颈动脉严重狭窄或闭塞的临床表现和影像学改变

1、第三节 颈动脉严重狭窄或闭塞的临床表现和影像学改变划时代的缺血性脑血管病研究始于1951年。Miller Fisher提出要注意与颈内动脉闭塞有关的临床表现，此后，人们开始注意颈动脉病变患者在出现卒中前的警告症状，并称其为短 暂性脑缺血发作（TIA）。颈动脉闭塞性疾病主要由动脉粥样硬化导致管径狭窄。病变常最先累及颈总动脉（ CCA） 末端，扩展至颈内动脉（ICA）近端和颈外动脉（ECA）近端几厘米，而且几乎总是 ICA受累最 严重。白人比非洲人或亚洲人多，男多于女。常合并冠状动脉、潞动脉、股动脉粥样硬化性闭 塞。心绞痛、心梗和下肢间隙性跛行常见。导致 ICA动脉粥样硬化的危险因素：高血压、吸

2、烟、糖尿病、高血脂等。动脉粥样硬化斑块逐渐缩窄管腔，当狭窄严重时容易出现表面溃疡， 血小板聚集物的粘附和斑块内出血等。斑块由脂肪核心和纤维帽组成，当纤维帽破裂时，脂肪 核心与血管内激活物接触可起动凝血过程，促进白色和红色血栓在斑块表面形成和堆积。血小 板聚集物和血栓可以从血管壁脱离进入到血液导致远端血管栓塞，造成短暂或永久神经功能缺 失，血流的降低也能导致远端灌注不足，上述原因可使患者在出现大梗塞之前有TIA发作。脑血循环是一个压力平衡的开放系统，与两侧大脑前动脉相连的前交通动脉使两侧颈内动脉系统 沟通，而与颈内动脉末端和大脑后动脉相连的后交通动脉则沟通前后循环，在颈外动脉的分支（面动脉和颌内

3、动脉）与眼动脉分支（滑车上动脉）之间存在吻合血管。当一侧颈内动脉严重 狭窄或闭塞时，压力平衡被打破，潜在的交通动脉或吻合支可能开放，代偿供血。因此，狭窄 后是否出现临床症状不仅与狭窄严重程度、斑块的稳定性有关也与侧支循环建立的好坏有关。一、颈动脉严重狭窄或闭塞的临床表现1、颈内动脉狭窄或闭塞的体征：出现以下体征的患者提示或支持颈内动脉狭窄：颈部听到血管杂音；下颌角处面动脉和/或颗浅动脉搏动增强； 视网膜动脉梗塞或静脉染色视网膜病。颈内动脉搏动减弱对颈内 动脉狭窄或闭塞没有帮助 ,除非CCA闭塞（闭塞侧颈部搏动消失 ）,即使ICA闭塞，颈总动脉的搏 动也可以传播到颈部ICA o典型的杂音（如最大

4、声音出现在颈动脉分叉处的高调局灶声音）是局灶性ICA病变的重要体征，但在某些ICA严重狭窄患者,血流下降非常明显,以至于听不到杂 音。如果位于分叉处的杂音一直延续到同侧眼睛都能听到,可以确信杂音是从ICA起始部发出并且动脉还保留着。ECA起始部杂音也可以向上传 ,压颈外动脉分叉处后杂音减弱。当 ICA严重狭窄或闭塞时，ECA侧支反向供应眼动脉，可以在耳前触摸到搏动增强的ECA分支。同侧视网膜缺血改变是颈内动脉闭塞性病变的另一重要线索，狭窄侧眼底动脉管腔变细。2、无症状177颈内动脉狭窄程度不到 50%、斑块稳定、以及严重狭窄或闭塞后侧支循环建立良好者，可以完全无临床缺血症状，或仅表现为头痛、一

