口腔颌面外科学颞下颌关节疾病

1、颞下颌关节疾病第一节 颞下颌关节疾病的分类第二节 颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）好发于青、中年，20-30 岁患病率、就诊率最高TMD 并非指单一疾病，是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称，一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能以及关节弹响、破碎音及杂音等三类症状，可单独或同时累及颞下颌关节或咀嚼肌群，多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，不般都有自限性，属肌骨骼类紊乱疾病。【病因】多1.心理社会相互作用2.：干扰、牙尖早接触、严重的锁 、深覆 、多数后牙缺失及 面过度磨耗致

2、垂直距离降低免疫关节负荷过重关节解剖6.其他：寒冷刺激、不良【临床表现】功能紊乱（dysfunction）阶段：早期，临床前状态，自限和自愈；治愈；发展至后期结构紊乱（structural disorder）阶段：中期，经治疗可恢复至早期关节器质性破坏（anic destroy）阶段：后期病程长，反复发作，有自限性，一般不发生关节强直，预后良好三大主要症状：1.下颌运动异常：开口度异常（过大或过小）；开口型异常（偏斜或歪曲）；开闭运动出现关节绞锁两侧翼外肌功能开口度过大；慢性滑膜炎开口度过小；一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位开口型偏向患侧；关节盘脱出、破裂已成为运动中的物，在开口运动时，髁

3、突作一个特殊动作，绕过关节盘的后才能完成大开口运动箭关节绞锁疼痛：开口和咀嚼过程时关节区或关节周围肌群的疼痛，无自发痛。关节有器质性破坏或肌痉挛关节区和肌组织压痛；疼痛扳机点远处牵涉区疼痛；弹响和杂音：弹响音：开口运动，“咔、咔”，单音，可复性关节盘前移位破碎音：开口运动，“咔吧、咔吧”，双声或多声，关节盘穿孔、破裂或移位摩擦音：开口运动，连续的似揉玻璃纸样，骨关节病、软骨面粗糙【】1.X 线平片关节间隙改变和骨质破坏，硬化、骨破坏和增生、囊样变关节造影（上腔）和 MRI关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变内镜【鉴别】可引起开口受限的疾病1.关节内疾病及全身性疾病累及关节（1）颞下颌关节化脓性

4、关节炎：发病急，关节区痛并伴有肿胀，压痛明显，后牙合关系改变，多伴有发热及全身症状；因关节开放性伤口、邻近部位或败血症的血源性；许勒位闭口位片上显示关节间隙明显增宽，关节腔内穿刺可抽吸处脓性积液（2）类风湿关节炎累及颞下颌关节：深部钝痛，明确的类风湿病史；生化检查（3）性关节炎：急性关节区肿胀、疼痛及张口受限；慢性咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及患侧面部痛2.关节外疾病肌病、颌面部、颌面骨骨折、颌面部瘢痕、破伤风致咀嚼肌痉挛、癔症性牙关紧闭、冠突过长及关节外肿瘤开口受限，同时伴有脑神经症状或其他相关症状，应考虑：颞下窝肿瘤、翼腭窝肿瘤、上颌壁癌、腮腺【防治原则】、鼻咽癌1.以保守治疗

5、为主，采用对症治疗和消除或减弱致病相结合的综合治疗，包括减少和消除各种可能造成关节内微小的、减弱和消除自身免疫反应改进全身状况和患者的精神状态对患者进行医疗知识教育遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序治疗程序先用可逆性保守治疗，然后用不可逆性保守治疗，最后选用关节镜外科和各种手术治疗【临床分类、分型和治疗要点】1.咀嚼肌紊乱疾病类关节外疾患，以开口度异常、开口型异常、受累肌疼痛为主要临床表现；关节运动时，无破碎音和摩擦音，但可有弹响，多发生于开口末或闭口初翼外肌功能临床特征：弹响（开口末期，但侧方和前伸运动时无）及开口过大呈半脱位（5-6cm），弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；两侧均有

6、弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧；关节区无疼痛，无压痛治疗要点：调整翼外肌功能（利多卡因封闭治疗），配合肌训练翼外肌痉挛临床特征：疼痛（开口与咀嚼时发生，位于关节区深部，钝痛，无自发痛；翼外肌相应面部有压痛，无红肿，关节本身无压痛）和张口受限（中度受限，无弹响，开口时下颌偏向患侧）治疗要点：解除肌痉挛，同时消除或减弱引起肌痉挛的开口度可大于自然开口度，理疗、封闭疗法、中咀嚼肌群痉挛临床特征：闭口肌群痉挛，可见不期长，反复发作治疗要点：理疗、稳定 板、服用休息肌筋膜痛部热敷肌肉、肌痛和严重的开口受限，少数伴头痛，病、肌松弛剂，局部注射类肉瘤毒素，注意精神放松、局限性持久性钝痛，有

