桥小脑角解剖

1、寸刀杪I I /口次刖、； 生仲刀小口 八力乂, K心 侧部有恒定的一个大襻曲,襻曲全体是凸向外.这 种襻曲的局部地位正在桥小脑角的规模，手术时应 留意.平日从平橄榄下端临近从椎动脉发出，经9- 11神经根丝之前，向后上方行.至绳状体临近，发 出脉络膜支后，再弯向后下达扁桃体内正面中部分 为表里两个二级分支.内侧支即下蚓动脉，在正中 线临近分为前后两支，前支渺小，后支粗大.沿蚓垂, 蚓锥的正面向后达蚓叶，蚓结节.有时达山坡下缘 与上蚓动脉形成显著粗大的动脉吻合.外侧支：较 大，在扁桃体内正面先向后，再转向前外，在扁桃体 外侧缘分为数支，斜向后外，远达程度裂，末梢至下 半月叶与小脑上动脉吻合.小

2、脑下后动脉散布于扁 桃体内正面，下外正面后部，二腹叶等的内侧部及 下半月叶，还发支从下内正面及后面穿至齿状核. 以散布至下蚓部的为小脑下后动脉，未散布至下蚓 部的为小脑下前动脉.小脑下后动脉还发支至延髓, 供给下橄榄核今后和面神经核以外的区域.迷路动脉：修长，多从下前动脉发出.伴听神经入内听道，居面，听神 经间，分蜗支与前庭支入内耳.动脉血液削减时，可以引起恶心，吐逆及眩晕 等均衡障碍,如同时伴掉听，提醒为椎基动脉体系的疾病.脑桥动脉：为基底动脉两侧及后面发出的动脉，一般阁下侧各有4-5 支,沿脑桥前面向外侧行，有些在前外正面穿入，有些在后外侧穿入.从基底 动脉后壁近脑面发出的很多渺小的小动脉

3、，从基底动脉沟缘穿入脑本质内， 上端及下端还有一引起细支，分别入脚间窝，延髓脑桥沟内，分别定名为脑桥 前内侧动脉，脑桥前外侧动脉,脑桥外侧动脉和脑桥后动脉.前内侧动脉和前 外侧动脉属于旁正中动脉，脑桥外侧动脉属于短环旋动脉，脑桥后动脉属于长环旋动脉.小脑下前动脉：从基底动脉下1/3段发出的最多.向后外斜行，横过 面听神经的前面/后面/穿过两神经根之间，达绒球外上方弯向下内，形成一 个凸向外的襻.最后分为内侧支和外侧支.散布于小脑下面的前外侧部.内侧 支行向内，至小脑下面再弯向外，散布于小脑下面的前外侧部，发育特别好时, 可绕过绒球向内达扁桃体下面，再弯向外而散布.外侧支渺小，沿脑桥臂向外 行,

4、经小脑边沿达程度裂.其肇端段还发出一些小支至脑桥，延髓，及678对 脑神经根.在小脑前外侧缘还发出小支绕过脑桥臂至齿状核.小脑上动脉：内侧支，较大，向后行家，在小脑上缘内侧部与上丘正面 之间分为2-3支，最内侧的一支叫上蚓动脉，在山顶前缘分为前后两支.前支 向前至小脑舌及中心叶，后支向后，一般再分为两个小支，一个小支至中线的 一侧沿山顶，山坡，蚓叶，与下蚓动脉之支形成显著的吻合，另一小支,沿上蚓 与半球之间向后行.内侧支的其他分支，散布于中心叶，前后方叶及上半月叶 的内侧部.外侧支：较小，行于三叉神经根的后外侧，经小脑前上缘外侧至小 脑下面的下半月叶,二腹叶的外侧.大脑后动脉：在脑桥上启事基底

