二级甲等“”中医医院评审细则及“应知应会”内容

1、 第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施1(1.2)、我院发挥中医药特色优势的措施有哪些？大力引进中医药人才，引进中药颗粒，开展治未病服务开展中医非药物疗法、开展中医临床路径工作，逐步将发挥中医药特色优势指标纳入综合目标考核，定期对中医药特色优势进行评价。2(1.2.2)、本年度医院发挥中医药特色优势和提高中医药疗效的具体措施？出台医疗质量管理综合考核考评细则，鼓励使用中药饮片，开展中医临床路径和推行中医优势病种诊疗方案，加大对发挥中医药特色优势提高中医疗效的考核力度；加大对能够体现和发挥中医药特色的科室设备的投入力度；(3)各科室中医综合治疗室逐步开展多病种的诊疗服务，提升中医

2、药非药物治疗人次。3(1.2.6)、医院如何对中医药特色优势指标进行考核：中药饮片处方占比，中医临床路径开展、中医优势病种诊疗方案等指标纳入医疗质量综合目标考核细则，每月评价考核。中医药科研、中医护理、辩辨证施治、非药物治疗等指标每年度考核，与科室评优评先挂钩。4(1.4.4)、我院开展的中医适宜技术推广项目有哪些？每周二下午2.30全院医护人员定期参加国家中医药适宜技术平台的听课。先后为乡村医师开展中医适宜技术培训班，为我县乡镇培养一批中医人才，加强了基层医院的中医力量。推广针灸推拿、拔罐、三伏(三九)贴、中药灌肠，中医治疗脾胃病，中药治疗痔疮等适宜技术10余项。第二章队伍建设5（2.2.2

3、）、我院加强中医药人才建设的具体措施是：（1）招聘与引进人才以中医药人才为主；（2）通过师承教育、外出进修学习、与中医药院校（福建中医药大学附属医院）建立对口帮扶等多种形式进行中医药人才培养；（3建立激励机制。6（2.2.3）、我院如何选拔学科带头人和继承人？（1）带头人由所在科室推荐，医务科审核及签署意见并上报。继承人由科室及专科带头人推荐上报；（2）医务科将组织有关专家及主管部门对申报材料进行评审，专家评议，医院最后审定、公示、正式发文。7（2.2.3）、我院对学科带头人和继承人的激励机制是：带头人及继承人优先享有外出进修、学习、深造的机会同时在职称晋升等方面享有加分政策。同时根据医院中长

4、期规划的相关规定执行。8（2.2.4）、我院开展师承教育的具体措施有：制定师承教育计划，签署师承关系合同，采取跟师学习、独立临床实践与理论学习相结合的形式，以跟指导老师临床（实践）和独立临床（实践）为主。进行考核，考核分为平时考核、阶段考核和结业考核。3年期满进行结业考核，结业考核合格后给予带教老师和继承人一定的奖励。9（2.3.2）、我院住院医师培训的方法是：（1）医务科制定住院医师培训方案；（2）住院医师进行轮转；（3）每年完成二类学分20分；（4）接受医务科组织的理论和技能培训。10（2.3.3）、我院中医药专业技术人员如何进行三基培训？（1）医务科制定中医药专业技术人员三基培训计划；（

5、2定期对人员进行中医药基本理论、基本知识、基本技能培训、考核，建立人员培训档案；（3）护理部制定每年护理人员三基培训计划；（4）护理部定期对护理人员进行中医药基本理论、基本知识、基本技能培训、考核，建立人员培训档案。11（2.3.4）、中医药专业技术人员如何进行继续医学教育并获得学分？1）医院制定了卫生技术人员继续医学教育实施方案；2）初级职称人员通过三基培训，西学中培训、参加继教班培训自学笔记等获得II类20学分/每年；（3）中级职称人员通过三基培训、西学中培训、参加继教班培训、自学笔记、发表论文、参加继教班等获得II类学分15-20分/每年,I类学分（省级）5-10分/每年；（4）高级职称

