心力衰竭诊治-王英丽-住院医师临床专题讲座

1、 心力衰竭的诊断(zhndun)和治疗 聊城市人民(rnmn)医院心内科 王英丽共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的定义心力衰竭(简称心衰，heart failure,HF) 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。是指心肌收缩力下降时引起心输出量减少不能满足机体代谢的需要，致使组织器官血液灌注不足，同时出现(chxin)肺循环和（或）体循环淤血的临床综合征，又称充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的定义心功能不全（cardiac insufficiency

2、）或心功能障碍(zhng i)（cardiac dysfunction）： 理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。 （即心功能不全包括了心脏射血功能已经下降，而无心力衰竭临床表现的无症状性心力衰竭。）共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的定义泵衰竭： 急性心肌梗死引起(ynq)的心力衰竭称为泵衰竭。共七十页心力衰竭的流行病学(li xn bn xu)特点发病率高 在发达国家的成年人群中，约1-2%有心衰， 在70岁及以上的人中患病率升高到10%。 急性心衰每年总发病率为2.32.7；住院率高 美国(mi u)过去10年中

3、多达1000万人因急性心衰住院； 我国部分医院调查，心衰占住院心血管病患者的16.3%17.9%。 再住院率高 美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的危害致残率高 随着(su zhe)病情的加重，对活动的耐受力也越来越差； 到晚期，病人只能坐在床上。死亡率高 严重心力衰竭1年死亡率达到40%50%， 轻到中度心衰患者的死亡率是15%以上。健康服务费用昂贵和早死 随时有症状发展和恶化的可能，导致反复住院和早死。诊断、鉴别难度高 老年人HF症状不典型，变化快、变化多样影响诊治。 原因 ：多系统

4、器官老化功能减退； 神经反应迟钝； 合并症多彼此干扰。共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的基本病因原发性心肌损害心脏(xnzng)负荷过重共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的基本病因原发性心肌损害 缺血性心肌损害: 冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死心肌炎和心肌病: 以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病: 以糖尿病心肌病最为常见，另外：淀粉(dinfn)样心肌变性，共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的基本病因心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重: 见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全，血

5、液反流左、右心或动静脉分流性先天性心血管病高动力循环(xnhun)状态共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的诱因感染：以呼吸道感染最常见，另外为感染性心内膜炎。心律失常：快速性缓慢性心律失常均可诱发。肺栓塞血容量增加：输液过量过快、妊娠晚期等。劳力过度或情绪激动；妊娠和分娩治疗(zhlio)不当：不适当用药、停药原有心脏病加重或并发其他疾病水、电解质紊乱与酸碱失衡共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的类型 根据部位分：左心衰：肺循环淤血右心衰：体循环淤血全心衰 ：左心衰竭+右心衰竭根据发病(f bng)急缓：慢性心衰急性心衰 共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的类型根

6、据心功能障碍类型：收缩性心衰： HF-REF 射血分数降低的心衰 舒张(shzhng)性心衰： HF-PEF 保留射血分数的心衰 共七十页心功能分级(fn j) 美国纽约心脏病学会(NYHA)方案：I级：体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸。II级：体力活动轻度(qn d)受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气 促、疲乏或心悸。级：体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起 过度气促、疲乏或心悸。IV级：不能进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行 任何体力活动便增加不适。共七十页心功能分级(fn j) 美国心脏病学会(AHA)A级:无心血管疾病的客观依据，

7、有高危因素，但尚无心脏结构性改变。B级:客观检查显示有轻度心血管疾病，有心脏结构(jigu)改变，但无心衰症状和体征。C级:有中度心血管疾病的客观证据，过去或现在有症状 D级:有严重心血管疾病的表现，充分治疗后休息时仍有症状 。共七十页心功能分级(fn j)Killip分级： （适用(shyng)于急性心梗后）级：尚无明显心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野；级：急性肺水肿，全肺大小干湿啰音；级：心源性休克。共七十页心功能分级(fn j)6分钟步行试验： 评定(pngdng)慢性心力衰竭患者的运动耐力的方法。 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离。 重度心功能不

