医院基本医疗保险住院费用控制方式研究课件

1、 健康保健制度 主要内容健康保健制度概述医疗保障制度的基本模式我国和西方国家的医疗保障制度健康保障制度的相关研究概述（1）几个相关的概念卫生保健制度（health care system）是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服务提供途径的总称。概述（2）医疗保障制度（medical security system）, 是指国家或社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。医疗保障制度实施的方式包括： 医疗救助、医疗保险及免费医疗等概述（3）健康保

2、障（health security）是在医疗保障的基础上发展而来的概念。在WHO重新定义“健康”的概念后，一些国家为了适应健康标准的变化和医疗保障水平提高的要求，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容，形成健康保障制度。概述（4）医疗保障制度的分类按照不同的分类标准以国家的经济水平为分类标准：发达国家、发展中国家、不发达国家以kleczkowski氏分类法，根据卫生服务的组织程度及经济水平分为九类；经典分类法：自费医疗、集资医疗、免费医疗当前的分类法：按筹资方式自费医疗模式、强制公共保险模式、商业医疗模式按补偿方式国家税收模式、社会保险模式概述（5）我国的医疗保

3、障制度类型基本医疗保险（medical insurance ）：具有社会保险性质，也称社会医疗保险个人账户与社会统筹相结合的筹资方式补充医疗保健制度广义在基本医疗保险之外的，对某一部分社会成员起补充作用的医疗保障形式的综合狭义用人单位福利概述（6）我国的医疗保障制度类型商业性医疗保险以追逐利润为目的，对投保人进行风险 选择医疗救助针对低收入贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵医疗费用的居民农村医疗保障概述（7）医疗保障制度的发展趋势费用控制机制偿付机制的发展趋势支付方式：从后付制预付制支付标准：自由定价政府控制价格或统一价格支付模式：全部支付部分自付制概述（8）医疗保险管理体制的改革趋势医疗保险

4、从社会保险中独立通过卫生部主管的国家医疗保险制度已在多个国家中运用健康保障制度的基本模式（1）国家卫生保健制度模式 即国家（全民或政府）医疗保险模式（national health service），又称国家卫生服务制度、英国模式或费里奇模式。保险基金由国家财政提供，有政府进行计划性配置医疗服务具有国家垄断性、高度计划性的特点，体现了重视国家责任、普遍覆盖、全面受益的特性。实施的代表国家包括：英国、瑞典、丹麦、芬兰、爱尔兰等北欧国家和加拿大等英联邦国家、前苏联和东欧国家存在的问题：国家财政负担大，医疗服务效率低，卫生服务过度利用。健康保障制度的基本模式（2）社会医疗保险模式（social he

5、alth insurance）由国家通过立法形式强制实施的一种健康保障制度保险基金由国家、雇主和劳动者共同负担，强调个人责任；健康保险一般由中介组织实施，实行“现收现付”，政府进行宏观监督和管理；注重政府作用，强调全面覆盖和平等享有；筹资渠道法制化、多元化，基金有稳定来源实施的代表性国家：德国、日本、法国、意大利、西班牙、澳地利、韩国及我国的台湾等存在的问题：实行第三方付费，难以控制医疗费用健康保障制度的基本模式（3）商业保险模式商业（市场）医疗保险模式（private health insurance），也称自愿医疗保险完全市场化；保险人与被保险人之间是契约关系；公民自愿投保，共同负担疾病的

6、经济损失，政府负担轻存在的主要问题：卫生服务的不公平现象突出实施的代表性国家：美国、瑞士健康保障制度的基本模式（4）储蓄医疗保险模式储蓄型医疗保险（medisave），是在法律规定下，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，将个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。具有强制性；个人通过纵向积累解决患病时的医疗费用；个人账户资金不足时自费补差或以未来储蓄偿还；政府负担轻。存在问题：公平程度差；社会分担风险的实现程度低。实施的代表性国家：新加坡（每人工资的68纳入医疗储蓄账户，雇员雇主各付一半）健康保障制度的基本模式（5）其他的保险模式社会医疗救助政府主导、群众参与、针对贫困人口“新农合”