6、人员通过西学中培训、参加继教班培训、自学笔记、发表论文、参加国家级继教班等获得II类学分15-20分/每年，1类学分每年5-10分，其中（国家级）5-10分/每三年。临床科室建设12（3.1.1）、我院设置的门诊科室是：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、口腔科皮肤科、治未病科、口腔科、肝病科、肛肠科。13（3.1.1）、我院开设的病区是：急诊科、内儿科、外骨科、妇产科、肝病科、针康科、治未病科。14(3.1.1)、我院开设的医技科室是：放射科、功能科、药剂科、检验科。15(3.2.3)、各科开展的中医特色服务项目是科室分类设备名称备注妇产科针疗电针治疗低频脉冲微波治疗灸疗灸疗设备立体旋

7、转温和灸磁疗磁热疗法神灯耳疗耳穴压豆中药外治熏洗设备足浴盆刮痧刮痧板牛角刮痧板罐疗真空拔罐器具玻璃管外骨科灸疗灸疗设备温和灸针疗电针治疗中频脉冲治疗仪毫针磁疗耳疗耳穴压豆磁热疗法神灯中药外治熏洗设备足浴盆内儿科灸疗灸疗设备温和灸治疗仪艾条艾盒针疗电针电针治疗仪普通针具毫针梅花针罐疗真空拔罐器具玻璃火罐中药外治熏洗设备足浴盆磁疗磁热疗法神灯耳疗耳穴压豆刮痧刮痧板牛角刮痧板肝病科针疗电针肝病治疗仪磁疗耳疗耳穴压豆急诊科针疗普通针具毫针电针中频脉冲治疗仪电针治疗仪罐疗真空拔罐器具玻璃火罐磁疗磁热疗法神灯耳疗耳穴压豆灸疗灸疗设备温和灸艾条艾盒中药外治熏洗设备足浴盆针康科灸疗灸疗设备温和灸艾条艾盒磁疗磁

8、热疗法神灯耳疗耳穴压豆针疗普通针具毫针电针内热针小针刀刮痧刮痧板牛角刮痧板罐疗真空拔罐器具气罐中医电疗中频中频脉冲治疗仪低频前列腺治疗仪骨质疏松治疗仪骨质增生治疗仪离子导入治疗仪中药外治熏洗设备足浴盆全身熏蒸治疗仪牵引多功能牵引设备三维多功能牵引床多功能牵引床颈腰椎牵引机其他康复训练设备电脑瘫痪治疗仪16(3.4.1)、我院制定的中医优势病种诊疗方案是内儿科：胃腕痛、急性咳嗽肝病科：肝着、鼓胀病、积聚针康科：腰痛、颈椎病、膝痹外骨科：肠痈、妇产科：盆腔炎、胎动不安17(3.4.1)、我院手术科室制定的围手术期中医诊疗方案是：外骨科：肠痈妇产科：异位妊娠18(3.7.1)、我院开展临床路径试点科

9、室及病种是(1)针康科：腰痛、项弊(2)肝病科肝着、积聚(3)内儿科咳嗽、胃脘痛、中风(4)外骨科肠庸、肛裂、混合痔(5)妇产科：胎动不安、盆腔炎19(3.9.1)、我院的中医诊疗设备有哪几类，每类分别是：推拿类：推拿治疗床牵引类：颈椎牵引床(YHZ-2型)、颈腰椎治疗牵引床(DYJ-Z型)及腰椎治疗牵引床(XIANG-YU型)(3)脑卒中三维治疗仪(TREAT型)针刀类：普通针具：毫针、梅花针、三棱针芒针、火针、耳针、针刀。电针：华谊治疗仪(SD-II型)耳针治疗设备灸疗类：温和灸、直接灸罐疗类：普通火罐、真空拔罐器具。刮痧类：刮痧板中药外治类：中药熏蒸：熏蒸床HYZ/I型、其他：中药离子导

10、入设备：骨质增生治疗仪NPD-4AS型、肝病治疗仪中药雾化治疗设备木质足浴盆。(9)诊断类：四诊：中医体质辨识系统：中医舌诊图像分析、体质辨识系统经络20(3.9.1)、我院开展的中医医疗技术项目有哪些？，共多少种：我院开展的中医医疗技术项目有一、针刺疗法技术目录（22种）1.毫针技术；2.头针技术；3.耳针技术；4.腹针技术；5.眼针技术；6.手针技术；7.腕踝针技术；8.三棱针技术；9.皮内针技术；10.火针技术；11.皮肤针（梅花针）；12.芒针技术；13.鍉针技术；14.穴位注射疗法；15.埋线疗法16.平衡针技术；17.醒脑开窍技术；18.子午流注技术；19.电针技术；20.鼻针技术

