1药历20份教学18lyy广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：呼吸科床号：38 床 药历：LYY2017120918 创建人：女4 岁住院号20072260入院时间：2017 年 12 月 09 日出院时间：2017 年 12 月 14 日籍贯：省广州市越秀区民族：家庭：联系地址：省广州市越秀区东山街道东兴北路 75 号身高（cm）100体重（kg）17体重指数（kg/m2）17血型A 型血压（mmHg）96/64体表面积（m2）0.70主 诉：发热、咳嗽5天。现病史：5 天前患儿无明显诱因开始出现发热，热峰 39.7，伴有畏寒，无寒战、。给予口服退热药后体温较难降至正常，伴有反复阵发性咳嗽，伴咳痰，夜间明显。无喘

2、息、气促，无鼻塞、流涕，无、腹泻。2017.12.05 至我院门诊就诊，查血常规提示 WBC11.8109/L，N%65%，CRP18mg/L，予口服“小儿退热颗粒、头孢混悬剂”治疗 3 天症状未见明显好转，昨日我院门诊复诊，查胸片提示支气管，复查血常规 WBC9.2109/L，N%53%，CRP39.5mg/L，予口服“霉素干混悬剂”治疗 1 天后患儿热峰较前下降，发热次数较前减少，仍有阵发性咳嗽，伴咳痰。现为进一步诊治，门诊拟“支气管”收住我科。起病以来，患儿精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显减轻。查 体：T 38.4，P 120 次/分，R 28 次/分，BP 96/64mmHg

3、，精神反应可，无脱水征，四肢肢端暖，呼吸尚平顺，无喘息，无口唇发绀，无点头样呼吸，无鼻翼扇动，气性三凹征。咽充血，扁桃体肿大，未见脓性 物。双肺呼吸音粗，对称，左肺可闻及较多中细 ，未闻及喘 。心率 120 次/分， 。生理反射存在，病理征未引出。：1、2017.12.05 我院胸片示：WBC11.8109/L，N%65%，CRP18mg/L2、2017.12.08 我院血常规：WBC9.2109/L，N%53%，CRP39.5mg/L；胸片示：双肺野中内带可见斑片状影，左下肺明显，符合支气管。既往病史：无既往用药史：史：父母均体健，否认遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及

4、处置史：无入院：社区获得性，非重症出院：社区获得性，非重症初始治疗方案（2017 年 12 月 9 日）初始治疗方案分析：患儿因“发热、咳嗽 5 天”入院，为“社区获得性，非重症”。要点如下： 1、发热、咳嗽 5 天；2、左肺可闻及较多中细；3、胸片示：双肺野中内带可见斑片状影，左下肺明显。患儿家中起病，社区获得性明确，入院后给予抗、祛痰、平喘治疗，符合社区获得性的治疗原则。1、抗患儿肺部可闻及中细，胸片可见两肺斑片状影，部位在肺部。根据 2013 年药物名称剂量用法频次起止时间霉素干混悬剂10mg/kgpoqd2017.12.09-2017.12.12盐酸氨溴索注射液0.9%氯化钠注射液7.

5、5mg50mliv.dripbid2017.12.09-2017.12.13吸入用布混悬液硫酸特布他林雾化液 吸入用异丙托溴铵溶液1mg2.5mg 250g雾化tid2017.12.09-2017.12.11药物名称剂量用法频次起止时间小儿退热颗粒6gpoqid2017.12.05-2017.12.08头孢混悬剂10mg/kgpotid2017.12.05-2017.12.08霉素干混悬剂10mg/kgpoqd2017.12.08-2017.12.08儿童社区获得性管理指南，3 月龄-5 岁儿童社区获得性常见病原为链球菌、流感杆菌杆菌、卡他菌、金黄色葡萄球菌、支原体及。指南4 月龄-5 岁儿童

6、社区获得性，首选口服阿莫西林，也可选择阿莫西林克拉维酸、头孢羟氨苄、头孢、头孢丙烯、头孢地尼等治疗。患儿门诊口服足量头孢 混悬剂治疗 3 天症状未见明显好转，给予 霉素口服 1 天后热峰下降，分析如下：1、细菌耐药。根据 2016 年 CHINET监测数据：儿童非脑膜炎 链球菌对青霉素敏感率 89.6%（对青霉素敏感即对头孢感），对红霉的耐药率接近 100%（红霉素可霉素）；流感杆菌对二代头孢（64.7%）和霉素（71.4%）的敏感率相似；金黄色葡萄球菌分 MSSA 和 MRSA，MSSA 对头孢感，对红霉素耐药率 54.6%，MRSA 对头孢耐药，对红霉素耐药率亦高度 83.8%，由此可见，