7、个人缴费集体扶持财政资助中国的医疗保障制度（1）我国医疗保障制度的现状 我国对医疗卫生的投入在非典以前是逐年下降的。非典以后的2003年（被称为“大幅度提高”的医疗卫生事业投入），医疗卫生事业投入占财政支出的8.4%。2004年，我国医疗卫生总费用占国内生产总值的5.5%， 但其中政府支出的比例为16%，自费占到了55%。 中国的医疗保障制度（2） 我国医疗保障制度的主要形式自费医疗公费医疗劳保医疗集资医疗中国的医疗保障制度（3）现存的主要问题资金的筹集资金的使用卫生服务的公平性保健制度的管理英国的卫生保健制度（1）英国卫生保健体系基本情况英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家卫生服务( Na

8、tional Health Services , NHS) 制度（国家卫生服务制度自1948 年正式实施），其宗旨是基于健康需要, 而非支付能力, 为全体居民提供免费的医疗卫生服务。卫生设施主要为国家所有。近年来出现了私人医院、私人诊所, 国家卫生机构仍占绝对主导地位。大型专科医院、综合医院均为国立机构, 全科医生诊所、健康中心、社区医院等社区卫生服务机构亦由国家投资兴建、维护和添置设备。卫生人员分为两大类别, 一类是受聘于NHS 医疗机构的专科医生、护士, 以及社区卫生机构的社区护士等, 此类人员属国家职工; 另一类为合同制雇员, 主要是全科医生。英国的卫生保健制度（2）英国卫生保健制度的运

9、作卫生服务的提供主要分为两级：初级医疗是病人接触的第一站, 主要由全科医生负责。初级医疗人员包括全科医生、护士、健康访视者、牙科医生、眼科医生和药剂师。初级医疗委托公司( PCTs)负责为当地居民计划和代理委托卫生服务。居民患病时必须先找自己的家庭医生或全科医生(GP) , 全科医生不能处理则将病人转诊给医院。二级医疗通常指由医院提供的专科和急诊服务。国家医疗委托公司提供范围较广的服务以满足病人的需求。工作人员包括卫生专业人员(如医生、护士和治疗师) 及辅助人员(如接待员、门卫、搬运工和清洁人员等) 。英国的卫生保健制度（3）初级医疗委托公司是初级保健集团发展或转化而成的社区卫生服务经营机构,

10、 主要负责全科医疗、社区医院、社区卫生服务机构等的资源经营管理工作。到目前为止,NHS 共有303 个初级医疗委托公司, 它们占NHS 总预算中的80 %。初级医疗委托公司是独立的NHS 机构, 有自己的董事会、员工和预算。地方卫生局对初级医疗委托公司进行监管。英国初级医疗服务的核心是社区卫生服务。 社区卫生服务机构形式多样, 包括健康中心、社区医院、日间医院、日间中心、社区之家等。英国的卫生保健制度（4）NHS 医院提供急诊和专科服务, 主要治疗初级医疗医生不能处理的疑难病例或者紧急入院的病人。二级医疗由NHS 委托公司(NHSTs) , 基金委托公司, 急救、儿童和精神卫生委托公司组成。N

11、HSTs 实际上是卫生部及卫生局与卫生服务机构之间的中介机构, 是一种非常重要的经营管理组织。NHSTs 根据NHS 的法令和政策框架独立工作, 受NHS执行委员会监督。主要职责是与卫生保健的供方签订服务合同, 使卫生资源在国家预算范围内合理用于卫生服务, 确保预算内收支平衡; 根据国家卫生工作框架, 监督卫生服务的质量。社会照顾服务提供：照顾对象主要包括老年人、精神疾病病人、身体残疾和学习障碍者、药物滥用者、酒精成瘾者、出狱后需要重新安置者、有特殊需求(如残疾)孩子的家庭、处于危险状况的儿童、通过儿童之家领养的儿童、年轻的罪犯等。日本的卫生保健制度（1）日本卫生保健体系基本情况政府对卫生保健

