食品经营许可申请类文书

1、食品经营许可申请类文书1.新设申请1-1食品经营许可证申请书法定代表人（负责人）情况登记表 食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表1-2食品经营许可证申请审核意见表1-3食品经营许可证发放情况登记表.变更申请2-1食品经营许可证变更申请书 法定代表人（负责人）变更情况登记表 食品安全管理人员变更情况登记表 食品安全设施设备变更情况登记表2-2食品经营许可证变更审核意见表2-3食品经营许可证发放情况登记表.延续申请3-1食品经营许可证延续申请书 法定代表人（负责人）情况登记表 食品安全管理人员情况登记表 从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表3-2食品经营许可证延续

2、审核意见表3-3食品经营许可证发放情况登记表.补证申请4-1食品经营许可证补证申请书4-2食品经营许可证补证审核意见表4-3食品经营许可证发放情况登记表.注销申请5-1食品经营许可证注销申请书5-2食品经营许可证注销审核意见表.撤回申请6-1食品经营许可业务撤回申请书6-2食品经营许可业务撤回审核意见表.撤销申请7-1食品经营许可证撤销申请书7-2食品经营许可证撤销审核意见表.换证申请8-1食品经营许可证申请书法定代表人（负责人）情况登记表 食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表8-2食品经营许可证申请审核意见表8-3食品经营许可证发放情况登记表.委托书NQ 1-1

3、 食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印, 但签字必须由本人书写，不得打印。.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制

4、填报说明1.经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、 事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团 体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上 标注的一致。2,社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登 记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代 表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企 业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户

5、业主；农民专 业合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企 业单位等单位负责人。4,住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房 间号，要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的 地址一致。.申请人自主选择主态业态和经营项目， 在口中打，。可同时申请多种 经营项目，根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一 种。.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品 质量安全负责人。附申报资料资料名称食品经营许可证申请书。营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经营场所

6、外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设 备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应 当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布局、流程图等文件。食品安全管理制度文本。省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系方 式、食品安全管理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记 录的公示方法等材料。申请销售散装熟食和

7、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生产 资质合法证明文件的复印件。在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委 托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称法定代表人 （负责人）社会信用代码 （身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所_省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码经营场所面积2 m经营场所使用方式自启口

8、租赁口其他仓库地址 （如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库间积2 m仓库使用方式口自有口租赁口其他经营方式（限食品销售经营者填写）批发口零售口批发兼零售主 体 业 态口食品销售经营者口餐饮服务经营者口单位食堂备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如开展，是否启实体门店： 口是，口否； 如开展，填写网店地址，并上传网店截图。.中央厨房：后，口无。.用餐配送单位：口是，口否。.利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。.利用自动售货设备从事饮品制售：口是，口否。.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学 校、托幼机构：口是，口

9、否。经 营 业 态食品 销售者口商场超市口便利店口食杂店食品贸易商口其他餐饮 服务者口特大型餐饮（经营面积3000而口大型餐饮（500m0经营面积 3000m） 口中型餐饮（150m0经营面积 500m）小型餐饮（经营间积 150n2）单位 食堂学校食堂口托幼机构食堂口养老机构食堂口职工食堂工地食堂口其他口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（含酒类）销售口预包装食品（不含酒类）销售散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含酒类）销售口散装食品（不含酒类）销售特殊食品销售口保健食品销售

10、口特殊医学用途配方食品销售 口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售口热食类食品制售口冷食类食品制售口生食类食品制售糕点类食品制售口糕点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售口自制饮品制售口自制饮品（含饮料现榨）制售口自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否; 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：口是，口否。有效期（年）申请副本数（份）经济性质内资企业外资企业港澳台资企业个体工商户农民专业合作社口机关企事业单位其他职工人数人应体检人数人邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真

11、实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单包）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话“注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三 五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食 ，行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此

12、承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可 管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章

13、）：年月日从业人员情况登记表序 号姓名性 别民 族户籍登记住址证件证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证 发证单位食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内谷及所附资料均真实、 合法。如有/、实之处，本人（单 位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年月日年月日1-2食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人 （负责人）社会信用代码 （身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌

14、号码仓库地址（如有）_省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否举行 听证口是口否听证举行 日期听证结论是否现场 核查口是口否现场核查 日期现场核查 负责人核查结论受理意见受理人员签字：年 月日审查意见审查人员签字：年 月日核准意见审核人员签字：年 月日审批人员签字：年月日日常监督 管理机构日常监督 管理人员备注1-3 食品经营许可证发放情况登记表经营者名称许可证编号发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注NQ 2-1食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖

15、章或签字）：申请日期：年月日敬告.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。4,提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印, 但签字必须由本人书写，不得打印。.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制填报说明1.经营者名称按照在登记管

16、理部门发放的登记证书上的名称填写。 企业、个 体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单 位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致； 社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致2,社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管 理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3,住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号, 要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食

17、品质量安全负责人。.申请变更的项目，申请人在对应口中打，再按照要求填写变更内容。.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可；经营场所地址名称发生变化，应当办理变更备案。附申报资料资料名称1,食品经营许可证变更申请书。2,食品经营许可证正本、副本。.与变更食品经营许可事项有关的其他材料。.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交 委托书以及委托代理人的身份证明。食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所项目原许口事项申请艾更为经营者名称社会信用代码 （身份证号码）经营场所面积2 m2 m住所_省（区/市）市（区/州） 县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（

18、区/外 县（市/区）乡（镇/街道 村（路/弄）门牌号码)经营场所 地址名称省（区/市）市（区/州） 县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/外 县（市/区）乡（镇/街道 村（路/弄）门牌号码)仓库地址 （如有）_省（区/市）市（区/州） 县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/外 县（市/区）乡（镇/街道 村（路/弄）门牌号码)主 体 业 态口食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如 开展，是否启实体门店：口是，口否；如开展，填写网店地址0.中央厨房：后，口无。.用餐配送单位：口是，口否。.利用自动售

19、货设备从事食品销售： 口是，口否。.利用自动售货设备从事饮品制售： 口是，口否。.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、 普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼 机构：口是，否。口食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如开 展，是否启实体门店：口是，口否；如开展，填 写网店地址，并上传网店截图。.中央厨房：后，口无。.用餐配送单位：口是，口否。.利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。.利用自动售货设备从事饮品制售： 口是，口否。.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、 普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构： 口是，口否。经 营 项 目预包装食品销

20、售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含酒类）销售口散装食品（不含酒类）销售特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售热食类食品制售口冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售口自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售糕自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口

21、是，口否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：口是，否。预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含酒类）销售口散装食品（不含酒类）销售特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售热食类食品制售口冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售口自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨

22、）制售其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销 售：口是，否。其 它 信 息有效期至年月日是否申请延续：口是，口否经济性质口内资企业口外资企业口港澳台资企业口个体工商户 口农民专业合作社口机关企事业单位口其他经营方式（限食品销 售者填写）口批发口零售口批发兼零售经营业态食品 销售者口商场超市口便利店口食杂店食品贸易商口其他餐饮 服务者口特大型餐饮（经营闻积3000n2） 口大型餐饮（500m0经营面积 3000m） 口中型餐饮（150m0经营面积 500n2） 口小型餐饮（经营间积 150m）位堂食口学校食堂口托幼机构食堂口养老

23、机构食堂口职工食堂 口工地食堂口其他邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件TL如 有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月曰年月曰法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人） 应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法

24、第一百三 十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食 品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员变更情况登记表原食品安全管理人员情况人员类型姓名性 别民 族户籍登记住址证件证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员情况人员类型姓名性 别民 族户籍登记住址证件证件号职务联系电话备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本

25、人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五 条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁 业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注2-2食品经营许可证变更审核意见表许可证编号经营场所_省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码变更项目经营者名称社会信用代码（身份证号码）口法定代表人（负责人）口住所口经营场所地址

26、名称口仓库地址口仓库地址名称主体业态口经营项目口食品安全管理人员口食品安全设施设备经营者名称法定代表人 （负责人）住所_省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码仓库地址_省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否举行听证口是口否听证举行日期听证结论是否现场核查口是口否现场核查日期现场核查 负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督 管理机构日常监督 管理人员备注2-3食品经营许可证发放情况登记表经营者名称许可证编号发证人员签字发证

