护士在临床护理观

1、护士(h shi)在临床护理观察中存在的问题分析 主讲人：刘玉英共三十一页 临床护理主要(zhyo)包括两个方面内容，一部分 是容易被人们所看到的如各种治疗措施、护理 操作、照料患者的生活护理等，另一部分是不 容易被人们注意到的但却最能体现临床护理工作的 科学性和重要性即临床护理观察。临床护理观察是指 护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划有目的地来考察某个患者，某种现象或事物的知觉过程，常与积极的思维相结合、并判断由于不同原因所致的变化情况和需处理的必然联系，它与理论知识为基础，通过临床实践取得经验获得的。共三十一页 护士通过望闻问切等手段，收集与病人 病情(bngqng)相关各方面的

2、资料，为临床护理决策、临床医疗决策提供重要依据。护理观察的及时性、真实性、准确性，能使病人迅速得到有效的、切合的治疗，护理观察是一个连续的过程，各种疾病的发生和发展都是有其本身的特殊性，共三十一页 由于疾病的病因、种类不同，加上抵抗强 弱、年龄大小、健康状况不同，对疾病耐受 情况亦不同，故要结合病人具体情况从体征 到症状，从躯体到心理都要进行全面地、细致地、 动态地观察病情，及早发现严重疾病的先兆，并且 做到临危机智、果断、应急处理，为抢救赢得时间。随 着医院进入大批(dp)的年轻合同制护士，这些合同护士由于 经验不足，基础知识及基本技能不够扎实等原因，共三十一页 故在临床护理观察中出现各方面

3、问题，下面针 对这些存在的问题进行如下解释和分析： 一、观察方法：有多种 1、直接和间接观察方法： 直接观察法是通过与患者接触交谈过程，观察患者意识状态、言语、思维情绪、行为举止及生活自理等方面的表现，也可启发患者叙述。间接观察法是通过患者日记(rj)、书信以及向家属了解患者病情。共三十一页 2、问诊法、查体法、借助仪器观 察法 问诊法又叫交谈法：即护士主动询问患 者及其相关人员，在实际工作易被护士所忽略。 查体法：包括视、触、扣、听4个方面，是 临床护理观察的一个重要方法，目前护士用之甚 少、手法不熟练（要求从实习阶段开始培养，我院要求大专以上(yshng)护生内外科够跟医疗两周，以提高这方

4、面的能力）。 借助仪器观察法：如利用血压计、体重计、各种监护仪等对患者进行各项生理指标进行监测。共三十一页 3、护理观察贯穿于护理工作的各 个环节、应时时留心处处观察，才 能全面收集患者的信息，又可分为： 专门定项观察法如定时监测生命体征等。 巡回观察法，在巡回病房时，应“眼观六路，耳听八方”，积极启动感觉器官，尽量多地收集护理信息，如通过视觉掌握(zhngw)病人人数，病人异常表现，各管道通畅与否，监护仪状态等；听声音了解哮鸣音、尖叫、哭闹等；闻异味如血腥味、烂苹果味、恶臭味等。 查对中观察，了解各项处置是否正确规范，同时可以了解护理对象掌握医学知识的情况及态度，以及护士健康教育的效果，如输

5、血的三查十对即可防止输错血，又可了解病人过去输血史，掌握血型等医学知识。共三十一页 生活护理中观察，是护士收集护理信息的重要途径，如为病人施行口腔护理时，即可了解口腔异味、口腔黏膜色泽、溃疡白斑、舌体运动、牙龈、扁桃体的情况(qngkung)，还可以了解病人的意识、情绪、是否愿意进食等。 处置中观察如静脉穿刺抽血时可了解护理对象意识、写作程度、情绪，对病人刺激的反应，穿刺部位血管弹性、皮肤营养、有无水肿、血液含氧量，贫血程度、凝血情况等共三十一页 4、还可以分护理查房、每周跟随科 主任查房、观察记录（特殊情况(qngkung)、统 计学记录）等方法。二、观察的对象 1、新入院病人：入院方式、营