12、实行较为间接的管理和控制；政府的主要作用是对体系进行规范，而不是经营日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。 300张病床以上的大中型医院基本都是以公立为主，中等以下规模的医院和诊所以民营为主。实施地方自主、住民参与型的卫生保健计划运行模式日本的卫生保健制度（2）日本卫生保健制度的运作 自1961年实施国家健康保险计划（目前参保人数占99.5）日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理：一是企业在职职工医疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必须加入国民健康保险。健康保险对所有的人员均按70%的比例报销医药费用。看病时，个人负担30%的医疗费，直接付给医院。其余的70%

13、由保险组织与医院结算。企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是8.5%。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算 。职工医疗保险由企业（株式会社）运营，国民健康保险由市町村运营 。补偿制度：当病人每月的医疗费用超过60，000日元（580美元）时，给与格外补偿；低收入病人每月医疗费超过33，600日元（325美元）也可得到补偿；年龄超过70岁的老人医疗费用全部由国家健康保险支付；日本的卫生保健制度（3）全国1/3的医生是私人开业医生，其余为医院聘用的全日制医生，非医院聘用的医生不得治疗住院病人；政府收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制。收费标准由政府规定，私人开业医生

14、的收费按照政府统一的价目表；收费标准的修订由专门的委员会决定，有8位卫生服务供方代表（医生、牙医和药剂师）、8位买方代表（4位保险公司代表、2位政府代表、2位管理与劳工代表）和4位公益代表（3位经济学家和律师）政府的收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制政府鼓励私人组织建立自己的福利计划美国的卫生保健制度（1）美国卫生保健提供体系基本情况美国主要的卫生保健组织包括：官方机构自愿机构健康维持组织（HMOs）优先提供者组织（PPOs）联合卫生企业不断上涨人均卫生费用国家人均卫生费用支出（美元，1990）婴儿死亡率（每千活产婴儿死亡率,1996）平均期望寿命（1996）日本15384.479.6澳大

15、利亚13315.579.4加拿大19456.179.1法国18696.278.4瑞典23434.578.1意大利14266.978.1荷兰15004.977.7英国10396.476.4德国15116.076.0美国27636.776.0表：某些发达国家的平均期望寿命与婴儿死亡率 资料来源世界银行报告美国的卫生保健制度（2）为解决卫生保健服务的公平性，控制卫生保健费用，美国进行了卫生保健制度改革。改革的主要方式就是推行管理保健计划 （managed care ）“管理保健计划”是一种健康组织，通过监管医院和医生的工作，限制患者在一个特定的管理保健网络内专科就诊的次数，和到该网络以外的其他医生处

16、就诊的次数，患者住院需要提前得到批准等措施来管理或者控制卫生保健费用。美国的卫生保健制度（3）按人头费筹资，患者只有在初级保健医师（守门人，gate-keepers）诊疗以后，才允许就诊于专科医师管理保健将第三方，病例管理者，引入决策过程，改变了医患关系；代表付账者，常为保险公司，确保所提供的卫生保健有效而费用最低。国外医疗保障制度的发展趋势医疗卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分例如，英国、加拿大等国家的卫生体制，成为其国家形象的重要标志；古巴的医疗改革。在世界卫生组织190多个成员国中，除美国以外的所有高收入国家、60%的中高收入国家、40%的中低收入国家、10%的低收入国家，共约90个

