妊娠期高血压疾病妇产科学课件

1、妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy孕期检查- 高血压头晕、眼花、水肿- 高血压、蛋白尿抽搐- 高血压、全身多器官病理改变妊娠与血压升高并存的一组疾病，发病率为5%-12% 。严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率升高的主要原因。 多发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；严重可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。定 义定 义妊娠期特有的疾病（1）妊娠期高血压（2）子痫前期（3）子痫（4）慢性高血压并发子痫前期（5）慢性高血压合并妊娠主要讲课内容1. 高危因素、病因及发病机制2.

2、病理生理变化3. 临床分类及临床表现4. 诊断、鉴别诊断5.预防、预测6.治疗一、高危因素多胎妊娠,首次怀孕妊娠间隔时间10年孕妇年龄大于40岁孕早期收缩压130mmHg 或舒张压80mmHg子痫前期病史及家族史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史BMI35kg/m2、营养不良等高危因素抗磷脂抗体阳性 二、病因与发病机制不清(1)子宫螺旋小动脉重铸不足(2)炎症免疫过度激活(3)血管内皮细胞受损(4)遗传因素(5)营养缺乏(6)胰岛素抵抗(1)子宫螺旋小动脉重铸不足血管重铸：血管内滋养细胞进入螺旋小动脉腔后，损伤螺旋小动脉内皮细胞、平滑肌细胞，取而代之，且深达子宫壁浅肌层，从而使血管腔扩大，阻力下降

3、，血流量明显增加，形成子宫胎盘低阻力循环，此生理现象被称之为“血管重铸”。妊娠期高血压患者:滋养细胞浸润过浅,只有蜕膜层血管重塑铸,俗称”胎盘浅着床”。子宫螺旋小动脉重铸不足,胎盘血流量流少,引发子痫前期一系列表现。（2）炎症免疫过度激活 胎儿是半同种异体移植物，成功妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受母胎界面天然免疫系统 Toll样受体家族、dNK、巨噬细胞等的数量、表型和功能异常均可影响子宫螺旋小动脉重铸特异性免疫：Th1/Th2失衡 正常妊娠Th1/Th2免疫状态向Th2漂移，子痫前期向Th1漂移，是母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期子痫前期患者：免疫适应不良，母体炎症反应过度激活 Tre

4、g细胞显著减少，促进Th1占优势，使母 体对胚胎免疫耐受降低。（3）血管内皮细胞受损 胎盘缺血、缺氧释放炎症因子（TNF-、IL-6、LDL）氧化应激 扩血管物质合成减少（NO、PGI2）血管内皮细胞损伤 缩血管物质合成增加（ET、TXA2） 激活血小板及凝血因子 加重子痫前期高凝状态 妊娠高血压疾病具有家族倾向性，但是遗传方式不明多基因型基因种族特点遗传倾向和选择基因相互作用基因与环境相互作用（4）遗传因素维生素C锌镁钙白蛋白（5）营养缺乏维生素E硒（6）胰岛素抵抗高胰岛素血症NO合成下降及脂质代谢紊乱影响前列腺素E2合成增加外周血管阻力升高血压发 病 机 制两阶段学说第一阶段：子宫螺旋动脉

5、滋养细胞重铸障碍，胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子第二阶段：胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起各种床临症状三、病理生理变化全身小动脉痉挛,内皮损伤及局部缺血 全身各系统各脏器灌流减少，危害母儿，甚至死亡小 管腔狭窄 周围阻力 血压动脉 血管内皮 通透性 体液蛋白 蛋白尿痉 细胞损伤 增加 质外渗 水肿挛 血液浓缩 主要脏器的病理生理变化 脑： 脑血管痉挛，通透性增加 脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血轻度患者可出现头痛、眼花、恶心呕吐等；严重者发生视力下降、甚至视盲，感觉迟钝、混乱，个别者昏迷，甚至脑疝。子痫与脑血管自身调节功能丧失相关（1）脑肾脏 肾小

