内容病理心血管

1、心血管系统疾病Diseases of the cardiovascular system 病理学教研室 曹慧玲心血管系统常见疾病动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压 风湿性心脏病感染性心内膜炎心瓣膜病 1、掌握风湿病、高血压病、动脉粥样硬化症及冠状动脉性心脏病的病理改变及临床病理联系；了解上述疾病的病因、发病机制。 2、熟悉细菌性心内膜炎的病因、病理改变及临床病理联系；了解其发病机制。 3、熟悉心瓣膜病的病因及其对血液动力学的影响。教学大纲要求第一节 动脉粥样硬化 患者张某，女，63岁。因突然昏倒半小时入院。2年前，提水时突感胸骨后疼痛，同时伴左肩、左上臂疼痛，并有气急、肢体冷、面色苍

2、白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，上述症状时有发生并有加重。今晨解大便时，突然昏倒、四肢抽搐遂入院。实验室检查时发现，血总胆固醇、脂蛋白，后经抢救无效死亡。 病 例Li XuenongCoronary atherosclerosis with thrombosis and infarction问题 1.什么是动脉粥样硬化？ 2.冠状动脉粥样硬化斑块如何形成的？ 3.冠状动脉壁的病变与患者心前区疼痛有何关系？心肌的改变时如何形成的？ 4.患者的死因是什么？ 概述： 1、累及部位：大中动脉 2、发病年龄：中、老年人 3、基本病变：脂质全身大中动脉内膜灶状纤维化、粥样斑块动脉壁增厚、变硬动

3、脉硬化 动脉粥样硬化 4、动脉硬化:是泛指动脉管壁增厚、变硬、弹性降低的一类疾病。 包括： 动脉粥样硬化（俗称动脉硬化） 细动脉硬化：见于高血压病等 动脉中层钙化 一、病因和发病机制 （一）危险因素 1、高脂血症： 血脂 总胆固醇：260mg/dl(6.76mmol/L) 甘油三脂: 160mg/dl(1.81mmol/L) 脂蛋白：CM：LDL：OX-LDL是最重要的致AS因子VLDL： LDL IDL：危险因素异常高 脂 血 症 2、高血压 3、吸烟 4、致继发性高脂血症的疾病:糖尿病、高胰岛素血症、甲状腺功能减退症、肾病综合症 5、遗传因素： 6、性别与年龄 HDL ：预防AS7、代谢综

4、合征 1、脂质渗入学说（二）发病机制高胆固醇高胆固醇脂大、轻LDLLDL内膜粥样斑块结缔组织坏死中间密度LDL小、致密LDL：致AS的作用很强 各种因素内皮损伤生长因子单核细胞聚集、黏附内皮下间隙摄入已氧化的脂质单核细胞源性泡沫细胞中膜SMC激活内膜增生、转化分泌细胞因子合成细胞外基质吞噬脂质SMC源性泡沫细胞性MPC-1、PDGFTGFSDF、12HETE2、损伤-应答反应学说：3、动脉SMC增殖或突变学说4、慢性炎症学说5、单核巨噬细胞作用学说 单核巨噬细胞作用 吞噬作用泡沫细胞 促进增殖中膜SMC的迁移和增生 二、病理变化：大、中A：主A、冠状A、脑A、肾A、四肢A 基本病变 脂纹 纤维

5、斑快 粥样斑快 继发性病变黄色脂质条纹 1、脂纹(fatty Streak)： 最早 （1）大体：黄色斑点、条纹，平坦或梢隆。 多见于主动脉后壁和动脉分支开口部位。血 流 剪 应 力 反 应动脉内膜下大量泡沫细胞堆积（ 2）镜下： 泡沫细胞：大，圆或椭圆，胞浆内多量小空泡 2、纤维斑块(fibrous plaque) （1）大体：浅黄灰黄色瓷白色斑块，蜡滴状; （2）镜下： 表层-纤维帽（SMC、胶原纤维、蛋白多糖） 深部-SMC、泡沫细胞、细胞外基质及炎细胞 3、粥样斑块 (atheromatous plaque) 亦称粥瘤(atheroma) （1）大体： 灰黄色斑块，隆起 表面：瓷白（纤