11、21.口唇针技术；22.浮针技术。二、灸类疗法技术目录（5种）1.直接灸技术；2.隔物灸技术；3.悬灸技术；4.天灸技术；5.温针灸技术。三、刮痧疗法技术目录（3种）1.刮痧技术；2.撮痧技术；3.放痧技术。四、拔罐疗法技术目录（5种）1.留罐技术；2.闪罐技术；3.走罐技术；4.刺络拔罐技术；5.刮痧拔罐技术。五、中医微创类技术目录（3种）1.小针刀技术；2.内热针技术；3.埋线技术。六、推拿类疗法技术目录（7种）1.皮部经筋推拿技术；2.关节运动推拿技术；3.关节调整推拿技术；4.经穴推拿技术；5.小儿推拿技术.七、敷熨熏浴类疗法技术目录（5种）1.穴位敷贴技术；2.中药熨敷技术；3.湿敷

12、技术；4.熏蒸技术；5.足浴技术。八、其他类技术目录（4种）1.立体旋转综合温灸技术；2.三位一体脑卒中治疗技术；3.磁热疗法；4.中频脉冲电治疗技术。共53种21（3.9.3）、我院开设中医综合治疗室的科室有：急诊科、内儿科、外骨科、妇产科、肝病科、针康科。第四章重点专科建设22（412）、我院的重点专科（专病）是，床位分别有多少张：肝病科10张，针康科12张、妇产科20张。22（413）、重点专科的中医诊疗设备分别是：（1）肝病科：红外肝病治疗仪（DSG-III型）（2）针康科：颈椎牵引床（YHZ-2型）、颈腰椎治疗牵引床（DYJ-Z型）及腰椎治疗牵引床（XIANG-YU型）脑卒中三维治疗

13、仪（TREAT型）针刀类：普通针具：毫针、梅花针、三棱针芒针、火针、耳针、针刀。电针：华谊治疗仪（SD-II型）耳针治疗设备，灸疗类：温和灸、直接灸，罐疗类：普通火罐、真空拔罐器具。刮痧类：刮痧板，中药外治类：中药熏蒸：熏蒸床HYZ/1型、其他：中药离子导入设备：骨质增生治疗仪NPD-4AS型中药雾化治疗设备木质足浴盆。（3）妇产科：产后康复治疗仪（SRL800型）（4）肛肠科：肛肠电脑综合治疗仪（LC-100A）第二部分综合服务功能第一章基本要求与医院服务23（1211）、我院保护患者隐私的设施和管理措施：医院有专门的保护患者隐私维护患者合法权益的制度，规定为异性患者诊疗时必须有第三人陪伴；

14、各诊疗场所设有屏风或隔帘；在诊疗场所都张贴有保护患者隐私的警示。24（1.2.1.2）、我院支持医务人员从事晚间和节假日门诊的措施：出台专门的制度鼓励医务人员从事晚间和节假日门诊，并对节假日不休息的医务人员按国家规定给予相应的补助。25（1.2.1.2）、病人入院服务制度与标准：（1）患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续无需交费（先住院后付费）。（2）危重患者、急诊手术病人或即将分娩者由急诊科或接诊医师直接送入病房或手术室。（3）护送危重患者前，通知病房做好抢救准备。护送人员根据病情需要携带必要的抢救器材保证安全。（4）接通知后病房护士应准备床位及用物。对危重患者，须立即

15、做好抢救的准备工作。（5）患者进入病房，医护人员应做好交接工作,并主动热情接待患者，向患者介绍环境，分管医生和护士，并通知医生检查患者，及时执行医嘱。（6）护士评估病人后做好记录。26（1.2.1.2）、病人转科服务制度与标准：（1）护士根据医生开出转科医嘱通知患者及家属要转入的科室和转科理由。（2）评估病人一般情况、生命体征，完成转科护理记录。（3）协助病人整理物品。（4）通知转入科室护士做好准备（5）根据病情选用转运工具，准备好随带抢救用物。（6）危重病人由护士和（或）医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，做好床边交接班。（7）撤销病人所有标识卡，做好转科登记。（8）如有未返回的检查