5、过性头发空等较轻的非特异性症状。因此，在门诊常常可以检测到无症状颈动脉狭窄。3、短暂性脑缺血发作（TIA）三种临床类型：同侧单眼黑朦、对侧肢体麻木无力和椎基底动脉供血不足症状。单眼黑朦 因视网膜短暂缺血而出现一过性单眼黑朦症状短暂而不连贯，每次持续数秒至数分钟，病人主诉眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊，偶尔主诉似有帘遮挡单侧视野 部分。发生缺血的原因主要与同侧颈动脉粥样硬化斑块处脱落的微栓子顺血流至视网膜小动脉 有关，如图6-3-品禽行图6-3-1 ,右颈内动脉粥样硬化性狭窄，表面血栓形成或 斑块碎裂，小血栓或斑块碎片沿血流向上移动至眼动脉分 支，弁进入视网膜小动脉，引起一过性单眼黑朦。如

6、果栓子 小很快被血流冲走或很快碎裂成更小的碎片，则造成一过性 单眼黑朦；如果栓子较大永久性堵塞视网膜小动脉，则造成 眼底视网膜缺血改变，有时视力可永久性损害。一侧肢体麻木、无力或发沉（常仅单独累及手、手和臂同时受累、或手和脸同时受累，也可以影响一侧半身）、失语等。常突然发作弁快速和完全恢复（如果逐渐发生，症状渐好或渐坏，或症状持续存在都不是TIA）;至少持续2 20分钟（仅仅数秒钟的神经功能缺失往往不是 TIA,而超过1小时的TIA往往是小卒中）；所有受累部位的症状常在同一时间出现（如果症状从身体的一部分发展到另一部分常不是TIA）;症状应局限在某一局灶神经功能的丧失如大脑半球、脑干或小脑（不

7、自主运动、痉挛或眼前闪光等不是TIA;意识丧失、眼花、发呆、混乱等全脑症状也不是TIA）;伴头痛症状的可能是TIA,有研究发现近20-25%的TIA患者伴头痛；头颅 CT无梗塞灶形成。产生机制与颈内动脉狭窄栓子脱落以及狭窄动脉，造成TIA发后低灌注有关。图6-3-2所示为颈内动脉狭窄后微栓子脱落至大脑中图6-3-2,右颈内动脉狭窄，狭窄后微栓子脱落顺血流向远端头部流动，进入大脑中动脉分支。进入小动脉的小栓子很快被血流冲走或栓子继续碎裂成更小的碎片而被冲走，造成短暂性脑缺血发作。小栓子进入脑动脉时可能引发的动脉痉挛，也是TIA的可能机制之一。1784、脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞、狭窄后低灌注及共

8、同作用）椎基底动脉系统一过性缺血症状有双眼视物模糊；复视；呕吐；一侧或双侧无力、麻木或沉重（交叉性感觉或 /和运动障碍）；共济失调；构音障碍；吞咽困难；听力丧失；猝到等。颈内动脉严重狭窄或闭塞远端血管内压力降低，导致后交通动脉开放，椎基底动脉血流被盗到前循环，是造成后循环缺血症状的可能发病机制，如图6-3-斫示。尤其在双侧颈动脉病图6-3-3右颈内动脉严重狭窄，左颈 内动脉闭塞，椎基底动脉血流经后交通动脉 供应至颈内动脉系统，造成椎基底动脉系统 自身供血不足。脑血栓形成 颅外颈内动脉粥样硬化斑块上形成的新鲜血栓，可以一直延伸到颅内颈动脉6-3-新示。造成大面积梗塞，通常为完全前循环梗图6-3-

9、4右颈内动脉狭窄，狭窄的粥样硬化表面新鲜血栓形成，弁一直向颅内延伸至大脑中动脉和大脑前动脉开口处，造成颈内动脉末端、大脑中动脉和大脑前动脉血流完全中断。塞，如图6-3-斯示。发病快，脑栓塞 的发生是由于颈内动脉粥样斑块碎裂或其表面的新鲜血栓脱落到血流中，随血流移动到大脑中动脉或大脑前动脉，主要为大脑中动脉，造成该区域脑梗塞，即动脉到动脉栓床可轻可重，与脱落栓子大小及侧支循环建立好坏有关o图6-3-5右颈内动脉严重狭窄，狭窄 表面新鲜血栓或粥样斑块碎片脱落顺血流向 颅内血管流动，当堵塞大脑中动脉主干（位 置1）时，造成大脑中动脉分布区大面积脑179梗塞，临床病情重；如果堵塞大脑中动脉分区域脑梗塞