5、动脉发出后伴动眼神经和小脑上动 脉的上方,绕大脑脚向后行,超出海马沟经海马裂向后，再横过海马回后端深 刻距状裂.再向后分为距状裂动脉与顶枕动脉.大脑后动脉分出后，向外行一 短距离，即与后交通动脉吻合，形成动脉环.一般以与后交通动脉的吻合点为 界,把大脑后动脉分为交通前段与交通后段.从产生进程来看，大脑后动脉是 颈内动脉发出的分支，椎基动脉发育后，血液转变成由基底动脉而来.是以大 脑后动脉交通前后段与后交通动脉的关系里为庞杂.大脑后动脉皮质支：1颞下前动脉.在海马回沟处以自力干从大脑后 动脉发出，行向前外，超出海马回前部，分为前后两支，达颞上回前部绕至背 外正面.其根部发出一些小支入海马裂.2颞

6、下中心动脉：在海马裂中部以自 力干从大脑后动脉发出，经海马回中部入侧付裂.3颞下后动脉：在海马裂后 部的以自力干从大脑后动脉发出，超出海马回及侧付裂后部，斜向后外达梭 状回后部及舌回，并绕全枕叶背外侧.4距状裂动脉：为大脑后动脉的终支. 多在海马裂后部超出海马回，深刻至距状裂底部全顶枕裂会合处，分为距状 裂动脉与顶枕动脉.距状裂动脉沿裂向后行，绕全枕极外面，达月状沟或枕外 侧沟今后部分而散布,5顶枕动脉：为大脑后动脉终支之一.沿顶枕裂底部向 上外行，分支于顶叶及楔前叶后部，并绕全背外正面.大脑后动脉的中心动脉：一般从交通前段发出，经脚间窝穿入的属于 后内侧中心动脉.从交通后段发出的属于后外侧中

7、心动脉.后内侧中心动 脉：也叫后穿动脉，一般从大脑后动脉交通前段发出3-7支小的中心动脉, 总的叫脚间窝动脉.入灰结节，乳头体,丘脑的，属后内侧中心动脉，个中1-2 支最大，叫丘脑穿动脉.另有一些小支向下全中脑，为中脑前内侧和前外侧动 脉.丘脑穿动脉：从大脑后动脉交通前段根部发出，是后内侧中心动脉中较 粗大的一支.出后穿质入脑本质后，分出一个小支，平丘脑底部行向后上方. 本干在平丘脑下部沟处向外行，经中心质块后下部转向外上方达内囊.后外 侧中心动脉：从大脑后动脉交通后段发出，也有从交通前段发出的，包含以 下几支：1丘体动脉：多从大脑后动脉交通前段发出，伴小脑上动脉绕大脑 脚向后行，散布于四叠体

8、及松果体.2脉络膜后外动脉：恒定地在大脑脚外正 面从大脑后动脉交通后段发出.向外行，在海马回钩临近进入脉络膜裂至侧 脑室下角，形成脉络膜丛.由丛发支全尾状核及丘脑.在未进入脉络膜裂前发 出膝状体丘脑动脉.大脑后动脉造影的剖解分段：P1：在前后位片是程度向外的一段.P2是环绕中脑上行的一段.侧位片这段微凸弯，并发出脉络膜后内 动脉.P3段：从P2段向外发出的颞支.P4段：为从P2段向上发出的顶枕裂动脉和距状裂动脉.1）前后位片，P2和P4接壤点是两侧大脑后动脉最接近的地方，正好是小脑 幕切迹的后缘.2）大脑后动脉：一般在侧位片C-L线（前床突到 人字缝尖的连线）之下，颅后窝肿瘤时，大脑后动脉可以