16、，化验报告，及时送至转入科室。27（1.2.1.2）、病人出院服务制度与标准：（1）护理人员根据医嘱通知病人或家属病人的出院日期，以便患者出院时间做好准备。（2）医生病情需要开出出院医嘱，写好出院小结交病人或家属，做好出院前的健康教育，指导出院后的治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事宜。（3）仔细检查有无多收或漏收费用。通知患者或家属持预交款收据在一楼住院结账处办理出院手续。（4）清点医院用物，护理人员向患者交代出院带药的使用方法。（5）整理病床用物，进行病床终末消毒处理。（6）整理病历，注销病人的各项治疗和标识。28（1.2.2.1）、首诊负责制的主要内容：（1）首诊医师对病人应认真诊

17、治，不得推诿；（2）首诊医师认为不属于本科病员时，应书写病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊；（3）跨科疾病，会诊医师无特别处理时，应由首诊医师处理。29（1.2.2.2）、绿色通道执行流程：（开放人群包括：在短时间内危及生命的急危重症患者；群体性（3人以上）伤、病、中毒；“三无人员”无姓名、无家属、无经费患者。）医生对病人进行初步评估护士登记患者信息电话报告业务院长或总值班业务院长或总值班现场确认开通縁色通道检查单及处方上签字抢救结束后一站式收费。30（1.2.2.3）、急性冠脉综合征的服务流程：病人到达门诊或急诊f分诊护士将患者送入抢救室，给予吸氧、生命体征监测、建立静脉通道、

18、心电图、采取血液标本（查血常规、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白）f首诊医生询问病史、查体后，紧急评估病情，（考虑心绞痛）f给予硝酸甘油、速效救心丸含服，硝酸甘油静脉泵入（诊断急性心肌梗塞）f给予阿司匹林300mg嚼服，无低血压时予硝酸甘油泵入，疼痛剧烈予吗啡肌注。31（1.2.2.3）、多发伤的服务流程：（1）病人到达门诊或急诊f分诊护士将患者送入抢救室，给予吸氧、生命体征监测，建立静脉通道，采取血液标本（血常规，输血安检，交叉配血）。（2）首诊医生紧急评估病情，报告上级医生，对生命体征不稳定的就地复苏抗休克治疗，确诊内脏破裂的通知相关科室急诊手术，生命体征相对稳定的在医生陪同下进行相关检查。32

19、（1.2.2.3）、有机磷农药中毒的服务流程：（1）病人到达门诊或急诊后，分诊护士将患者送入抢救室，给予吸氧、生命体征监测、建立静脉通道、采取血液标本（查血常规、生化、胆碱酯酶）、留取呕吐物标本。（2）首诊医生询问病史、查体后，紧急评估病情，保持气道通畅，呼吸异常的行气管插管，心跳停止的予心肺复苏，无上述情况或经处理解除危及生命的情况后予洗胃。同时予阿托品或长托宁、解磷定等解毒药。（3）病情稳定后在医师护士的监护下转运到病房。33（1.2.2.3）、上消化大出血的服务流程：（1）病人到达急诊后，分诊护士将患者送入抢救室，给予吸氧、生规、命体征监测、建立静脉通道、采取血液标本（查血常输血前安检、

20、交叉配血）。（2）首诊医生询问病史、查体后，紧急评估病情，快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量，紧急配血备血，根据病因给予止血药物。请相关科室急会诊。（3）病情稳定后在医师护士的监护下转运到病房。34（1.2.2.3）、急性呼衰的服务流程：（1）病人到达急诊后，分诊护士将患者送入抢救室，给予吸氧、生命体征监测、建立静脉通道、抽血查血常规血气电解质。（2）首诊医师对病情评估后，立即通畅呼吸道，气管插管，气囊辅助呼吸或机械通气。应用平喘及抗感染药物。（3.）病情稳定后在医护人员的监护下转运到监护室。35（1.2.2.3）、体克的服务流程：（1）病人到达