10、，临床病情相对较轻。支（如位置2）时，则造成大脑中动脉某一如果大脑后动脉由狭窄侧颈内动脉供血，还可以造成枕叶梗塞，如图6-3-断示o图6-3-6右侧大脑后动脉由颈内动脉 供血。右侧颈内动脉起始部狭窄，狭窄部位 脱落的栓子可通过血流至同侧大脑后动脉， 导致大脑后动脉供血区梗塞。说明大脑后动 脉脑梗塞，在血管发育异常情况下，也有可 能是颈内动脉起始部病变所致。低灌注分水岭梗塞 颈内动脉严重狭窄后的动脉内压力降低，造成脑灌注降低，导致分水岭或称交界区梗塞，尤其在血压降低时易发生。因此，当发现分水岭或交界区梗塞时，应高度怀疑有颅内或颅外大动脉严重狭窄。二、颈内动脉严重闭塞性病变的头颅C彼 MR脑梗塞类

11、型由于脑梗塞的发病机制与头 MR的影像学所见虽然有很大的相关性但弁不完全是一对一的关系，因此，将脑梗塞类型与发病机制分开描述1、无梗塞灶头颅C用口/或建立好，如图 6-3-7图6-3-7 MR鹿口 MR轴位片MR源口 MR轴位片及颈内动脉横断面均显示RIC刷塞，RMCA流信号良好，主要从对侧IC标统经Aco缺血，但头 MR床见到梗塞病灶。2、交界区梗塞是颈内动脉严重狭窄或闭塞后常见的脑梗塞类型，交界区梗塞可以有以下几种类型：前交 界区（大脑前与大脑中动脉交界区）、后交界区（大脑中动脉与大脑后动脉交界区）和内交界 区（大脑中动脉浅穿支与深穿支之间）。图 6-3-和图6-3-飒个不同患者 MRAf

12、l MR叶。180图 6-3-8 头 MR府口 MRI颈内动脉横断面显示 RIC席度狭窄或闭塞后改变。头MRI-T2示右侧前交界区（白色实线箭头）、右侧内交界区（白色虚线箭头）和右侧后交界区（黑色箭头）脑梗塞。多发的交 界区脑梗塞通常与狭窄或闭塞后的低灌注及微栓子脱落有关。图6-3-9头 MR闻 MR片MR麻RIC颜内段信号消失，符合 RIC舞重狭窄或闭塞改变，RAC和RMC显影，主要由LICA!过AcoAft血；LICAtt吸段血流信号不均匀，不排除有狭窄的可能。MRK见右侧内交界区多发梗塞灶（黑色箭头），以及左侧内交界区长T2信号（白色箭头），提示为内交界区梗塞。 印皮层梗塞皮层梗塞指仅有

13、皮层损害的脑梗塞以及包括皮层和皮层下结构在内的脑梗塞。仅有皮层损 害的小梗塞（由斑块表面脱落的微栓子所致）在头颅CTF口常规MR常不能发现，而在 DWIt能发现。包括皮层和皮层下结构在内的脑梗塞多为大脑中动脉皮层某一分支区域梗塞（由斑块 表面脱落的较大栓子所致），也可以是包括整个大脑中动脉和/或大脑前动脉供血区在内的大面积脑梗塞（颈内动脉狭窄处大栓子脱落造成急性大脑中动脉闭塞或颈内动脉狭窄处血栓形成 一直延伸到颅内，堵塞大脑中动脉或大脑前动脉）。图6-3-1花一颈内动脉病变导致大面积皮层梗塞例子。181图6-3-10 MR师右侧颈内动脉虹吸段血流信号减弱，提示颈内动脉颅外段可能存在严重 狭窄，

14、右侧大脑中动脉中干血流变细，说明供血减少，大脑中动脉远端分支减少，说明皮层支 有闭塞。该 MR的上有一先天变异，即左侧大脑后动脉由左颈内动脉和基底动脉共同供应，从 颈内动脉发出的大脑后动脉为主要供血动脉。这种情况下，如果左侧颈内动脉有粥样硬化斑 块，则可能同时出现颈内动脉和大脑后动脉供血区梗塞。MR颈内动脉横断面显示右侧颈内动脉虹吸段血管流空消失，血管内的信号长T2不明显，不除外可能为新鲜血栓形成。MR的右侧大脑中动脉分布区的颗叶皮层梗塞，而基底节保留，符合大脑中动脉下干闭塞改变。发病机 制可能为颈内动脉狭窄处栓子脱落造成大脑中动脉皮层支堵塞。4、深穿支梗塞虽然不多见，在颈动脉狭窄患者也可见到

