激素刺激时更易导致明显低血压。依托咪酯 对交感神经的张力及维持血压起重要作用的自主神经系统反射无抑制作用，对呼吸循环影响较轻微，最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定、年老体弱及原有心内传导功能损害患者的诱导；随增龄初始分布容积减低（80岁老人为22岁年轻人的42%），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。由于增龄后肝血流减低，依托咪酯消除

9、减低，但短时间用药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副作用不大。对肾上腺素皮质功能抑制，1天恢复至术前。咪达唑仑 清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约2h)。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。中央室分布容积，血浆蛋白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变。在老人用于术前用药或MAC时，低剂量也可致呼吸暂停。右美托嘧啶右美托咪定是一种特异性、高选择性的2 肾上腺素能受体激动剂,具有催眠镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感及抗寒颤等作用，有助于维持术中患者的心血管功能的稳定， 减少躁动、术后恶心呕

10、吐的发生，改善麻醉后的复苏质量；抑制下丘脑体温调节中枢，提高寒战阈值，在外周抑制血管收缩，防止寒战的发生；抑制脑干蓝斑核2A受体产生镇静、抗焦虑和抑制交感神经的作用；抑制交感神经释放儿茶酚胺类，引起心动过缓。抑制脊髓后脚2A受体产生镇痛作用；对呼吸抑制作用轻微，且对阿片类镇痛药物的呼吸抑制无协同作用;作为全麻辅助药，可大大减少全麻药用量，对抗阿片类药物引起的肌肉强直，减轻气管插管及拔管时的应激反应;减少全麻恢复期的谵妄、POCD；芬太尼 为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药；高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，血药浓度改变较小，如35岁和90岁人在使用同一诱导剂量后，血浆峰浓度差小于3

11、%，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低50%。肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。舒芬太尼 除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少50%。起效快，恢复快，呼吸抑制轻（相对芬太尼）瑞芬太尼 高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致单次推注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，在80岁老人酯酶较之20岁年轻者减少约30%；随年龄增长，药效增强，60岁以上剂量减半；不能单独用于全麻诱导，可出血术中知晓；维持时持续给药速率为年轻人的1/3；

12、由于作用时间短，雷米芬太尼非常适于老年人，应仔细滴定剂量，实行靶控给药；禁止椎管内使用。吗啡 老年人稳态分布容积仅是年轻人的1/2。这种差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。血浆清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代谢产物3葡萄糖醛酸吗啡和6葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有关。建议依疗效滴定药物剂量。 吸入麻醉药 （USA)增龄导致所有吸入麻醉药MAC降低。地氟醚是脂溶性最低的卤族麻醉药，其迅速起效和迅速消失的特性使之在老年人，尤其短小手术为重要选择，同时使用阿片药物可抑制骤然增高的地氟烷浓度导致的交感神经兴奋表现。一般情况下，地氟醚和七氟醚都有良好的血流动力

13、学稳定性。如果吸入浓度逐步增高，七氟醚诱导期间血流动力学较为稳定，诱导和清醒均较迅速；而且性价比高于地氟醚；七氟醚产生的温室效应远低于地氟醚；N2O在老年使用要小心，其减低心肌收缩力，诱导时刺激内源性儿茶酚胺分泌，在多数老年人血流动力学稳定，但在特定老年人可导致严重低血压。肌肉松弛药 肌松药的起效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲库胺，在老人作用时间均延长；颤搐高度恢复时间，在老年人分别增加60%（3762min潘库溴胺），230%（1549min，维库溴胺），62%（1721min，罗库溴胺）和42%（，米库溴胺）。甾类肌松药的药动参数在老人有中度改变，清除率约降低约30%，分布容积降低约25%。

14、故长时间应用和特殊功能下的作用延长。老年人之间个体差异较大，宜监测效应并注意残余效应；肌松药与血浆蛋白结合少，无论PH如何，其大分子和高度离子化限制其分布到细胞外，结果老年人分布容积不变或轻度下降；肝血流和肾小球滤过率在老年人减少，分布容积不改变时，老人清除率相应降低了30%。阿曲库胺和顺式阿曲库胺通过Hofman排除和酯降解而排除，83%顺式和40%阿曲库胺通过排除清除，非Hofman清除的阿曲库胺可能在肝代谢，但增龄不改变阿曲库胺总代谢清除率，器官清除率将减低，但由于非器官清除率增高而达到平衡。老年人肌肉和区域血流降低，因而在血液和效应室部位更易产生浓度差，故KeO较长，起效较慢，时效延长