8、全：小于150m 中度心功能不全：150425m 轻度心功能不全：426550m共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现左心衰竭症状：肺淤血症状 1.呼吸困难(h x kn nn)（程度不同的） 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 2.咳嗽、咳痰、咯血 心输出量降低的症状： 1.乏力、疲倦、头晕、心慌 2.少尿及肾功能损害症状共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现左心衰竭的体征 ：肺部湿性啰音 心脏扩大P2亢进舒张(shzhng)期奔马律 共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的临床

9、表现右心衰竭症状：以体静脉(jngmi)淤血的表现为主 消化道症状 劳力性呼吸困难 继发于左心衰单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难 共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现右心衰竭的体征： 水肿(shuzhng)肝脏肿大颈静脉征胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见心脏体征共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的临床表现全心衰竭(shuiji)：左心衰右心衰的表现右心衰常继发于左心衰，当左心衰右心衰全心衰时，肺淤血症状有所减轻。扩张型心肌病可为左、右心室同时衰竭或以左心衰为主共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的辅助检查:

10、X线检查：胸片ECG超声心动图（UCG） 射血分数(ejection fraction,EF）利钠肽 BNP 常用的利钠肽B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP）当心脏患病(hun bn)或心室负荷增加时（即AF、肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰）其分泌的量增多。AHF最佳排除切点：NT-proBNP为300pg/mL，BNP为100pg/mL。在非急性患者，BNP和NT-proBNP诊断心衰的敏感性和特异性是低的。 共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的辅助检查:实验室检查： 血常规、肝肾功能、血糖、电解质、心肌(xnj)损伤标志物、甲状腺功能、血气射性

11、核素检查冠脉造影共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的诊断 病史(bn sh)临床表现辅助检查共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的治疗目的(md)：缓解症状，提高生活质量延缓病情进展降低病死率 共七十页心力衰竭的治疗(zhlio)方法病因的治疗一般治疗 ： 休息；驱除诱因；低盐饮食；控制高危素；氧疗。药物(yow)治疗心脏再同步化治疗（CRT）左心室辅助装置（LVAD）心脏移植 共七十页心力衰竭的治疗(zhlio)-药物治疗 主要是纠正异常的神经内分泌过度激活对症处理 水肿-利尿 交感兴奋-受体阻滞剂 RAS兴奋-ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂 收缩力减弱(jinru)-洋地

12、黄及其他正性肌力药物 负荷增加-血管扩张、利尿 共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的治疗-药物治疗利尿剂 (Diuretic)很常用最有效(yuxio)的消除水钠潴留的药物可长期维持不单一治疗噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂共七十页心力衰竭(xn l shui ji)的治疗-药物治疗袢利尿剂：托拉塞米（Torasemide）：利用度高，抗纤维化作用初始(ch sh)10-20mg, po 或IV利尿效果是速尿的2-4倍共七十页共七十页 血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotension converting enzyme inhibitor,ACEI)心衰治疗的基石！维护心肌的功能，降低

13、(jingd)远期死亡率！心力衰竭的治疗(zhlio)-药物治疗共七十页 ACEI临床试验40多个临床试验，近1万例患者慢性心衰，EF35%-45%在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛对轻、中、重度心衰都能改善临床情况，包括无症状 心衰患者死亡危险下降24% ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展奠定了ACE抑制剂作为(zuwi)心力衰竭治疗的基石共七十页常用(chn yn)ACE抑制剂的参考剂量 药 物 起 始 剂 量 目标剂量 卡托普利（开搏通） 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利 2.5mg q.d 10mg bid培哚普利 (雅施达) 2mg q.