27、日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。 领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注NQ 3-1食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、

28、黑色钢笔或签字笔，或者打印， 但签字必须由本人书写，不得打印。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制填报说明. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写，在对应分类勾 选相应的项目。.如实填报布局流程、设施设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情 况说明材料。.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称1,食品经营许可证延续申请书。2,食品经营许可证正本、副本。3.省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品 安全管理人员资质证明或培训合格证明。4,接触直接入口食品的从业人员健康证明。5.与延续食品经营许可事项有关的其他材

29、料。食品经营许可证延续申请表原 核 准 内 容许可证编号社会信用代码 （身份证号码）经营者名称住所省（区/市）市（区/ 村（路/弄）门牌号码州）县（市/区）乡（镇/街道）经营场所省（区/市）市（区/外 村（路/弄）门牌号码）县（市/区）乡（镇/街道）经营场所面积2 m经营场所 使用方式自启口租赁口其他仓库地址省（区/市）市（区/外 村（路/弄）门牌号码）县（市/区）乡（镇/街道）仓库间积2 m仓库 使用方式自启口租赁口其他主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如开展，是否启实体 门店：口是，口否；如开展，填写网店地址,并上传网店或网站申请截图；.

30、中央厨房：后，口无；.用餐配送单位：口是，口否；.利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。.利用自动售货设备从事饮品制售：口是，口否。.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、 小学、特殊教育学校、托幼机构：口是，口否。原 核 准 内 容经营项目口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（含酒类）销售口预包装食品（/、含酒类）销售散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含酒类）销售口散装食品（不含酒类）销售特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销

31、售口其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售口热食类食品制售口冷食类食品制售口生食类食品制售糕点类食品制售口糕点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售口自制饮品制售口自制饮品（含饮料现榨）制售口自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：口是，口否。肩效期至年月日发证机关食 品 经 营 者 基 本 信 息经济性质口内资企业口外资企业港澳台资企业口个体工商户 口农民专业合作社口机关企事业单位口其他经营方式（限食品销 售者填写）口批发口零售口批发兼零售经营业态食品 销售者口商场超市口便利店

32、口食杂店 口食品贸易商口其他餐饮 服务者口特大型餐饮（经营面积3000自） 口大型餐饮（500m&经营面积 3000而 口中型餐饮（150m&经营面积 500吊） 口小型餐饮（经营间积 150R2）位堂食口学校食堂口托幼机构食堂口养老机构食堂 口职工食堂口工地食堂口其他职工人数人应体检人数人邮政编码E-mail申请副本数份布局流程、设施设备 等内咨后无变化口无口后（另附变化情况说明材料）许可证后效期限续至年月日申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单包）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。本申请只涉及延续许可，除所附

33、变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容未 发生变化。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公 章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百 三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列 的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。

34、法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品 许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序 号姓名性 别民族户籍

35、登记住址证件 类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证 编号健康证 发证单位食品安全设施设备登记表厅P设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处， 本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年月日3-2食品经营许可证延续审核意见表经营者名称法定代表人 （负责人）社会信用代码 （身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所_省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码仓库地址_省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡

36、（镇/街道） 村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否举行 听证口是口否听证举行 日期听证结论是否现场 核查口是口否现场核查 日期现场核查 负责人核查结论受理意见受理人员签字：年 月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字:年月日日常监督 管理机构日常监督 管理人员备注3-3食品经营许可证发放情况登记表经营名称许可证编号发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。 领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证复印件粘贴处备注NQ 4-1食品经营许可证补证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月曰敬告.申请人应当了解相关的法律、法规，并

37、确知其享有的权利和应承担 的义务。.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印, 但签字必须由本人书写，不得打印。.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制附申报资料资料名称食品经营许可证补证申请书。2,食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食 品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失 公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食 品经营许可证原件。食品经营许可证补证申请表经营者名称许可证编号联系电话补证类型口正本口副本副本补证数量申请 补证 原因口食品经营许可证遗失； 口食品经营许可证损坏。如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称公告日期申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单包）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。申请人签字（盖