胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

1、胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 一 药理作用电生理作用药代动力学临床作用电生理作用轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发 Tdp（不诱发后除极电位）。阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。非竞争性阻滞受体和受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。附表1 心律失常的分类按心率快、慢分：快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。 缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。按引起循环障碍程度分： 致命性； 潜在致命性；良性。按心律失常机制分：冲动发生异常；冲动传导异常； 。调节受体学说和离子

2、通道调节分类：对抗心律失常药物选择有重要意义。表2 抗心律失常药物的分类（一）分类 代表药物 作用机理 电生理作用 P-R QRS Q-TI 钠通道阻滞剂 IA 奎尼丁 中度阻滞钠通道 动作电位0相上升速率适度减慢 延长 增宽 延长 普鲁卡因胺 降低传导速度 振幅降低，减弱4相上升陡度， 或缩短 增宽 延长 延长复极化 降低自律性，延长钠通道失活 后恢复时间和有效不应期 IB 利多卡因 轻度阻滞钠通道 0相上升速度减慢不明显缩短 不变 不变 缩短 美西律 降低传导速度 抑制细胞4相Na+内流 。 不变 不变 缩短 苯妥英钠 缩短复极化 降低自律性，促进细胞K +外流， 不变 延长 不变 加快3

3、相复极，缩短APD。 IC 普罗帕酮 强度阻滞钠通道 0 相上升速率明显减慢，对传导 延长 延长 延长 减慢传导速度， 速度显箸抑制，抑制4相Na+内 复极不变 流 ，阈电位升高，降低自律性。抗心律失常药物的分类（二）分类 代表药物 作用机理 电生理作用 P-R QRS Q-TII 受体阻滞剂 美托洛尔 受体阻滞 减慢4相Na+内流，降低自律性， 延长 不变 不变 阿替洛尔 降低窦性节律 降低0相上升速率而减慢传导 延长 不变 不变 III 延长动作电位时程药 索他洛尔 抑制电压依赖性 选择性延长APD 延长 不变 延长 胺碘酮 钾通道，从而抑 心肌复极过程受抑，ERP延长 延长 不变 延长

4、制Ik IV 钙通道阻滞剂 维拉帕米 钙通道阻滞 阻滞Ca +内流，降低窦房结、房 延长 不变 不变 地尔硫桌 室结自律性，减慢房室结细胞传 延长 不变 不变 导速度， 延长 ERP，对快反应细 胞无明显影响。说明：APD动作电位时程 ERP有效不应期药代动力学吸收慢，半衰期长。生物利用度3050，高度脂溶性，主要由肝代谢。口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。代谢产物（去乙基胺碘酮）亦具活性。临床应用抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用（Af、Vf、AT、VT、房室（ 结）折返心动过速。 二 Af的治疗目前对Af的主要治疗措施仍是药

5、物治疗策略：（1）转复Af，维持窦律； （2）不能复律者则控制心率。胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处（1）促心律失常反应少；（2）在急性心肌缺血或AMI或EF时不增加其死亡率。胺碘酮转复Af时机：当Af导致急性心衰，BP 、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。转机：（1）短于48小时的短时程Af，自复律1/3；（2）阵发性或持续性Af界限7日。效果：12小时内复律 成功率2589. (不良反应727)2002房颤治疗指南（欧美）表1 房颤发作7天以内（包括7天）的转复药物 药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平已证实有效药 多非利特 口服 I A 氟卡尼 口服或静

6、脉 I A 依布利特 静脉 I A 普罗帕酮 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 II a A 奎尼丁 口服 II b B疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺 静脉 II b C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A2002房颤治疗指南（欧美）表2 房颤持续超过7天的转复药物 药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平已证实有效药 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 II a A 依布利特 静脉 II a A 氟卡尼 口服或静脉 II b B 普罗帕酮 口服或静脉 II b B 奎尼丁 口服 II b B 疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺 静脉 II b C

7、 索他洛尔 口服或静脉 III A 地高辛 口服或静脉 III C 说明 ：1 推荐类别I类：证据和（或）共识认为该处理对患 者有效。II类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧 IIa：证据或认识倾向于该处理有效； IIb：对该处理效益缺少证据。III类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。 证据水平A：最强，证据来源于多个随机临床研究；B：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；C：最弱，根据专家的共识推荐。维持治疗（一）复律后维持窦律 612个月5073可维持窦律 宜小剂量：200mg qod 或200mg 5日/周， 500- 1200mg/周， 如Af频发，可短

8、时加量；如偶发，维持原量。 控制Af发作或快室率AFFIRM试验：对象：65y 结果：生存率-控制Af不优于控制室率 分析：老龄病人不强求控制Af。维持治疗（二）胺碘酮控制房颤时的室率 要求：安静时心率60次/分，活动时7080次/分。 药物：首选 受体阻滞剂或钙拮抗剂 CF时为洋地黄 胺碘酮IIb长期的副作用 与Warfarine相互作用维持治疗（三）胺碘酮治疗房颤进展 与 受体阻滞剂合用：联用比单用危险 因素；已使用B阻滞剂者发生AF时可加 胺碘酮（不须停药）。 依贝沙坦（血管紧张素II受体拮抗剂ARB） 合用：维持SR明显，生存率未发Af者高于复发者。 CABG术后Af发生率2050，可