7、细菌对头孢耐药，霉素敏感的可能性不大。2、支原体。支原体无细胞壁，对作用于细胞壁的-内酰胺类抗生素固有耐药，霉素抑制蛋白质的，具有抗支原体的作用，患儿口服头孢无效，霉素有效，不排除支原体。结合以下几点：1、患儿 4 岁，属于支原体的好发（学龄期和学龄前期儿童）；2、患儿症状以高热，反复阵发性咳嗽为主，符合支原体的特征，患儿支原体的可能性大，入院后继续给予霉素干混悬剂 10mg/kg，po，qd 抗支原体治疗。霉素干混悬剂溶于水中，服用前搅拌均匀，可与食物同时服用。霉素不可与含铝或含镁的制酸剂同时服用。霉素常见不良反应为、，用药期间注意观察患儿胃肠道不良反应。2、祛痰患儿伴咳痰，给予氨溴索祛痰对

8、症治疗。氨溴索为溶解药，为溴已新在内的代谢产物，作用较溴己新强，使痰中的糖蛋白断裂，促进痰液溶解，显著降低痰黏度，增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出。氨溴索注射液用于 2-6 岁儿童剂量：7.5mg，tid。患儿给予氨溴索注射液 7.5mg，bid，若患儿痰液多，祛痰，可增加给药频次。氨溴索不良反应少，通常能很好耐受，偶见胃肠道不良反应。3、平喘患儿入院后给予布 +特布他林+异丙托溴铵三联雾化治疗。吸入用布 混悬液属于吸入用糖皮质激素，具有显著抗炎作用，有效减轻气道炎症，吸入给药直接作用于气道黏膜，局部作用强，不良反应少。特布他林属于选择性2受体激动剂，具有支气管舒张作用，有效缓解支气管痉挛

9、。异丙托溴铵属于非选择性胆碱受体拮抗剂，具有舒张支气管及抑制呼吸道腺体 作用。患儿痰多，左肺可闻及较多中细 ，胸片可见炎症渗出，雾化吸入糖皮质激素可有效减轻肺部炎症，雾化吸入异丙托溴铵可有效减少痰液 。患儿无喘息，双肺未闻及喘 ，特布他林用药指征不充分，有待商榷。吸入用布 混悬液说明书儿童起始剂量：0.5-1mg，bid。2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的 共识在4h或6h重复给药，可有效缓解急性期症状。患儿给予吸入用布混悬液1mg雾化， tid，用法用量合理。硫酸特布他林雾化液说明书20kg以下的儿童：2.5mg，最多给药4次。患儿给予硫酸特布他林雾化液2.5mg雾化，tid，用法

10、用量合理。吸入用异丙托溴铵溶液说明书无12岁以下儿童用量，20版剂量手册儿童：250-500g，q6h。患儿给予吸入用异丙托溴铵溶液250g雾化，tid，用法用量合理。初始药物治疗监护计划1、 疗效监护观察患儿体温、咳嗽情况。听诊患儿肺部吸收情况。2、不良反应监护观察患儿是否有、腹泻等胃肠道不良反应及鹅口疮的发生。3、用药教育雾化需注意 ：（1）布不溶于水，为细微颗粒的混悬液，静置后有细微颗粒沉淀，用前充分振摇。（2）雾化前勿进食，避免刺激消化道引起。（3）雾化前勿涂抹油性面膏，以免增加药物经皮吸收。（4）手持喷雾器应保持与地面垂直，雾化吸入过程中防止药物进入眼睛。（5）雾化后洗脸漱口，预防口

11、腔念珠菌。4、依从性评估患儿乖巧懂事，用药依从性佳。其它主要治疗药物：药 物 治 疗 日 志2017 年 12 月 9 日（入院第 1 天）药物名称剂量用法频次起止时间吸入用布混悬液吸入用异丙托溴铵溶液1mg250g雾化bid2017.12.11-2017.12.13吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.9%氯化钠注射液0.3g1ml雾化qd2017.12.11-2017.12.13患儿因“发热、咳嗽 5 天”入院，为“社区获得性，非重症”。要点如下： 1、发热、咳嗽 5 天；2、左肺可闻及较多中细；3、胸片示：双肺野中内带可见斑片状影，左下肺明显。入院后给予抗、祛痰、平喘治疗。2017 年 12 月 1

12、0 日（入院第 2 天）主 诉：患儿晨起体温 37.6，有阵发性咳嗽，伴痰响，可自行排出白色黏痰。无气促、发绀，无呼吸 ，无 、 ，无腹痛、腹泻，胃纳尚可，大小便如常。体格检查：精神反应可，呼吸平顺，无口唇发绀，无点头样呼吸，无鼻翼 ， 气性三凹征。口腔无白色黏膜，咽充血，扁桃体肿大，未见脓性 物。双肺呼吸音粗，左肺可闻及较多中细 ，未闻及喘 。：2017.12.101、 降钙素原 0.7ng/ml；2、 咽拭子流感A 型、B 型、呼吸道合胞、肠、腺、副流感病毒、鼻、人偏肺、人博卡（-）；3、支原体抗体 IgM（+），嗜肺军团菌、次体、衣原体、腺、呼吸道合胞IgM（-）。治疗经过：继续原方案治