9、上移全C- L线上.大脑后动脉的运用剖解：1动眼神经在后动脉与小脑上动脉之间，任 何一支产活泼脉瘤时，可能榨取动眼神经，导致眼球活动障碍.2因为颅内压 增高产生海马疝时，大脑后动脉可以爱小脑幕游离缘的榨取，引起枕叶的梗 逝世，产生双关性偏盲.如两侧枕叶梗逝世，将导致皮质性掉明，但瞳孔对光 反射消失.3丘脑膝状体动脉壅塞，成果是丘脑分解症，即痛温感到消掉，并陪 同随特别的不高兴感到.听神经瘤手术：听神经瘤为颅内罕有的良性肿瘤，发病率约占颅内肿 瘤的8% 12%.占小脑桥脑角肿瘤总数的75 一 95%.肿瘤来源于第8颅神 经前庭支的神经踏，位于内耳孔处.按肿瘤发展偏向大小与临床表示将肿 瘤分为四期

10、.第1期：肿瘤小,仅累及听神经.消失头昏.眩晕.耳呜与听力减 退.第2期：肿瘤直径约2cm，引起面神经与三叉神经伤害症状.第3期：肿 瘤直径达3cm以上，累及9.10.11颅神经，消失吞咽艰苦，呛咳.发音嘶哑，同 时可累及小脑，引起共济掉调.第4期：肿瘤已榨取脑干，或使脑干移位，引 起脑积水.颅内高压及脑干症状.CT.MRI扫描.脑干听觉诱发电位等.可早期 确诊.手术办法的改良与显微手术技巧的运用，常能达到肿瘤全切.同时保管 面神经，并争夺保存听神经.早期手术另有可能使听力部分恢复.但是，肿瘤 伟大者有时难以达到全切.熟习小脑桥脑角的局部剖解与选择恰当的手术办 法，对进步手术成功率十分须要.小

11、脑桥脑角：前界是岩骨.岩上窦.三叉神经；外正面是岩锥不和.内耳孔 和乙状窦：内上方是小脑幕及裂孔，内面前是脑干.内后面为小脑半球的正 面.下面是舌咽.迷走.副神经，并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行.此区 内有面，听神经斜行经由过程.面神经长约2cm，听神经瘤时，将面神经向前下 挤压，可拉长达45%;前内正面为桥脑与延髓.肿瘤发展进程中，向前推压面神经与三叉神经.有时肿瘤伟大，可经由过 程裂孔向上入颅中窝.向内挤压脑干，超出中线.向下榨取舌咽.迷走神经，尚 可伸入枕骨大孔，个体者可长入颈内静脉孔.内耳孔与内听道多受损坏而扩 展.肿瘤的血供来自小脑下前/小脑下后/内听动脉/基底动脉.肿瘤的引出静

12、 脉汇入岩上窦.岩下窦.经常运用为枕下乳突（乙状窦）后入路，经迷路入路与 经小脑幕上入路.经枕下乳突后入路：于乳突后直瘦语.由项上线上5cm下至颈4平面, 切开皮肤，皮下和肌层.达枕鳞，用主动牵开器牵开瘦语（2）开颅：在上项 线下方作枕骨钻孔，视肿瘤大小扩展骨窗，一般形成4X4cm骨窗.上界达横窦 下缘,外达乳突气房（不打开气房），向下至枕骨大孔，肿瘤伟大时尚可切开寰 椎后弓，内侧达中线或超出中线.放射状切开硬膜，丝线悬吊.用脑压板将小 脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液.使颅内压 减低.沿岩骨外侧向内探查，可发明肿瘤.听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿 瘤有退变，囊性变者呈

13、黄褐色.有时肿瘤概况与蛛网膜粘连或由脑脊液蓄积 形成囊肿.先电凝肿瘤包膜，纵切，用吸引器.活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除. 如切除肿瘤时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入肿瘤下段.电凝供瘤血管 后,再持续囊内切除肿瘤.切除瘤组织愈多.肿瘤包膜塌陷愈好，有利于肿瘤 切除.将肿瘤下段自9.10.11颅神经离开.再游离肿瘤内正面与上极.游 离下极时必须先电凝供给肿瘤的动脉分支.尔后将肿瘤自三叉神经分别，如 肿瘤已向上冲入小脑幕裂孔，当心将肿瘤向下牵拉.以便分块切除.将肿瘤 包膜牵向外侧，看清位于肿瘤前下方的面神经，使面神经包膜游离至接近内 耳孔处.再将肿瘤由内耳处割断，摘除肿溜.残留于内耳孔内的肿瘤组织

