江苏职业病诊断医师资格申请表_第1页
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文档简介

1、江苏省职业病诊断医师资格申请表 （新证、扩项）申请人姓名 ：执业机构（单位）名称： 填 表 时 间：年月日江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前 半部分由申请人填写， 后半部分由有关部门填写。 填写的内容应 经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别出生年月贴 昭 八、 片 处籍贯民族学历/学位身份证号码执业机构（单位）名称通讯地址（邮政编码）（ ）本人联系电话传真电子邮箱现

2、任专业技术职务及 任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资 格及取得时间、审批机关所附资料清单1.执业医师资格证书（复印件）2.执业医师执业证书（复印件）3.身份证明（复印件）4.专业技术职务任职资格批准书（复印件）5.专业技术职务聘任书（复印件）6.培训考试合格证7.其他有关资料已取得资格专业（初次申请不填）1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病2.职业性皮肤病3.职业性眼病4.职业性耳鼻喉口腔疾病5.职业性化学中毒6.物理因素所致职业病7.职业性放射性疾病8.职业性传染病9.职业性肿瘤10.其他职业病11.职业卫生现场拟申请专业1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病2.职业性皮肤病3.职业性眼病4.职业性耳鼻喉口腔疾病5.职业性化学中毒6.物理因素所致职业病7.职业性放射性疾病8.职业性传染病9.职业性肿瘤10.其他职业病11.职业卫生现场专业学习及培训简历起止 时间学校及系、专业或培训 班名称（举办单位）毕（肆、结）业学历 学位证明人从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止 时间单位技术 职务从事何专业 技术工作证明人负责人:负责人:本人专业技术工作述评（专业技术特长、成就、公开发表论文

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