13、疗。分析与监护：患儿降钙素不高，结合门诊血常规，CRP 虽稍高，白细胞不高，暂不考虑细菌。患儿支原体抗体IgM 阳性，根据 2015 年版儿童支原体诊治共识单次测定支原体 IgM 阳性对支原体的近期有价值。患儿给予口服霉素治疗后热峰明显下降，临床有效，继续原方案治疗。2017 年 12 月 11 日（入院第 3 天）主诉：患儿热峰有下降，晨起体温 36.5，有阵发性咳嗽，痰多，可自行排出白色黏痰。无喘息，无、腹泻，胃纳可，小便正常。体格检查：精神反应可，口腔无白色黏膜，咽充血，扁桃体肿大，未见脓性物。双肺呼吸音粗，左肺可闻及较多中细，未闻及喘。：无治疗经过：1、吸入用布混悬液 1mg+硫酸特布

14、他林雾化液 2.5mg+吸入用异丙托溴铵溶液 250g，雾化，tid 改成吸入用布混悬液 1mg +吸入用异丙托溴铵溶液 250g，雾化，bid（与吸入用乙酰半胱氨酸交替用）；2、加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液 0.3g+0.9%氯化钠注射液 1ml，雾化，qd。分析与监护：患儿无喘息，肺部未闻及喘，特布他林用药指征，今日停用特布他林。患儿痰多，加用乙酰半胱氨酸雾化吸入。乙酰半胱氨酸具有较强的黏痰溶解作用，通过其分子中的巯基（-SH）使白色黏痰中的二硫键（-S-S）断裂，从而降低痰的黏滞性，使之液化，易于咳出。吸入用乙酰半胱氨酸溶液儿童给药剂量同成人，每次 0.3g，每天 1-2 次，患儿给予吸入

15、用乙酰半胱氨酸溶液 0.3g+0.9%氯化钠注射液 1ml，雾化，qd，用法用量合理。使用乙酰半胱氨酸应注意：1、乙酰半胱氨酸可刺激气道，引起支气管痉挛，用药期间应注意观察；2、乙酰半胱氨酸易被氧化，不宜与氧气接触，故不得使用氧驱动雾化。2017 年 12 月 12 日（入院第 4 天）主诉：患儿昨日无发热，有阵发性咳嗽，伴痰响，减前较少。无喘息，无、腹泻，胃纳可，大小便正常。体格检查：精神反应可，口腔无白色黏膜，咽充血，扁桃体肿大，未见脓性物。双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许中细，未闻及喘。：2017.12.12 痰培养。治疗经过：停用霉素干混悬剂。分析与监护：2015 年版儿童 支原体 诊治

16、共识 霉素治疗支原体感染：10mg/kg/d，qd，轻症 3d 为 1 疗程，重症可连用 5-7d。患儿口服 霉素 3天后评估，左肺仍可闻及较多中细 ，故延长疗程。今日 霉素已用足 5天，患儿肺部 较前明显吸收，予停用 霉素。2017 年 12 月 14 日（入院第 6 天,出院日）主诉：患儿无发热，间有咳嗽，伴少量痰响。无、腹泻，胃纳可，小便正常。体格检查：精神反应好，无脱水征，口唇尚红润，口腔无白色黏膜，无皮疹。咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性。治疗经过：目前患儿一般情况可，拟今日出院。出院带药：霉素干混悬剂0.15g，po，qd3d（17/12-19/12）；乙酰半胱氨酸颗粒0.

17、2g，po，bid5d。药 物 治 疗 总 结完整治疗过程的总结性分析意见患儿因“发热、咳嗽5天”于2017.12.09入院。入院 “社区获得性 ，非重症”。患儿以高热、反复阵发性咳嗽为主，门诊口服头孢 3天无效，口服 霉素1天热峰下降，血常规白细胞不高，4岁，处于支原体好发 ，考虑支原体 的可能性大，入院后给予霉素干混悬剂10mg/kg，po，qd抗支原体治疗，同时给予静滴氨溴索祛痰，布+ 特布他林+异丙托溴铵三联雾化治疗。入院第2天（10/12）学结果回报：支原体抗体IgM阳性。入院第3天（11/12）考虑患儿无喘息，肺部听诊无喘，予停用特布他林，考虑患儿痰多，肺部湿罗音明显，加用乙酰半胱

18、氨酸雾化吸入。入院第4天（12/12）患儿无发热，咳嗽减少，肺部较前明显吸收，霉素已用足5天，予停用。入院第6天（14/12）患儿一般情况好，无药物不良反应发生，予带药出院。出院带药：霉素干混悬剂、乙酰半胱氨酸颗粒。临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会此为 1 例典型的支原体的病例，通过该药历的书写，学习掌握了支原体的流行病学、临床表现、治疗等。同时学习了雾化吸入药物的用药指征及注意事项。支原体经飞沫和直接接触，容易在、学校等密集的环境中发生。患儿 4岁，念，处于高发及环境。支原体以发热和咳嗽为主要表现，中高度发热多见，也可低热或无热，病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，咳嗽会逐渐加剧。患儿临床症状高热、反复阵发性咳嗽为主，属于支原体的典型症状。支原体缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的-内酰胺类抗生素无效，治疗首选大环内脂类抗生素