14、，可 用高速微型钻磨开内耳退后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除，勿毁伤 面神经.囊内根本切除后，因为其内正面与脑干粘连慎密或嵌入脑干内 时.有时极难分别，如强行剥离，将加重脑干毁伤.手术可作到大部切除，而 采取双极电凝将肿瘤残存部分电凝，损坏瘤组织.细心止血.冲净伤口 .缝合 硬脑膜，逐层缝合肌层.皮下及皮肤层.（7）如肿瘤伟大，超出中线，作颅后窝 中线瘦语，行普遍颅后窝减压.从侧瘦语切除肿瘤，有利于肿瘤的充分显露与 切除.术后亦便于减压,使术后经由较干稳.术中留意要点：（1）探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕 断后回缩，因为手术野深，止血异常主动，且易误伤重要的组织构造.（2

15、）勿毁 伤脑干及脑干供血动脉，以免术后产生脑干梗塞.脑干水肿，造成脑干功效衰 竭等轻微效果.（3）留意呵护5. 7颅神经勿受毁伤.在瘤下极将后组路神经 用棉片笼罩呵护.（4）止血完全以免并发术后血肿.术后增强护理，有三叉神经.面神经同时毁伤时，用眼罩呵护患侧眼球，以 防产生吐露性角膜炎与角膜溃疡.舌咽.迷走神经毁伤时，防止误吸造成的肺 炎和梗塞.并发症：（1）脑膜炎术后局部榨取包扎不敷.形成假性囊肿，继发沾 染，（2）面神经毁伤.（3）脑干毁伤 毁伤其供给动脉.（4）第9.10颅神经毁 伤.（5）第5.7颅神经毁伤引起角膜溃疡.经小脑幕听神经瘤切除术：（1）听神经瘤体积伟大.经裂孔向前上发展入

16、颅中窝.（2）听神经溜经一 侧枕下乳突后入路手术，未能达到全切，靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处 尚残留底结节榨取脑干.手术步调：做颞顶枕瓣；头皮瘦语起自颈后.向上绕过顶结节，沿矢状线 转向忱部，再沿上项线达乳头上方.皮瓣向枕下翻转，靠瘦语钻56个钻孔, 形成骨辩，翻向颈侧.沿岩骨将颞叶后部与枕叶抬起，用蛇形固定牵开器牵开 脑组织，向深部沿小脑幕进入小脑幕裂孔区.小脑幕有时包含扩展的静脉引 向岩上窦.直窦.有桥静脉与枕叶通连，后者应电凝.裂扎区一般都能发明听 神经瘤的上极.肿瘤呈结节状,用丝线将小脑幕游离缘缝线作牵引，于岩骨嵴 后1cm处将小脑幕切开.封闭小脑幕裂孔，可见到听神经瘤的前极和肿瘤的

17、 主体.中脑.桥脑被肿瘤向后向内惟压.探明肿瘤与三又神经根.外展神经. 大脑后动脉与小脑上动脉的关系.打开环池蛛网膜,进入环他与桥池，分出肿 瘤前极及其供给动脉支，于进入肿瘤处将其一一屯凝割断.游离肿瘤内正面.使之与三叉神经根及晒干分别.在肿瘤的上面电凝包膜和血管.然后将肿瘤 切开，由包膜内切除大部分瘤组织.肿瘤质地较软者，易于刮除或吸除，用双 极电凝或棉片榨取止血（图3）.若肿瘤硬韧，需用尖刀分块切取.待肿瘤体积 缩小，包膜部分塌陷后持续游离肿瘤下极，当心电凝割断进入肿瘤的供血 动脉支，使肿瘤大部分游离.最后游离肿瘤到内耳孔部徽徽位.在游离进 程中.将肿瘤问后外轻轻牵引.探查位于肿瘤前哨的面