6、动脉痉挛、病理性血管病性微血栓形成肾小球内皮增生蛋白尿标志妊高征的严重程度肾血流量、肾小球滤过量下降 血浆尿酸 血浆肌酐（2）肾脏肝脏 转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏死;肝包膜下血肿形成，肝破裂。（3）肝脏心 心血管系统处于低排高阻状态 心肌缺血、间质水肿,心力衰竭 肺血管痉挛，肺水肿（4）心血管（5）血液血液（1）血液浓缩 血容量增加不足 血细胞比容上升（2）凝血 高凝状态 微血管病性溶血 HELLP综合征 妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高，出现钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。 水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度和预后关系不大。 子痫抽搐后，发生酸中毒（6）内分泌及代谢子宫螺旋小

7、动脉重铸不足 胎盘血流灌注量下降胎盘螺旋动脉急性动脉粥样硬化，血管内皮细胞损害 胎盘功能低下 胎儿窘迫、胎儿生长受限 胎盘早剥 母儿死亡（7）子宫胎盘血流灌注分类四、分类与临床表现妊娠期高血压 妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，与产后12周内恢复正常；尿蛋白（）；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 子痫前期 轻度 妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+） 子痫前期 重度 血压和蛋白尿持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升

8、高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg蛋白尿5.0g/24h，或随机尿蛋白（+）持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高肾脏功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酐106umol/L低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限或羊水过少早发型即妊娠34周以前发病子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、

9、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%子痫抽搐发展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109/L妊娠前曾有高血压（140/90mmHg）妊娠20周前发现高血压（140/90mmHg），除外滋养细胞疾病

10、妊娠20周后首次诊断产后12周高血压持续存在慢性高血压妊娠合并慢性高血压病史高血压蛋白尿辅助检查五、诊断病史 有无高危因素； 有无上述临床表现， 尤其是头痛、视力改 变、上腹部不适等。1.病史2.高血压至少出现两次以上血压升高（140/90mmHg），其间隔时间4小时才能确诊。血压较基础血压升30/15mmHg，不诊断严重高血压（160/110mmHg），密切观察。中段尿，可疑查24小时尿蛋白定量 在24h尿蛋白含量0.3g或随机尿蛋白 3.0g/L或尿蛋白 （+）注意泌尿系感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿3.蛋白尿常规检查血常规尿常规（反映本病的严重程度）凝血常规肝功、血脂肾功、

11、尿酸心电图胎心监测B超（检查胎儿、胎盘和羊水）4.辅助检查4.辅助检查病情进展需注意眼底检查（反映本病的严重程度）凝血功能系列（D-二聚体、3P实验、AT-）B超等影像学检查肝胆胰脾肾等脏器电解质、二氧化碳结合力动脉血气分析心脏彩超及心功能测定脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷慢性肾炎合并妊娠子痫前期子痫六、鉴别诊断七、预 测高危因素生化指标 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） 胎盘生长因子（PLGF） 胎盘蛋白13（PP13） 可溶性内皮因子（sEng）物理指标 子宫动脉血流波动指数（PI）联合预测八、预防适度锻

12、炼合理饮食补钙 1g/d阿司匹林抗凝九、治疗治疗目的 控制病情、延长孕周、确保母儿安全治疗原则 休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母儿情况，适时终止妊娠 妊娠期 高血压子痫前期子痫妊娠合并慢性高血压休息镇静解痉有指征降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化降压密切监护母儿状态适时终止妊娠 休息 镇静 密切监护 母儿状态 酌情降压九、治疗1.评估和监测基本检查 症状、血压、血尿常规，体重指数、尿量、胎动、胎监孕妇特殊检查 眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸、电解质胎儿特殊检查 胎儿发育情况、

13、B超、胎监、脐动脉血流适时住院休息：取左侧卧位。饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限制食盐。保证睡眠，必要时睡前口服地西泮2、一般治疗降压目的： 预防子痫、心脑血管意外及胎盘早剥等严重母胎并发症适用于： 血压160mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉压 140mmHg；原发性高血压或妊娠前高血压已用降压药者。目标血压： 无并发损伤：收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg 有并发损伤：收缩压130-139mmHg，舒张压80-89mmHg 过程平稳，不可波动过大；不得低于130/80mmHg降压药选择： 对胎儿无副作用，不影响心排出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧

14、下降或下降过低。 3、降 压拉贝洛尔（labetalol）:、能肾上腺素受体阻断剂，不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。用法：50-100mg加入5%葡萄糖静脉滴注，5日为1疗程，常用维持量为200-400mg，日2次餐后服用。总剂量不超过2400mg/d。硝苯地平（nifedipine）:钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平（nimoldipine）:钙离子通道阻滞剂，其优点可选择性扩张脑血管。用法：

15、20-60mg口服，每日2-3次；或20-40mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。尼卡地平（nicardipine）:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服20-40mg，3次/日；或静脉滴注1mg/h起，根据血压调整每10分钟调整剂量。降压酚妥拉明（phentolamine）： 肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10-20mg加入5%葡萄糖100-200ml,以10ug/min静点.甲基多巴（methyldopa）：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期适用。用法：250mg口服，每日3次。其副反应为嗜

16、睡、便秘、口干、心动过缓。硝基甘油（nitroglycerin）：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5-10ug/min静脉滴注，每5-10分钟增加滴速至维持剂量20-50ug/min。硝普钠：强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其他降压药效果不佳时可考虑使用。用法：50mg加入5%葡萄糖500ml缓慢静点，0.5-0.8ug/（kg.min）。妊娠期仅适用于其他降压药物无

17、效时。用药不超过72小时，监测血压和心率。降压4、解 痉 -硫酸镁用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐 除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用地西泮和苯妥英钠用于子痫的预防和治疗。作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的神经传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成PG，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛状态；通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢。4、解 痉 -硫酸镁用药方案 静脉给药：25%硫酸镁 10-20ml

18、 10 GS 20ml 或5GS 100ml iv drip（快） 25%硫酸镁 60ml 5GS 500ml肌内注射（根据血压决定）：25%硫酸镁20ml2利多卡因2ml臀肌深部注射，1-2次/日IV 15-20分钟Iv drip 1-2g/h总量25-30g/日检测镁离子浓度4、解 痉 -硫酸镁膝腱反射存在呼吸16次/分尿量17ml/h或 400ml/24h备钙剂（10%葡萄糖酸钙10ml）肾功能不全时减或停监测血镁浓度膝腱反射减弱或消失肌张力减退、呼吸困难、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，呼吸心跳停止正常浓度0.75-1mmol/L 治疗浓度1.8-3mmol/L中毒浓度3.5mmol/L浓

19、度毒性反应必备条件4、解 痉 -硫酸镁地西泮：镇静、抗惊厥、肌肉松弛冬眠药物：解痉、降压，控制子痫抽搐苯巴比妥钠：镇静、抗惊厥、控制子痫抽搐2.5-5mg po tid或 10mg im or iv（2分钟）1小时总量30mg, 24小时总量100mg。亚冬眠：度冷丁50mg、异丙嗪25mg肌肉注射，分娩前6小时禁用。冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注；或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟），2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。氯丙嗪仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。5、镇 静扩容 一般不主张，

20、仅用于严重低蛋白血症和贫血。血清蛋白、血浆、全血。利尿 一般不主张，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能不全等。呋塞米、甘露醇、甘油果糖。6、扩容、利尿有指征者7、促胎肺成熟孕周34周，预计1周内可能分娩糖皮质激素 地塞米松6mg，im，bid，共四次终止妊娠时机：1、妊娠高血压、轻度子痫前期的孕妇可以期待到足月2、重度子痫前期妊娠26周，经治疗病情不稳定妊娠26-28周，根据母胎情况及当地母儿诊治能力妊娠28-34周， 病情不稳定，经积极治疗24-48h仍加重，促胎肺成熟 病情稳定，期待治疗转至具备早产儿救治能力的医院妊娠34周，胎儿成熟后妊娠37周3、子痫控制2小时后8、分娩

21、时机和方式终止妊娠终止妊娠的方式 引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。 先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。 第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。 第二产程应以会阴后侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短第二产程。 第三产程应预防产后出血。 产程中应加强母儿安危状况和血压监测，一旦出现头昏、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产：适用于有产科指征者， 宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩， 引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。终止妊娠的方式早发型重度子痫前期期待治疗 34周前 孕龄32周，经治疗症状缓解，无器官功能障碍或