15、腔梗或腔梗样脑梗塞，病理曾有报道颈内动脉狭 窄的栓子可以脱落到基底节，造成基底节梗塞。图6-3-1所示为一颈内动脉狭窄栓塞。182图6-3-11 DW显示右侧前脉络膜分布区多发缺血灶，不除外栓子脱落。三、目前常用的颈动脉狭窄检查方法依据不同的目的，对颈动脉严重狭窄或闭塞,患者可采取以下检查：颈动脉彩超、TCDCTA MRAG DS嶂。1、颈动脉彩超和 TCD无创价廉的超声可作为一线检查方法，表中列出该两种检查方法在本疾病中的优缺点:颈动脉彩超 TCD 优点 狭窄部位 颅内侧支循环狭窄程度定位闭塞在起始或末端斑块性质 微栓子监测（包括术中）无创无创缺点不能检查侧支循环 50cM窄不能判断不能判断

16、闭塞位置只能判断起始或虹吸段狭窄 只能检查起始部病变 不能判断斑块性质 依赖操作者技术依赖操作者技术常规检查中，颈动脉彩超结合 TC能查，已经可以完整地展示颈内动脉狭窄部位本身和颅内侧支循环情况。如果不考虑对病人采取干预治疗如颈内动脉内膜剥脱术或血管内成型术，则通常无需再行血管造影检查。如果仅以诊断为目的，颈动脉血管造影和核磁血管成像都不是必 须的。但上述两项检查的共同缺点是依赖操作者技术，因此，对诊断不够明确或拟行进一步干 预治疗的患者，需选择性进行以下检查。2、CTA MR保口 DS能查=该三项检查均可以提供血管影像，表中列出该三项检查在本疾病应用中的优缺点： CTAMRA）Sa优点窄程度

17、 无自窄程度 K狭窄范围r一狭窄或闭塞狭窄范围钙化斑.金指标& 颈部和颅.一次完成以f时彖得的，缺点需注射对比剂程度判断欠准确有创183图6-3-1亚常颈总动脉造影片显示颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉和颈外动脉分支支血管。脑动脉造影是观察颈内动脉、颈外血管。颈内动脉和颈外动脉在颈部最大的区动脉和颈总动脉狭窄的金指标。别是颈内动脉没有分支而颈外动脉有很多分无创的颈部 MRA片也能观察到明显的狭窄或闭塞病变，图4-3-1所示为一无任何缺血症状高血压患者颈部 MR府口 MRL图4-3-1妁一右侧内交界区脑梗塞患者的MR府口 MRI。图4-3-13颈部 MR胸颈动脉横断面 MRIMR却可看到双侧颈外动脉

18、和椎动脉，唯独缺了双侧颈内动脉血流信号，MR颈内动脉横断面证实双侧颈内动脉虹吸段疝图4-3-14颈部 MR源口颈动脉横断面 MRIMR船可见双侧椎动脉，左侧粗右侧细；左侧颈总动脉血流信号有丢失，颈内动脉起始处血流信号有丢失但远端血流信号尚可，提示左侧颈总动脉和颈内动脉起始段可能有狭窄。MRA右侧未见到颈内动脉血流信号，提示右侧颈内动脉闭塞。椎动脉外侧为颈静脉信号。MR顾内动脉横断面证实右侧颈内动脉黑色的血流流空信号消失代之以提示血流缓慢或无血流的白色信号。CTAF仅能够观察到颈动脉狭窄程度，而且可以判断狭窄斑块的性质。在获得颅内和颅外动脉形态学改变的同时，还获得 CT瞿注图。CT灌注主要有以下四项参数：达峰时间（TTP、MTT（平均通过时间）、脑血流量（CVF和脑血流容积（CBV。上述四项参数在颈TT丽MT嘟延长，CBV曾