18、神经，一般该神经受 压呈弧形，当心将面神经自肿瘤前面离开.并予以呵护.将游离出的肿瘤分 块切除（图4）.内耳孔内残存的瘤组织可磨除内耳孔后壁予以切除.池内放置 引流管作闭式引流.缝合颖顶枕部硬脑膜并悬吊止血，逐层缝合瘦语.术中 注怠要点 （1）勿伤及脑干及其供血动脉. （2）留意呵护面神经与三 叉神经，勿将神经撕断. （3）周密止血.小脑桥脑角脑膜瘤切除术小脑桥脑角是颅内脑膜瘤多发部位之一，约占颅内脑膜瘤的10%左 有.肿瘤的基底附着干乙状窦.岩上窦.岩下窦或颈内静脉孔临近.其部位切 近小脑幕，位于小脑桥脑角前上或外侧.肿瘤增大常累及临近的颅神经并榨 取小脑与脑于.有的脑膜瘤向上经小脑幕裂孔向

19、颅中窝发展至鞍背之后方.此类脑膜瘤血运十分丰硕.一部分供血动脉由硬脑膜进入肿瘤基底部，一部 分直接来自椎基底动脉的分支.因为肿瘤部位很深，瘤体较大并附着干硬脑 膜窦的部位，手术切除有时相当艰苦，必须显露优越，当心操纵和止血.临床表示多有典范的小脑桥脑角分解征，相似听神经瘤，但前庭功效与听力障碍平日较听神经瘤为轻，内耳孔也不扩展.手术步调 颅后窝开颅同枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术.但肿瘤 较大者，骨窗应尽量扩展，并打开枕骨大孔及寰推后弓，以利扩展手术显露和 减压：辩形或放射状切开.按听神经瘤切除术的步调.从正面将小脑半球向 中线牵开，显露肿瘤.脑膜瘤呈结节状，瘤体大小不一.概况血管很丰硕.尽

20、可能地在切除肿瘤之前将进入瘤体的供血动脉电凝.割断.以削减出血. 肿瘤切除：肿瘤体积较小者.在肿瘤的脑膜基底部慢慢电凝与分别，使 其肿瘤由硬脑膜离开.用丝线缝吊肿瘤，向外侧轻轻牵引.看清位于肿瘤前面 与内正面的供血动脉.勿毁伤静脉窦，同时将肿瘤临近的三叉神经.面神经予以呵护.将肿瘤全部游离切除.处理较大的肿瘤在电凝割断供血动脉后， 切开肿瘤包膜.作瘤内分块切除，使肿瘤体积缩小，再游离肿瘤进行全切.如 肿瘤伟大.已经与脑干或重要颅神经慎密粘连，不克不及盲目地强求将肿瘤 全切.残留的瘤组织用电凝烧灼处理. 如脑膜瘤体积伟大，尚可采取颅后 窝双瘦语的手术办法.作颅后窝中线瘦语.行普遍的颅后窝减压，由侧瘦语 行肿瘤切除.有利于肿瘤显露.切除和术后减压. 肿瘤同时向颅中窝成长 的，采取小脑幕上.下结合入路切除肿瘤. （4）细心止血.冲净伤口，硬脑 膜不缝合.瘤床部位放置引流管行闭式引流.逐层缠合肌肉.皮下与皮肤层. 术中留意要点（1）术中掌握出血，防止产生难以掌握的深部出血，不克不及盲 目用手指创除肿瘤.以免造成深部大出血和轻微毁伤脑干 .（2）呵护5.7.8与9. 10颅神经与脑干：（3）勿毁伤领内静脉孔部位.防止静际窦大出血.重要并发证：同4,3. 5“听神经瘤手术”.小脑桥脑角胆脂疤切除术：胆脂瘤较多见于小脑桥肋角，有完全的肿瘤 包膜，内含银屑状上皮祥组织，又称上