15、。顺式阿曲库胺 最大的优点是过敏反应发生率极低。在老年人的最大阻滞时间慢于年轻人，反映了随增龄KeO下降。肌松拮抗药 新斯的明起效延迟，作用延长，可能与肾血流减少，排除减少相关，心律不齐，主要是心动过缓的发生率增加。新的肌松拮抗药Suganunadex（布瑞亭），能选择性与氨基甾体类非去极化肌松药 1：1的结合，形成1：1紧密复合体，从而降低血浆中游离肌松药的浓度，进而使神经肌肉接头处的肌松药返回到血浆中，并进一步被Sugammadex结合，最终达到快速逆转肌肉松弛的作用，其潜在临床价值是能够快速、可预见性的逆转不同程度的肌肉松弛；快速逆转深度神经肌肉阻滞快速逆转“无法插管、无法通气”状态迅速

16、改善使用甾体类肌松药后引起的过敏反应老年人拮抗时间有所延长，从2 min到4 min不等拮抗罗库溴胺、维库溴铵和潘库溴铵。与其他的肌松药，如琥珀酰胆碱、米库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等则没有结合能力。局麻药需要量减少细胞通透性的改变、脱水局部血流减少结缔组织疏松使药物易于扩散椎管内麻醉是椎间孔封闭、椎管相对狭窄五、老年人麻醉的评估年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病/残疾是增加手术危险性的主要因素。术前评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老年手术病人的合并疾病多于年轻人，急诊是影响老年人恢复的最重要因素。心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。还应注

17、意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应于鉴别。ASA分级是基于明显的脏器功能不全和功能损害的严重性进行分类；有预估死亡率和残废率，评估外科手术危险性的作用；简便、有效、易于应用；缺乏对年龄、手术类型、生理和意识活动的评估；分6级级：病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险； 级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。一般麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳； 级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作 能力。麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要

18、采取有效措施，积极预防。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险； 级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，经常面 临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大； 级：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有生命威胁；级：脑死亡，需器官捐献的患者。 心功能状态用代谢当量（metabolic equivalent,MET)评估MET 静息时无不适MET 自行穿衣、进食、上厕所MET 室内或室外散步MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET 能上1、2层或登小山坡MET 6.5km/h,步行MET 短程小跑MET 从事较重家务如拖地板、搬

19、家具910 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,ml/kg/min手术因素POSSUM评分（生理和手术危险性评分）12项生理评分指标；6项手术严重性评分指标；研究表明在低危病人，此评分系统过度评高了死亡率，但在非心脏手术病人总体还是最适合的评价系统。 POSSUM评分心血管系统的评估随增龄缺血性心脏病和瓣膜病增加，死亡率和病残率上升；ECG仍是最有用的初筛手段，老人常有严重异常，但文献表明在25%病人有漏诊；超声心动非常有用，对瓣膜病、心脏解剖异常的诊断

20、意义极大。运动试验仍是缺血的有价值判断指标，在运动受限者可用正性肌力药诱发试验。更复杂的研究如PET-CT扫描、经食道超声和Holter 都是有帮助的。许多老人在服用抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，这些药物应该应用至手术日晨，停药（如停止阻滞药）可能有危险。ACE抑制药（血管紧张素转化酶抑制药）应在手术日晨停。ACE的作用可能导致围手术期血压维持的困难。萝芙木类降压药：利血平、降压0号等，至少停用1周；房颤和瓣膜病者常用抗凝药：华法令、玻立维、阿司匹林至少停用1周；应注意在严重关节炎、盲人运动受限可能非心脏功能不佳。脑血管病特别是椎动脉和颈内动脉评估不仅是对颈动脉内膜切除患者，同样对屈颈和

21、伸颈有困难患者有价值；侧卧位和伸屈位在动脉瘤减低脑血流的患者是高度危险的体位；病人从座椅向上看而不头晕是便捷无严重椎动脉供血不全的试验；反射功能不良者，如有体位性低血压的患者对急性低血容量代偿不佳。肠运动减低，体温自体调节紊乱等是提示自身调节功能不良。肺功能评估吸烟、胸部疼痛，近来胸部感染或以肺部症状住院者，都应进一步检查肺功能；吸烟和COPD是两个不好预后指标；六分钟步行试验（6MWT）评价中重度心肺疾病患者对治疗的反应情况；评价患者整体的功能状况；包括肺动脉高压、心力衰竭、COPD、间质性肺疾病、肺移植、肺减容术、肺切除术等；长30米的走廊，每3米做出一个标记。折返点上放置圆锥形路标（如橙