6、养状况、精神意识、呼吸困难、诊断、病史、各种检查报告、门诊治疗情况、病情轻重等。共三十一页 2、危重病人观察： 危重病人病情变化快而复杂，且有 危险性，如不及时发现和处理，将会错过 抢救(qingji)时机造成严重后果，如昏迷、出血、休克、心力衰竭、窒息、癌症晚期病人等，对此类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，注意病情的微小变化，随时都需要观察病人的神志和生命体征、皮肤黏膜、尿量及其他排泄物的变化，各管道是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医师以便及时处理。 共三十一页 3、老年病人观察： 随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行 性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退

7、(shuitu)，使 其对机体各部的调节功能减退，内分泌功能失调，呼吸循环功能减弱，神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力和记忆力的下降，尤应注意观察。因老年病人血管硬化、骨质疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，故应注意有无脑血管意外与心血管疾病和心肌梗死等先兆症状发生，另外老年病人由于疾病症状表现不典型，更应密切观察病情变化。共三十一页 4、小儿病人的观察：因我院为肿瘤专科 医院，除急诊科很少，在此就不讲。 5、特殊(tsh)检查和使用特殊(tsh)药物治疗病 人的观察：护士不仅是诊疗、治疗操作的执行者，而是应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的观察，如胸穿病人应注意有无呼吸

8、困难，面色苍白，皮下气肿等情况；用胰岛素治疗病人，应注意观察有无出汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应；用利尿药者，注意观察尿量，用药及用药后的反应，若尿量多，应警惕病人体内水电解质紊乱。共三十一页 6、手术前后病人的观察： 其目的是避免术中发生的意外，预防术后并 发症发生，保证手术治疗成功(chnggng)的关键。 7、夜间护理观察： a、夜间进入安睡状态，交感神经活动被抑制，迷走神经活动占优势，此时心跳和血液缓慢心肌收缩力降低，心肌供应相对减少，对于一个心脏已严重衰竭的患者在夜间易导致心博抑制，甚至停博，这是不少心脏病患者易在夜间死亡要原因之一，冠心病易在夜间引起心绞痛或心肌梗死等。

9、 共三十一页 b、从午夜到凌晨是一天中气温最低易受寒 冷刺激影响，尤其是呼吸道疾病的患者，可 使原来的病情加重，如胸腹大手术患者，术 前合并肺部疾患，术后麻醉的应用及伤口(shngku)疼痛等可 抑制呼吸，影响肺功能，使肺扩张不充分，若遇寒 冷空气刺激，可使支气管痉挛，引起通气障碍及肺 缺氧，严重引起呼衰、肺水肿等。 共三十一页 c、夜间患者大脑皮层一般处于抑制状态， 中枢神经敏感性降低，有此体征和症状不 能察觉，如意识障碍患者与正常睡眠要加以鉴别，注意(zh y)生命体征的变化、颅内压增高等表现，如及时发现 为抢救赢得时间；共三十一页 d、激素水平方面，肾上腺皮质激素分泌(fnm)有昼 夜节

10、律性，凌晨血中浓度缓慢下降至黄昏时 间和入睡后的最初阶段至最低水平，午夜浓度最低， 因此对此重患者特别警惕夜间发生各种危象和功能衰 竭，对糖皮质激素功能低下的病人用药要特别注意。共三十一页三、存在问题1、观察患者局限：护士(h shi)的关注对象一般只限于危重或有明确观察医嘱的患者，对于二级护理以下患者的很少去主动观察，只有当患者不适或其家属发现异常时，护士(h shi)才进行必要的检查和观察。共三十一页 2、观察项目、收集资料内容和记 录不真实: 护士观察的项目和内容多局限于医生所下达的 医嘱，如对食管癌患者术后观察护士只记录医生所需求的生命体征及引流(ynli)管、液，其它观察记录很少，对