14、d 4mg q.d雷米普利 （瑞泰） 1.25-2.5mg q.d 2.5-5mg bid苯那普利（洛汀新） 2.5mg q.d 5-10mg bid福辛普利 （蒙诺） 10mg q.d 20-40mg q.d西拉普利 0.5mg q.d 1-2.5mg q.d赖诺普利 2.5mg q.d 5-20mg q.d (参考欧洲心脏病学会(xuhu)心衰指南)共七十页血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂(ACEI)用药原则：对象：所有收缩性心衰患者方法：小量(xioling)开始，较快速加至最大耐受量疗程：长期服用共七十页ACEI的不良反应：低血压肾功能恶化( hu)高血钾咳嗽血管性水肿共七十页

15、抑制剂血管(xugun)紧张素A.C.E.ACEI的作用(zuyng)机理醛固酮血管收缩血管加压素交感神经血管紧张素原肾素血管紧张素共七十页ARB在心衰的应用(yngyng)ARB治疗(zhlio)心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEI 用于不能耐受ACE抑制剂者受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB和ACE抑制剂合用 ARB 和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能 共七十页目前(mqin)使用的ARB药物名称(mngchng) 每日剂量(mg)氯沙坦(Losartan，科素亚) 50-100缬沙坦(Valsartan，代文) 80-320坎地沙坦(Candesartan cilex

16、ilar) 4-16依贝沙坦(Irbesartan，安博维) 150-300替米沙坦(Telmisartan，美卡素) 40-80共七十页心脏血管(xugun)损害心肌(xnj)纤维化血栓钠潴留室性心律失常儿茶酚胺增多钾镁丢失内皮功能障碍血管纤维化醛固酮的不良作用醛固酮拮抗剂共七十页醛固酮拮抗剂应用(yngyng)原则严重心力衰竭（NYHA-级）, (经过ACEI和利尿剂治疗）检测血钾（5.0mmol/L）和肌酐（250mol/L）螺内酯每日20mg；依普利酮每日50mg使用(shyng)4-6天后检测血钾和肌酐血清钾在5-5.5mmol/L，剂量减半血清钾在5.5mmol/L则应停药共七十页

17、 受体阻滞剂作用(zuyng)机制 受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张(kuzhng)血管 改善心功能 延缓心衰进程共七十页1.所有慢性收缩性心衰，NYHA II、III级患者，LVEF35-40%，病情稳定者，均必需应用阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受2.阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者3.NYHA IV级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科(zhun k)医师指导应用4.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞，地高辛亦可应用阻滞剂在心衰的应用(yng

18、yng)共七十页 阻滞剂疗效(lioxio)时间曲线0临床(ln chun)获益临床恶化123456789101112月共七十页1.低血压：2.液体潴留和心衰恶化：3.心动过缓和房室阻滞(z zh)： 和阻滞剂剂量大小成正比。 如：心率55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将阻滞剂减量阻滞剂应用(yngyng)时的监测共七十页1.支气管痉挛性疾病2.心动过缓(心率70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod急性加重时可予西地兰0.2-0.4mg,IV,每日总量0.8-1.2mg共七十页非洋地黄类正性肌力(j l)药包括：-肾上腺素能激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。 磷酸二酯酶抑制

19、剂：如米力农由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性(d xn)，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天推荐剂量：多巴酚丁胺2-5ugkg-1min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ugkg-1min-1共七十页血管(xugun)扩张剂动脉(dngmi)扩张作用静脉扩张作用静脉为主硝酸酯动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂硝普钠动脉为主肼苯达嗪共七十页心脏(xnzng)再同步化治疗(Resynchronization