22、色的圆锥形交通路标）作为标记。在地上用色彩鲜艳的条带标出起点线。起点线代表起始点，也代表往返一次的终点。 动脉血气和胸片提供有益的参数；肺功能试验最大中期峰值流速，第1秒用力肺活量（FEV1）和最大通气量（FVC）与同龄正常值对比提供了肺储备功能指标。肝功能评估肝血流减少40%50微粒体降低代谢功能降低，肝解毒能力下降肝功能不全常导致术后恢复不佳；常规术前肝功筛查和病史是诊断依据；术前可用维生素K或血液制品纠正凝血异常。肾功能评估肾血流量和肾小球滤过率降低近一半肾少球萎缩血清肌酐及尿素氮增加 肾功能不全特别是有尿毒症，增加外科手术风险；术后血液滤过有助于维持酸碱和水电解质平衡；尿毒症患者应根据

23、肌酐清除率调整经肾排泄的药物用量。第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但 选择性手术应进入第2步评估。第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心 肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评 估。第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无 心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则 进入第4、5步评估。第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情 轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟 手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序第5步 中危病人进入第6步，低危病人进

24、入第7步。第6步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。第7步 全身情况较好或低危病人（年龄70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：4METs，可施行手术。第8步 符合条件进入第8条，可以施行手术。老年人的麻醉特点可能有明显的器官功能不全：高血压、心肌缺血和梗塞、心衰、心血管病、呼吸病、肾肝功能不全等。应注意阿司匹林、NSAIDs对血小板、肾脏和胃肠影响，在缺血性和栓塞性疾病患者的围术期不使用环氧化酶抑制药。除ACE和抗凝药外，所有内科治疗

25、药物应该至手术日晨；手术前评估是必要的；常伴营养不良，低蛋白血症，不但影响伤口愈合，增加术后并发症，还改变术中药物效应。术后12-24小时内多数病人可接受肠内营养； 六、麻醉监测脉搏、血压、呼吸、脉搏饱和度、心电图EtCO2尿量中心静脉有创动脉压BIS、AI血气分析、电解质、酸碱度、乳酸丙泊酚 舒芬太尼采用静脉注射舒芬太尼.g/kg ，丙泊酚. .mg/kg 麻醉；术中丙泊酚采用微量泵泵入，速度mgkg h ，以满足检查需要和尽可能保留自主呼吸为准。至患者睫毛反射消失，麻醉起效后开始手术。七、ERCP麻醉丙泊酚 地佐辛采用静脉注射地佐辛gkg ，丙泊酚. .mg/kg 麻醉。术中丙泊酚采用微量

26、泵泵入，速度mgkg h ，以满足检查需要和尽可能保留自主呼吸为准。至患者睫毛反射消失，麻醉起效后开始手术。芬太尼+丙泊酚芬太尼，用盐水稀释成20 ml，输注时10 min输注完即刻开始TCl异丙酚，采用Marsh药代动力学模式输注，血浆靶浓度4g/ml，待异丙酚效应室浓度与血浆靶浓度达到平衡时，经口进入检查镜，检查镜通过咽喉后，将异丙酚血浆靶浓度调为维持麻醉术中如出现体动反应，则每次上调异丙酚血浆靶浓度。术毕检查镜从门内退出即停止输注异丙酚右美托咪定+丙泊酚右美托咪定，用盐水稀释成20 ml，输注时10 min;输注完即刻开始TCl异丙酚，采用Marsh药代动力学模式输注，血浆靶浓度4g /

27、ml，待异丙酚效应室浓度与血浆靶浓度达到平衡时，经口进入检查镜，检查镜通过咽喉后，将异丙酚血浆靶浓度调为维持麻醉;术中如出现体动反应，则每次上调异丙酚血浆靶浓度0.5g/ml;术毕检查镜从门内退出即停止输注异丙酚。右美托咪定+地佐辛+丙泊酚右美托咪定g/kg,5g/ml,10min;同时地佐辛20g/kg；随后丙泊酚1.5mg/kg,继之以24mg/kg泵人。八、围术期并发症的防治（一）死亡率1、危险因素急症手术。 胸腹部。并存病。 白蛋白的水平2、降低死亡率避免急症手术。改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。术后继续进行评估和治疗 （二）心血管并发症1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备（三）呼吸系统并发症1、80岁，发生率为7%10.2%2、危险因素有：术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。急症、ASA、病人体能差者。胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%、9.3%（四）神经系统并发症1、术后认知障碍POCD发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.