21、门诊或急诊后，分诊护士将患者送入抢救室置病人仰卧或腿抬高仰卧位，给予吸氧、生命体征监测、建立静脉通道。（2）首诊医生询问病史、查体后，紧急评估病情。补充血容量是关键，按先晶体后胶体原则补液。休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。（3）过敏性休克紧急使用肾上腺素，继而使用激素和异丙嗪，保证气道通畅，必要时气管插管或切开。（4）病情稳定后在医护的监护下转运或留观。36（1.2.2.3）、昏迷病人的服务流程：（1）病人到达门诊或急诊后，分诊护士将患者送入抢救室，给予吸氧、生命体征监测、建立静脉通道、查快速血糖。（2）首诊医生详细询问病

22、史、查体后，根据伴随症状做出初步诊断。（3）在生命体征稳定后，在医护人员陪同下进行相关检查或住院。（7177条所列病人抢救过程中如为住院医师值班，应请上级医师会诊。）37（1.2.2.3）、我院急会诊的到达时间要求是：院内十分钟之内。38（1.2.3.2）、知情同意制度要点是：（1）病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能后果等，请病人或亲属签名表示理解并同意接受处理。在病程录中同时应做出记录。（2）一般情况下应由病人本人或直系亲属签名同意，必要时可由病人亲属或单位负责人签字。在急救抢救中无法获得本人或直系亲属签名同意的，可请

23、院长或院长授权人签字。（3）需要转科或转院治疗时经治医师应将病情告知病人或其授权人，危重病人转运需要签署危重患者转运知情同意书。（4）如需对病人施行外科手术，术前必须由病人或其直系亲属签署手术同意书，特殊情况可由病人的亲属或单位负责人代为签字，经治医师应在病程录内作出记录。（5）如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录（内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。）39（1.3.1）、专门负责传染病管理的部门是：医务科院感科40（1.3.2.2）、科室负责人在应急管理中的职责：

24、临床科室负责人应根据各自的职责制定本部门突发事件应急预案，定期开展各类预案演练，当突发事件发生时无条件服从应急领导小组调度，积极参与突发应急事件处置，充分调动科室人员参与应急救治。41（1.4.3）、保障卫技人员继续医学教育的制度要点：1）实行专业技术人员学分登记制度；（2）积极参加网络及其它继续教育的培训（3）继教合格做为评优、医师定期考核、注册、晋升的必备条件。第二章患者安全42(2.1.1)、门诊病人身份的唯一标识是：门诊号43(2.1.1)、住院病人身份的唯一标识是：住院号44(2.1.2)、在诊疗活动中门诊患者两种识别身份的方式是：姓名加性别，或姓名加就诊卡号。45(2.1.4)、在

25、诊疗活动中住院患者身份识别的方式是：姓名、床号、腕带46(2.1.3)、急诊与病房间病人交接流程：需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证患者家属办理住院手续。急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。转运患者交接记录单存在急诊室，以备核查。47(2.1.3)、急诊与手术室间病人交接流程：(1)需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士准备好手术间及器械等。(2)急诊护士为患者戴好

26、识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型、手术名称，整理好患者病历资料及药物。急诊护士或医生(病情危重者必须有医生陪同)护送患者到手术室。急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。转运患者交接记录单存放在急诊室，以备核查。48(2.1.3)、病房与病房间病人交接流程：(1)病人转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教。(2)按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。做好相关记录，整理完善病历，护士进行微机结算转病区，电话

27、通知转入科室做好准备。转出前责任护士评估患者，在病人转运交接单上记录生命体征、皮肤、管道、使用药物等信息，由医生、护士专人护送。协助转入科室安置患者，取合适卧位，与新病区护士双人核对病人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤、管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写危重患者转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签字。如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救。并将情况记录在“转科交接记录单”中，重点交接双签字。患者转科交接记录单不入病历，科室单独建册存放，备查。49(2.1.3)、手术室与病房间病人交接流程：(1)根据患者手术时间，手术室的护士持接送患

28、者核对单到病房接手术患者，提前30分钟将患者接到指定手术间。(2)认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。检查术前准备是否完善，如：禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。与病房值班护士认真交接手术所需物品，如病历、X线片、特殊用药等并在核对单上签字后带入手术室。若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后由手术室护士接入至手术室。接台手术，提前30分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。患者接入手术间后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。手术结束后，由麻醉师、手术医师共

29、同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。50（2.1.4）、腕带使用对象与方法：腕带使用的对象：所有住院的患者腕带使用的程序（1）护士在给患者佩戴或更换“腕带”标识时，必须双人核对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号、过敏史等佩戴后应同时注意观察佩戴部位有无擦伤，末稍血运情况。（2）成人患者使用蓝色“腕带”。（3）妇产科新生儿用粉红色“腕带”。（4）转