11、患者主述伤口疼痛性质、吸痰情况以及心电监护波形和脉搏波动缺乏描述。共三十一页 再如体温单涵盖了多方面的信息，如诊断、 体温、脉搏、血压、出入水量(shu lin)、尿量、大致情况等，护 士收集这些资料时往往出现体温、脉搏的描述与原始记录不符，出入量记录依靠家属提供数据等现象造成了资料失真，以至影响医生的治疗决策，又降低了护理工作的信任度。共三十一页 3、观察重点不突出： 观察内容千篇一律，不能体现疾病(jbng)、手术特 点及术前、术中特殊情况和个体的特殊性、 以及需要夜间观察的重点病人等。 4、重数据轻症状： 护士对生命体征测量及时认真，监护数据记录按时，但运用自己感观与手触的观察很少，观察

12、记录单只是一个数字罗列表。共三十一页四、原因分析1、缺乏观察及判断能力： 容易延误病情，尤其是重病人疾病复杂多变，年轻护士在病情观察时往往不能及时发现一些细微的变化，或理论知识不全面，来掌握患者诊断(zhndun)、治疗原则、护理要点，既使发现异常也未能引起重视、易延误诊治。 共三十一页 2、缺乏应急能力： 护士在临床护理观察中，对突发事件的应急 处理(chl)能力不强，都表现技术方面和沟通方 面，如呼吸机和微量泵使用不熟练，遇抢救时程 序混乱导致延误抢救时机，易引起护理纠纷，还有如遇患者对治疗或护理提出质疑时，表现态度不以为然或不知所措，与患者和家属之间缺乏有效的交流，使患者不理解或不满，成

13、为引发护理纠纷的隐患。共三十一页 3、对护理观察的重要性认识不足： 有些护士认为护理观察可有可无，没有把护 理观察当作自己必须完成的工作，有时间就认真 做，没时间就走马观花的去做，至于观察是否准 确、全面(qunmin)及时就更不重视，还有些护士缺乏责任心，对发现病情变化不愿动脑筋分析，而是得过且过应付了事。共三十一页 4、缺乏护理观察的相关知识： 年轻护士对观察方法、途径、规律等掌握不 多，临床护理经验不足，专科护理技能(jnng)不实，业务能力有限等，观察准确性、敏锐性难以保证。 5、对观察结果缺乏分析：不少护士机械地照抄仪器显示的数据，对观察结果不能结合患者实际进行辨别分析，造成错抄或误

14、抄，另外观察记录不规范， 共三十一页 主要表现为病情观察记录不及时、不全面。 只记录医嘱要求的观察内容或简单的生命体 征数据，其它观察项目及内容记录都很 少，如心电监护、心电图及脉博波形是否有异 常，记录 几乎缺失。 6、检查监督不够：由于临床护理观察的质量尚无客观的标准和统一的模式，加上护理观察记录重格式(g shi)、重数据，而缺乏对护士观察能力的评估与培养。共三十一页五、对策1、针对护理观察中存在的隐患对年轻护士进行教育，强化提高风险意识，使他们认识(rn shi)到护理观察的重要性，加强责任心，培养严谨的工作作风，主动规范自己的护理行为， 共三十一页 认真收集各项护理资料，保证各项护理

15、记录(jl) 的及时性、准确性和完整性，使护理资料真 正成为治疗和护理决策的可靠依据。 2、加强基本训练和三基理论学习、提高基本操作技能训练，在应对突发事件中能够沉着冷静、有条不紊，使各项护理技术得心应手。共三十一页 3、加强专科理论学习，尽快掌握专科疾病 的病因、病理、临床表现、治疗原则(yunz)、护理 措施、健康宣教知识，定期组织临床护理观察相 关问题的专题讲座及讨论；进行有效护理观察的经 验介绍；组织学习相关护理新知识、新经验，使护士掌握护患沟通技巧，不断提高观察力和判断力，学会发现问题，有效处理问题，杜绝护理隐患。共三十一页 4、合理(hl)搭配人力以老带新配对排班，统筹 安排工作，如值夜班遇多个患者同时呼唤 时，能够对患者的情况做到心中有数，按轻重缓急 做好处理解释，如遇到不会处理的问题，应及时安慰患者及家属，积极寻求护士长或上级护士的帮助，切忌坐视不管、置之不理，以免矛盾激化升级。共三十一页谢谢(xi xie)聆听！共三十一页内容摘要护士在临床护理观察中存在的问题分析。3、护理观察贯穿于护理工作的各。生活护理中观察，是护