17、国家建立了全民覆盖的健康保障制度。其他国家也把医疗卫生制度建设作为改善居民健康的重要战略任务，明确为政府的一项重要责任。国外医疗保障制度的发展趋势注重公平和效率的统一、发挥政府主导作用国民的健康公平是一个国家社会公正公平的基础 在实现公平和效率统一的过程中，一般都坚持政府主导与引入市场机制相结英国、加拿大等国家的卫生体制，成为其国家形象的重要标志；在高度商业化的美国，政府预算在疾病预防控制、食品药品管理、健康服务监管、弱势群体健康救助以及鼓励商业保险发展等方面，也发挥着重要的作用。国外医疗保障制度的发展趋势公共筹资越来越成为重要的卫生筹资手段世界卫生组织公布的资料，2003年，在世界低收入、中

18、低收入、中高收入和高收入国家中（不含美国），公共筹资占卫生总费用的比例分别为29%、48%、58%和76%，个人付费在卫生筹资中的比例相应减少，主要作为控制过度服务和医药费用的手段2003年在世界卫生组织191个成员国中，有118个国家的卫生筹资以公共为主，占62%；私人筹资为主的国家只占38% 国外医疗保障制度的发展趋势不断完善医疗卫生服务体系坚持预防为主，加强公共卫生服务体制建设，资金拨付向预防保健领域倾斜重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务，维护卫生服务的普惠性和公平性，维护社会民众的公共卫生权益发展基层卫生服务和医院服务两大体系，两者之间建立双向转诊制度，疏导病人就医流向，控制医药费

19、用维护公立医疗机构公益性质，控制趋利行为积极引导社会资金，发展私立非营利性医疗机构，满足社会多层次的医疗服务需求鼓励公立医疗机构和私立医疗机构建立合作伙伴和公平竞争关系国外医疗保障制度的发展趋势严格控制药品价格和费用为控制医药企业过分追求利润的倾向，有些国家采取控制药厂利润率的办法，以干预药品价格有些国家对药品流通实行严格管理，建立非营利性的国有独资公司采购配送药品国外医疗保障制度的发展趋势政府对医疗卫生实行综合性行政管理体制健全卫生法制，规范医疗卫生体制建设德国1883年的法定疾病基金法英国1946年的国家卫生服务法墨西哥1984和2003年的卫生基本法加拿大1984年的卫生法巴西1988年

20、的卫生组织法泰国2002年的国家健康保障法 健康保障制度的相关研究（1）医保与自费患者住院医疗费用构成及其影响因素的研究 王苏阳 中南大学 2008年 博士论文研究背景：截至2004年底，我国城镇职工基本医疗保险的覆盖人数已达1.16亿，全国大部分地区(98)都启动了医疗保险制度医保改革已经取得了阶段性成果，基本实现了医疗保障制度的体制转轨和机制转换。 费用控制研究是当前医保政策研究中的重要问题。 研究目的从费用控制这一关键问题出发，以自费患者为对照，以长沙市部分参保职工为对象，对医疗保险政策的费用控制效果进行评价，同时寻找导致住院医疗费用非常规增长的主要原因，进而有针对性地提出控制措施，为深

21、化医疗体制改革提供数据参考。 研究方法：研究方法: 选择长沙市医疗保险参保职工首选的两家三级甲等医院，收集到甲医院2003年1月至2004年10月全部住院患者的住院病历首页和住院费用结算资料48565份，收集到乙医院2003年1月至12月全部住院患者的住院病历首页和住院费用结算资料20567份。经资料核对，共获得有效资料68916份。为保证医保与自费患者的可比性，自费患者中排除以下人群：(1)年龄小于20岁的患者；(2)健康查体者；(3)住院时间超过3个月的患者；(4)长沙市以外的患者；(5)减免费患者。最终共有8789份医保病例资料，51694份自费病例资料纳入本研究。 对医保、自费住院患者

22、的基本信息(年龄、性别等)进行一般性统计描述；通过频数分布图和频数分布表考察住院费用、住院天数的分布特征；采用多元逐步回归分析法研究医保和自费患者住院费用、住院天数的影响因素研究结果医保患者住院费用明显低于自费患者，表明医保政策的实施在费用控制方面确实发挥了积极作用；西药费、治疗费、手术费是住院费用的主要组成部分，控制西药费、治疗费，降低手术率可有效减少住院费用；医保患者的治疗费明显高于自费患者，医用材料过度使用导致的治疗费上涨己成为削弱医保制度改革费用控制效果的关键因素。 根据住院费用的多因素回归分析结果，可以采取及时调整护理级别、减少病危天数、预防术后切口感染等对应措施有效降低住院费用；住