30、床、转科时，必须及时更新“腕带”信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与“腕带”信息一致。（6）“腕带”原则上佩带在病人“左手”。51（2.3.1）、手术安全核查流程：（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。清醒的患者要参与患者的身份核查。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室

31、护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。清醒的患者要参与患者的身份核查。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物,确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。（2.3.2）、手术风险评估流程（2.3.2）、手术部位标记方法手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用甲紫（龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以“

32、+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，则在手术患者左腕加一腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。（242）、检验危急值：项目名称单位低值高值备注白细胞计数10*9/L30静脉血血液病及化疗病人：30血小板计数10*9/L1000血红蛋白g/L25血清血钾mmol/L6.2血清血钠mmol/L160血清血氯mmol/L130血清血钙mmol/L3.5血清肌酐umol/L500血清尿素氮umol/L20血清谷

33、丙转氨酶U/L1000血清血淀粉酶u800血清血肌酸激酶u800血清凝血酶原时间秒30静脉血部分凝血活酶时间秒70静脉血55（2.4.2）、影像危急值：放射科危急值项目表大量胸腔积液；新发现的气胸，肺压缩大于50；脑出血性疾病；大面积脑梗塞。大量心包积液；膈下游离气体。特检科危急值项目表腹腔出血（外伤性器官破裂、宫外孕及黄体破裂等）胸腔出血；56（2.4.2）、危急值报告与处置流程：57（2.4.3）、医疗不良事件报告流程： 21、主管医生及护士每日为患者治疗时多与患者沟通，掌握的思维动态，了解患者的需要，主动发现医疗安全（不良）事件。2、当发生医疗安全（不良）事件时，应先安抚患者及家属情绪，

34、立即向科主任汇报，科主任同患者沟通，妥善处理，并向医务科汇报，避免矛盾激化。3、当科主任不在或无法联系时，当事医生或护士有责任主动向医务科报告。4、医生和护士在工作中，自行发现在诊疗行为中有违反医疗常规机医疗制度，有责任向医务科报告。5、发现医疗安全（不良）事件应填写医疗安全（不良）事件报告表，以书面形式报告医务科，如遇突发事件，可以电话形式向医务科或院办报告。58（2.4.1）、患者防跌倒措施：防跌倒提示标语牌；卫生间、楼道设有专用扶手。59（2.4.1）、患者防坠床措施：（1）、新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据住院病人意外事件危险因素评估表进行评估，并采取相应预防

35、措施。（2）、护士在护理意识不清、燥动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床栏挂标识，并做好交班。（3）、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者近期有跌倒史（一周内），、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。（4）、给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。（5）、做好入院宣教，告知病人在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，外出检查时有专人陪同，检查前更换外出鞋行动不便者准备轮椅。（6）、夜间应开启地灯，保

36、持病室、走廊和地面清洁干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行，工勤人员拖地后应放置“小心地滑”的警示牌。（7）、中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。（8）、对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。（9）、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。60（2.4.2）、压疮评估要点：活动度、意识状态或感觉功能、营养状况、皮肤潮湿度、磨差力或剪切力、药物影响、矫形器械。第三章医疗质量61（3.1.2）、我院主要的质量管理组织有哪些：医疗质量与安全管理委员会，下设医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会、病

37、案质量管理委员会、技术管理委员会、临床路径管理委员会、输血质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会62（3.1.3）、我院职能部门是如何进行质量考核与持续改进的：办公室每月定期或不定期组织各考核小组（成员是职能科室负责人）进行质量考核，并通报和提出持续改进意见，由各科室对照整改。63（3.1.4）、我院负责医疗技术管理的部门是：医务科64（3.2.2.2）、手术分级管理要点：A、手术分级：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求把手术分为：（1）四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术；。（2）三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术，微创（腔内）手术。（3）二级手术：手

38、术过程相对简单，手术技术难度不大的各种中等手术。一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。B、手术医师分级住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内。高年资主治医师：担任主治医师3年以上。副主任医师及以上医师或科主任。C、各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，开展一级手术。高年资住院医师：开展一级手术，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下开展二级手术。低年资主治医师：开展二级