9、用胺碘酮预防（试验）。三 快速室性心律失常的治疗快速室性心律失常的急性治疗 适应性： 血流动力学稳定的单形性室速； 不伴Q-T延长的多形性VT和宽QRS波VT 作用：主要功效是预防VT复发 用法用量：负荷量300mg iv 10分钟静脉维持 VT或Vf致心搏骤停时经常规心肺复苏（用Adrenal电复律）不效时可iv胺碘酮300mg电复律； 作用：可改善电转复效果注意：心律失常复发或首剂无效可追加负荷量； 口服过程心律失常复发可静脉再负荷； 剂量较大，iv不超过34天；监测BP,HR,ECG（PR,QRS,QT,QTc） 快速室性心律失常的治疗持续快速室性心律失常的慢性治疗 恶性室性心律失常（无

10、脉搏VT,Vf）治疗： 埋藏式心脏转复除颤器（ICD） 同时口服胺碘酮（3070） 无时，胺碘酮治疗 可同用受体阻滞剂 剂量：200300mg/d（400mg/d维持量安全） 注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、x-ray） 要频（3个月） 治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT 复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！（1）治疗原发病（2）受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮（3）有血流动力学障碍之持续VT或Vf，首选ICD（4）无ICD时首选胺碘酮，可加受体阻滞剂 剂量及用法：负荷量：200mg tid 5-7日 200mg bid 5-7日 维持量：以后200 (100-300) mg qd

11、四. 在心梗中的应用急性心梗合并心律失常 (1) 并发快速室上性心律失常 并发Af(AF)： 血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿） 复律后不能稳定SR 则可iv胺碘酮 , 以后可口服维持SR，防止Af复发， AMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。 (2)并发快速室性心律失常 ACC/AHA 心梗治疗指南：血流动力学稳定时，首选iv胺碘酮 在心梗中的应用AMI后发生心律失常 AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮（用法见上） AMI后室性心律失常者，在整体治疗和受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮 复发性致命性室性心律失常者与ICD联用，可降低病死率。 心衰合并各种心律失常患者中首

12、选用胺碘酮防治治疗：综合治疗：改善心功能，ACEI类、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物联用。 六. 胺碘酮使用方法与剂量Vf或无脉性室速的抢救 连续3次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者： 胺碘酮300mg5%GS iv 10分钟再除颤 10-15min后可追加150mg iv 10分钟 Vf转复后可静脉维持： 第1个24h总量2000mg以内.第2个24h后720mg/24h 胺碘酮使用方法与剂量持续性室速 血流动力学稳定者： 胺碘酮150mg+5%GS iv 10分钟 首剂无效 10-15min可再150mg iv 10 分钟 维持量同上. 胺碘酮使用方法与剂量恶性室性的心律失常 非持续性阵发

13、VT, 口服维持： 负荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住 院！） 维持量400mg/d，（女性或低体重200-300mg/d） 置入ICD者，可200mg/d。 胺碘酮使用方法与剂量Af的治疗与预防复发 负荷量400-600mg/d 7-14日，可门诊用； 维持量 100-300mg/d 或者200mg/d， 5次/周； 室率快者可先iv控制之 。 胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮的剂量问题 影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。 偏向小剂量维持，按个体调整 胺碘酮使用方法与剂量由iv po 原则：iv时间越长，剂量越大,Po开始剂量越小。 720mg/24h

14、 2周，po 维持量 200-400mg/d， 1周，po 维持量 400mg/d，2周后改200mg/d， 1周，po 负荷量 400mg/d，2周后改200mg/d。 七 不良反应不良反应 发生率 诊断 处理 靶器官 (%) 咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔 肺 120 或弥漫性润，提示间质性肺炎； 于不良反应消失后可继续用药；在没有其他 一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖 皮质激素 胃肠 30 恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状 肝 1550 AST 和 ALT 升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，

15、 3 的2倍,肝炎,肝硬化 停药和(或)肝活检 甲状腺 122 甲状腺功能减退 甲状腺素 3 甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要时行甲状腺切除 皮肤 10 呈蓝色改变 解释，避光 2575 光敏感 避光 神经 330 共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状 炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤 眼 5 光晕，特别是晚上 不做特殊处理 1 视神经炎 停药 心脏 5 心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器 1 致心律失常 需要停药 生殖 1 附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解 八 随访时间：第一年 3个月一次；以后半年一次。项目： 病史：

16、 心律失常情况 乏力 心动过缓，A-VB 甲功？ 呼吸困难，咳嗽 肺毒性？ 心悸 甲亢？心律失常复发？ 晕厥 血压？快速心律失常？ 感觉异常 外周神经炎？ 用药情况：有否合用其他药（抗心律失常药物，-阻滞剂，华佛林，地高辛） 安置起搏器，ICD情况 体查：HR、BP、甲状腺、听诊肺, 肝脏、N.系情况、有视觉变化查眼底。 检查：ECG、X-ray、甲功、肝功、肺功。九. 小结 胺碘酮属类抗心律失常药物 急性作用（iv）：I类效应，但无I类促心 律失常作用 慢性作用（po）：III类效应，延长QT，但不诱发Tdp， L型钙流阻断和B-阻断，但不显负性肌力反应。 小结是多 通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。 可用于：各种器质性心脏病、急性心梗、慢性心衰