23、院天数对住院费用有重要的影响作用，多因素回归分析结果提示：缩短住院天数可通过控制院内感染、缓解患者入院病情等措施实现。住院天数的多元逐步回归分析结果未见文献报道；病危天数、特护天数是影响住院费用的重要因素，缩短患者的病危天数、特护天数，进而缩短总的住院天数是降低住院费用的重要途径；医保患者个人自付费用占住院总费用的比例过高，有必要进一步加强对自费药品、超范围费用等的控制，同时逐步降低个人支付的额定比例健康保障制度的相关研究（2）中南医院基本医疗保险住院费用控制方式研究 2007 刘新春 中南大学 硕士论文研究背景：定额结算制度下医保机构将基金平衡的价格风险转嫁给了定点医院。定点医院必须将实际人

24、均住院费用控制在定额指标范围内，实现定额指标利用效率的最大化目标，才能化解风险并实现其合理的利润水平 。中南医院原有的处理的这一问题的方式是由医院承担价格风险，医院与科室之间按实结算。这种结算办法存在制度缺陷。 科室及其医生与患者的合谋行为、方案本身的收益小于方案实施的成本以及难以持续实现定额指标利用效率最大化目标。此外，按实结算的事后费用审核机制激化了科室与医院之间对合理医疗费用界定的争议、以及医保拒付风险最终由医院转嫁给科室的矛盾。 研究目的：为了克服按实结算的制度缺陷并化解医院与科室之间的矛盾，中南医院采用分科定额结算管理办法，将医保机构制定的定额指标分解为各个科室的定额控制指标，医院与

25、科室之间按照科室的定额控制指标进行结算。实际费用超出定额指标部分主要由科室承担，实际费用低于定额指标的余额由科室自由支配。通过实证资料分析，评价分科定额结算管理办法在中南医院实施的实践效果，为医院在医疗保险住院费用控制方面提供参考。 研究结论中南医院采用分科定额结算管理办法，将医保机构制定的定额指标分解为各个科室的定额控制指标，医院与科室之间按照科室的定额控制指标进行结算。实际费用超出定额指标部分主要由科室承担，实际费用低于定额指标的余额由科室自由支配。该管理办法采用微积分原理使科室实际发生费用逼近科室分科定额、控费实施主体与控费责任集于一体，调动了科室控制医保病人医疗费用的积极性和主动性，是

26、一种较好的费用控制的制度设计。健康保障制度的相关研究（3）不同支付方式下五种住院疾病费用的比较研究 胡立强，中南大学， 2006年，硕士论文研究目的比较单病种医疗费用，采取不同的支付方式，对医疗费用的影响，找出影响单病种医疗费用的主要因素，从而合理的调整费用结构，降低病人的自负费用，减少医疗费用的不合理支出。 研究方法采用回顾性研究方法，从某二级甲等医院信息库中采集2004年1月到2006年2月出院的单病种病人资料，随机抽取湖南省医保不实行单病种疾病费用包干(A组)病人和长沙市医保实行单病种疾病费用包干病人(B组)资料各300份，每组中包含胆囊结石100例，子宫肌瘤50例，腹疝50例，单纯性阑尾炎60例，前列腺增生40例；共600例资料，用SPSSl0.0对数据资料建库，并进行统计描述与统计分析。 研究结果住院天数A组长于B组。而材料费，麻醉费两组没有差别。多元线型回归因素分析发现，影响A组病人住院费用的主要因素是药费等，影响B组病人住院费的因素是手术费，影响A组病人自负费用的因素是药费等。单病种非费用包干病人住院费用高于费用包干病人的住院费用主要原因