7、明确部位，并有压痛点（敏感时称为扳机点，可引起远处部位的牵涉痛和不适感），开口轻度受限，用力开口可开口到正常范围，但可引起疼痛治疗要点：服用非甾体类抗炎镇痛药物、理疗、2%利多卡因封闭治疗2.关节结构紊乱疾病类伴有关节半脱位，以在开口运动中各种不同时期的弹响和破碎音为主要特征，可伴有不同程度的疼痛及开口度、开口型异常，继发于咀嚼肌紊乱；X 线检查有关节间隙异常，无骨质改变；关节造影或 MRI 可见关节盘移位，关节盘各附着松弛或撕脱（1）可复性盘前移位（anterior disc displacement with reduction）临床特征：开闭口弹响（开口初期开口中期开口末期），有的可为开

8、闭口往返弹响；开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线；关节区有压痛；X 线片可见关节后间隙变窄，前间隙变宽；造影或 MRI 可证实关节盘前移位；伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎治疗要点：对于无功能治疗者，可嘱以关节保护措施、定位咬合板，无需进行任何外科手术（2）不可复性盘前移位（anterior disc diaplacement without reduction）临床特征：关节弹响病史间断性关节绞锁史弹响、开口受限、开口时下颌偏向患侧、关节区疼痛，测量开口度时，开口度不能增大；慢性患者开口受限症状可逐渐好转，乃片可见关节前间隙增宽；造影片或 MRI 可证实为不可复性关节盘前移

9、位至；治疗要点：开口受限时间较短者，2%利多卡因关节腔内注射后，采用简单法复位即可使开口度恢复正常，而转为可复性；同时可采用 1%透明质酸钠作关节腔内注射开口受限时间较长者，症状严重者，可予以关节镜外科治疗进行关节内粘连松解；开放外科手术治疗（3）关节囊扩张伴关节盘附着松弛（capsule enlargement and disc attaent laxity）临床特征：与外肌功能相似，但因关节结构松弛，开口度过大，均有半脱位；有的甚至为复发性关节脱位；常伴有慢性关节滑膜炎；造影可见关节囊扩张和关节盘附着松脱治疗要点：硬化剂 5%鱼肝油酸钠作关节腔内注射（先行 2%利多卡因关节囊内注射）；配合

10、肌训练炎性疾病类临床特征：滑膜炎：关节运动后发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负重压力加大而加重；关节腔内液可致关节区轻度肿胀，局部有明显的触压痛，且可伴有同侧后牙不能紧密咬合；关节囊炎：压痛点主要在关节外侧治疗要点：首先采用口服非甾体类抗炎镇痛药物，同时辅以理疗；关节封闭治疗（混悬液+2%利多卡因）骨关节病（骨关节炎）（osteoarthrosis/osteoarthritis）关节盘穿孔临床特征：由关节盘移位发展而成，最常见的关节盘穿孔、破裂部位为关节盘双板区，主要症状是开闭口、前伸、侧方运动的任何阶段有多声破裂音；开口型歪曲；关节区疼痛；常伴有关节滑膜炎治疗要点：以保守治疗为主的

11、综合治疗；手术治疗（位于双板区，不宜摘除，行关节盘修复术；位于关节盘本体部位，不能修复，可摘除）关节骨质退行性变临床特点：开闭口运动中有连续的摩擦音，有时似捻发音，有的似揉玻璃纸音，部分患者症状长期稳定，关节功能代偿良好，部分伴滑膜炎，有开口受限，开口痛、咀嚼痛等症状反复发作；X 线片可见关节骨硬化、破坏、囊样变及骨赘形成等治疗要点：以保守的综合治疗为主；髁突修整术或髁突（3）关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变切除术第三节 颞下颌关节脱位（dislocation of condyle）定义：髁突脱出关节窝以外，了关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者。单侧/双侧、急性/复发性/陈旧性、前方

12、/后方/上方/侧方常见：急性和复发性前脱位，常伴有下颌骨骨折和颅脑损伤症状一、急性前脱位最常见【病因】咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱，翼外肌过度收缩，同时闭口肌生反射性挛缩；关节结节过高或关节结节前斜面过陡；关节部或下颌骨部，尤其在开口状态下，颏部受到外力【临床表现】双侧：下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽均有；检查时可见前牙呈开合、反合，仅在磨牙区有部分牙接触；下颌前伸，两颊变平，脸型相应变长；耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突X 线：髁突脱位于关节结节前上方。单侧：上述症状显示在患侧，患者开闭口牙呈反合，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后【鉴别】下