20、treatment,RCT)RV 起搏LV 起搏(经心脏静脉)RA 起搏共七十页 左心室辅助(fzh)装置（LVAD） 共七十页心脏(xnzng)移植 共七十页心力衰竭（HF）质量控制(kngzh)指标(单病种)1.实施(shsh)左心室功能评价。（UCG、胸片、心功能NYHA分级） （达医院24小时内、出院前有Lv功能评价。）2.到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂。 （有适应症，无禁忌症者）。(住院60分钟内）3.到达医院后即刻使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。 （有适应症，无禁忌症者）。4.到达医院后尽早使用-阻滞剂.(有适应症，无禁忌症）。5.重度心

21、衰使用醛固酮拮抗剂.（有适应症，无禁忌症者）共七十页心力衰竭(xn l shui ji)（HF）质量控制指标(单病种)6.住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARB、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。7.出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARB、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应证，若无副作用）有明示。（出院记录中有体现）。 8.非药物心脏同步化治疗（有适应证）。9.为患者提供心力衰竭健康教育。（病程记录or出院指导(zhdo)有记录）10.平均住院日/住院费用。共七十页共七十页急性(jxng)心力衰竭 (Acute heart failure AHF)共七十页急性心力衰竭(xn

22、 l shui ji)的概念急性心力衰竭： 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征急性左心衰： 临床常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，是一种威胁生命的情况，需要立即就医，往往(wngwng)导致患者紧急住院，死亡率高。急性右心衰： 即急性肺心病主要为大块肺梗死引起共七十页急性心衰的诱因(yuyn)和原因通常导致(dozh)迅速恶化的事件： 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征（ACS） ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗） 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围术期问题

23、围产期心肌病共七十页急性(jxng)左心衰临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰极重者可因脑缺氧而致神志模糊发病开始可有一过性血压(xuy)升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，可闻及奔马律共七十页急性(jxng)左心衰诊断和鉴别诊断 根据(gnj)病史、典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别。与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克鉴别。共七十页急性左心衰治疗（急救(jji)措施）1.体位：坐位，双腿下垂，以减少静脉回流2.吸氧：立即高流量给氧，病情严重者应采用机械通气。

24、3.吗啡：吗啡5-10mg(?) IV，必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。老年患者或有呼吸系统(h x x tn)疾病者慎用。4.快速利尿：呋塞米20-40mg IV共七十页急性(jxng)左心衰治疗（急救措施）5.血管扩张剂：硝酸异山梨酯（可以静脉推注）、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、 重组人脑钠肽 6. 非洋地黄类正性肌力药 （1）多巴胺（2）多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制剂7.洋地黄类药物：西地兰静脉给药，对伴有快速(kui s)房颤、心室扩大者尤其适合。0.2-0.4mg,IV,必要时4h后重复 8.机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统。共七十页二、急性左心功能衰竭临

25、床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名： 性别： 年龄(ninlng)： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判断向患者家属交待病情心内科专科医师会诊持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步抢救治疗尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱：持续心电监测无创血压监

26、测血氧饱和度监测临时医嘱：描记18导联心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖静脉应用利尿剂长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物吗啡3-5mg iv（酌情）拍床旁胸片做床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作协助患者或家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血心衰护理常规特级护理病情变异记录无 有， 原因:无 有， 原因:1. 2. 护士签名医师签名共七十页时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动上级医师查房制订下一步诊疗方案完成病历书写完成上级

27、医师查房记录进一步完善检查对各系统功能做出评价密切观察生命体征上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案复查有关检查上级医师查房完成三级医师查房记录根据病情调整诊疗方案心衰常规治疗复查电解质重点医嘱长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱：利尿剂扩血管药升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱抗心律失常（必要时）抗菌药物（必要时）复查血气、电解质长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱：复查床旁胸片(酌情)复查电解质用药同前完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱：复查床旁胸片(酌情)复查电解质用药同前，根据情况调整主要护理工作心力衰竭常规护理特级护理静脉取血心力衰竭常规护理特级护理心力衰竭常规护理特级护理病情变异记录无 有， 原因:1. 2. 无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.护士签名医师签名共七十页时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案心衰竭常规治疗病情稳定者可转普通病房上级