39、及以下手术，在上级医师指导下开展三级手术。高年资主治医师：开展三级及以下手术，在上级医师指导下，开展四级手术。副主任医师或科主任：开展四级及以下手术，完成新开展的手术或引进的新手术，或重大科研项目手术。65(3.2.2.2)、麻醉分级管理要点：（1）、低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级I-II级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。（2）、高年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级II-III级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术

40、麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（3）、低年资主治医师可独立开展ASA分级II-III级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。（4）、高年资主治医师可独立开展ASA分级III-W级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉

41、、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。（5）、低年资副主任医师可独立开展ASA分级W-V级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。（6）、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。（7）、主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治开展新项目、极高风险

42、手术麻醉等。66（3.2.3.2）、新技术新项目管理流程：1、.临床科室申请：（1）第一类医疗技术由各科室申请医务科审核。（2）第二类医疗技术向医务科递交医疗技术临床应用可行性研究报告。2、医务科审核：申请的医疗技术是否为卫生部废除或者禁止使用的、未列入相应目录的、距上次同一医疗技术未通过审核的时间是否未满12个月，如果是，予以否决。开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、医院设备、设施、其他辅助条件是否具备；风险评估是否全面，应急预案是否切实可行。如果审核通过，医务科将此申请报医院学术委员会讨论。3、技术管理委员会：对该项医疗技术涉及的相关医疗问题进行讨论，会议纪要

43、反馈给医务科。4、医务科通知科室向相关医疗技术审核机构提请医疗技术临床应用能力技术审核。5、相关医疗技术审核机构会在做出审核结论之日起10天内，将审核结论送达我院医务科。6、医务科在收到医疗技术审核机构同意书后，向卫生管理部门申请开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术。批准后通知科室开展该临床技术。67(3.4.1.1)、手术医师资格授权程序：手术医师应依法取得执业医师资格，未取得执业医师资格或未在本院注册的医师不得独立进行手术。医师所开展手术项目应与其职称、职务相适应，并经授权。医师在作为第一助手完成5例手术，在上级医师指导下作为主刀医师完成5例手术，经考核合格后方可予以准入相应手术。考核资

44、料上报医务科存档。新进人员需按照我院医疗技术资格授权流程进行资格准入。对医师手术资格进行动态管理，每年对各级医师进行考核，对考核未通过者进行暂停其相应手术资格。对于一个年度内在同类手术中出现两次明显的差错与过失，或一次医疗事故者给予立即停止其手术资格。并按医院的相关规定根据其行为导致后果的严重程度进行处罚。经理论再培训及上级医师带教三个月，重新考核通过后方可获得手术资格。属于二、三类医疗技术的手术按照相应卫生部和省卫生厅有关制度进行管理。外院专家会诊手术者，严格按照卫生部医师外出会诊暂行规定填写外院医师会诊审批表，医务科审批同意后手术方可进行，审批表报医务科存档。急诊手术请外院专家会诊手术时授

45、权总值班同意，并在病历中写明，事后在一个工作日内补办审批手续。68(34.132)、急诊手术管理流程：69(34.14)、手术预防性使用抗菌素时限：一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48ho其中，清洁手术和介入治疗预防用药时间应W24小时，污染手术可依据患者情况酌量延长至3-7天。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。70（3.4.3.1）、我院传染病防治和医院感染管理的职能部门：医务科、感染科71（3.4.3.4）、传染病报告的方式与时限：（1）甲类传染病

46、和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染感染高致病性禽流感的病人或疑似病人，或发现不明原因疾病暴发时，2小时内通过网络报告，并以最快方式报告院感防保科。（2）对其他乙及丙类传染病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报，责任报告单位应于24小时内进行网络报告。（3）其他符合突发公共事件报告标准的传染病暴发病情，按突发公共卫生事件信息报告管理规范要求报告，2小时内报告。72（1.2.2.3）、发热门诊工作人员防护措施：医务人员、保洁人员进入发热门诊应穿隔离衣、戴手套、鞋套、帽子及外科口罩（4小时更换）。离开发热门诊应脱掉隔离衣、手套、帽子及口罩。诊治每一个病人后，处置垃圾、痰液、排泄物后，离开发热门诊之前均应用流动水洗手，时间不少于6