13、颌骨髁颈骨折：中线偏向患侧（单侧骨折）或前牙呈开合状态（双侧骨折），髁突颈部有明显压痛，皮下血肿，X 线片检查可证实【治疗】1.复位：（1）口内法：术者立于患者前方，两拇指缠以纱布患者口内，放在下颌磨牙合面，并尽可能向后，其余手指握住下颌体部下缘，复位时拇指压下颌骨向下，力量逐渐增大，其余手指将颏部缓慢上推，当髁突移到关节结节水平以下时，再轻轻将下颌向后推动，此时髁突即可滑入关节窝而得复位。（2）口外法脱位时间较长时，可先行局部热敷或行关节周围和咀嚼肌神经封闭，再行复位；复位无效，可使用全身麻醉，配合肌松弛剂进行复位2.限制下颌运动：固定 2-3 周，限制开颌运动，开口不宜超过 1cm；采用颅

14、颌绷带二、复发性脱位【病因】发生在急性前脱位后未予以适当治疗；长期翼外肌功能耗性疾病；老年人、慢性长期消【临床表现】临床表现与急性前脱位相同；关节造影见关节囊扩大，关节盘诸附着松脱【治疗】注射硬化剂（5%鱼肝油酸钠/硫酸镁）；手术治疗（关节镜外科手术、关节结节增高术、关节囊紧缩及关节结节凿平术）三、陈旧性脱位定义：无论急性关节前脱位或复发性脱位，如数周尚未复位者【病因】关节脱位长期未复位，关节周围有不同程度结缔组织增生，尤以关节后部更甚，相应咀嚼肌群由不同程度痉挛【临床表现】与前脱位相同，唯下颌可作一定程度的开闭口运动【治疗】手术复位；术后配合颌间牵引；脱位时间过长，发生粘连，确实不能撬动移位

15、的髁突，则可切除粘连的髁突；复位后下颌应制动 20 天左右第四节 颞下颌关节强直（ylosis of temporomandibular jo）关节强直：指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定，运动丧失【分类】关节内强直/真性关节强直：由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的性或骨性粘连关节外强直/假性关节强直/颌间挛缩：病变发生在关节外上下颌间皮肤、粘膜或混合性强直：两者同时存在【病因】组织关节内强直：15 岁儿童；（以前）炎症扩散，化脓性中耳炎、下颌骨髓炎、由于下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤造成；类风湿关节炎关节外强直：（以前）坏疽性口炎（走马疳）；损伤遗留的瘢痕挛缩；放射治

16、疗导致颌面部软；关节损伤，组织广泛【病理】性变关节内强直：性强直和骨性强直关节外强直：大量结缔组织增生，瘢痕挛缩【临床表现】1.关节内强直：（1）开口：进行性开口或完全不能开口，病史较长；性强直可有一定的开口度，骨性强直则完全不能开口；进食苦难（2）面下部发育畸形：多发生在儿童，面容两侧不对称，颏部偏向患侧，患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满；健侧相应面部反而扁平、狭长；双侧强直则下颌内缩、后退，而正常上颌显前突，形成特殊的小颌畸形面容；发病越小，畸形越严重，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出（3）合关系错乱：面下部垂直距离变短，牙弓变小而狭窄，

17、下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触；下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离；发生于青春发育期以后，则面部和合关系无明显畸形，仅有开口受限（4）髁突活动减小（5）X 线检查：性强直）或（骨性强直）性强直：关节间隙模糊且密度增高，关节窝及髁突密质骨有不规则破坏；骨性强直：关节间隙2.关节外强直，髁突和关节窝融很大的致密团块，呈骨球状（1）开口（面下部发育畸形及合关系错乱较轻）口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形髁突活动减小或：患侧髁突尚可有轻微动度，尤其在侧方运动时，活动更为明显；颌间瘢痕骨化则活动（4）X 线检查：片上，髁突、关节窝和关节间隙清楚可见；下颌骨或颧骨后前位上，有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高3.混合性强直4.真、假性强直的鉴别【治疗】全麻下外科手术治疗1.关节内强直：髁突切除术（适用于性强直）及颞下颌关节成形术（骨性强直病例）关节外强直：切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度颌间瘢痕区较局限：口腔内切开和切除瘢痕；颌间瘢痕波及上颌结节和喙突区或整个上下颌之间，行口内外贯通手术，切开和切除深部瘢痕