6、维帽） 深部：黄色粥糜样物 （2）镜下: 内膜： 表面(纤维帽）胶原纤维玻璃样变,； 深部坏死组织细胞外脂质、钙化、肉芽组织、泡沫细胞、淋巴细胞。 中膜：SMC萎缩、变薄。 外膜：新生Cap、CT、淋巴细胞、浆细胞。胆固醇结晶 4. 继发性病变：（1）斑块内出血（2）斑块破裂 （3）血栓形成（4）钙化 （5）动脉瘤形成 (6)血管腔狭窄Li Xuenong动脉粥样硬化动脉瘤(aneurysm)aneurysm斑块内钙化（6）血管腔狭窄正常冠状动脉 （二）主要动脉的病变 1、主动脉粥样硬化：（1）后壁和分支开口处（2）腹主胸主主弓升主动脉（3）早、广、重（4）管径大、血流急不易发生血流障碍及血栓

7、（5）溃疡、 瘤Li Xuenong腹主动脉血栓形成髂动脉瘤 3、颈动脉、脑动脉粥样硬化：岁以上出现（1）常见部位：颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉、Wills环 （2）继发改变 脑萎缩 脑梗死（软化） 偏瘫、失语、死亡 小：胶质修复 大：囊腔 小瘤：Willis环多见，P突然升高时脑出 血正常脑基底动脉环脑基底动脉硬化脑动脉硬化致脑萎缩Middle Cerebral A - ThrombosisCerebral Infarction4、肾粥样硬化肾开口处或主干近侧端高度狭窄：高BP合并血栓形成：梗死 反复瘢痕 动脉粥样硬化性固缩肾。5、四肢动脉粥样硬化下肢上肢；间歇性跛行坏疽足干性坏疽6

8、、肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样斑块梗死闭塞临床症状：剧烈腹痛、腹胀、发热等冠状动脉粥样硬化及冠状动 脉粥样硬化性心脏病 冠状粥样硬化特点： 左前降支右冠脉主干左冠脉主干及左旋支；近侧段，血管心壁侧，分支开口处；分散融合；新月形，易并发血栓； 动脉管腔狭窄血栓形成四级狭窄(级)： I级 25%以 II级 26-50% III级51-75% IV级 76%以上冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念： 冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD) 冠状动脉狭窄所造成的缺血性心脏病，简称冠心病。 冠状动脉粥样硬化性心脏病习惯上称冠心病 冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛冠状动脉炎症冠

9、状动脉狭窄冠心病 只有在冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的功能性和（或）器质性病变时才可称为冠心病 CHD时心肌缺血、缺氧的原因： 1、冠状动脉供血不足 2、心肌耗氧量剧增，冠状动脉相对供血不足冠心病主要的临床表现：心绞痛心肌梗死心肌纤维化冠状动脉性猝死 1、概念：由于心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧而引起的临床综合征。 2、原因： （1）情绪激动、过度劳累等心机耗氧量骤增供给 （2）寒冷刺激等 冠状动脉痉挛 （3）心动过速 冠状动脉灌注不足 （4）饱食后 血液重新分配心绞痛 3、表现 胸闷、心前区疼痛和紧缩压迫感，疼痛常放射至左肩和左臂，每次发作持续数分钟。 4、机制： 缺血、缺氧酸性代谢产物

10、、多肽类物质心局部交感神经未梢信号胸部交感神经节、相应脊髓段大脑痛觉（心绞痛） 心肌耗 、 供暂时失去平衡所致。 稳定性心绞痛（stable angina pectoris) 不稳定性心绞痛（instable angina pectoris)变异性心绞痛（variant angina pectoris）类 型 1、概念：指冠状动脉供血中断，引起供血区持续性的缺血而导致的较大范围的心肌坏死。 2、表现：剧烈、持久的胸骨后疼痛，硝酸酯制剂不能缓解 3、好发年龄：中老年 （二）心肌梗死(myocardial infarction，MI) 4、类型：根据范围和深度分类（1）心内膜下心肌梗死（suben

11、docardial myocardial infarction） 少，以下 心室壁心腔侧，并波及肉柱和乳头肌 多发性、小灶性坏死，不规则分布 环状梗死 病变基础：严重弥漫的冠脉病变 重 一般特点：多，95以上，最大直径2.5cm，深达室壁2/3以上 （2）透壁性心肌梗死（transmural myocardial infarction）心肌梗死-肥厚心脏的横断面 好发部位和范围： 左心室前壁，心尖部及室间隔前2/3及前内乳头肌（约50%）Li XuenongLesion: myocardial infarction 发生原因：一只冠状动脉病变突出并附加动脉痉挛或血栓形成0小时2小时24小时 5、病变： 地图状，贫血性梗死 （1）病理形态变化： 呈动态演变过程。 6h内：无 6h后：苍白 89h后：