结节病课件完整版

结节病黄自强

结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性、炎症性肉芽肿。目前病因未明。部分病例有自限性，大多预后良好。其糖皮质激素是主要治疗手段。概述流行病学资料缺乏精确的流行病学数据，但并非少见病。

美国：10-40/10万人，北欧：17.6-20/10万，北欧：17.6-20/10万

有逐渐增多趋势。

1、遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。2、环境与职业因素：金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。3、感染因素：某些病源微生物可诱发本病。但本病对激素治疗反应良好，说明感染在结节病的发病中并非持续存在，否则会造成感染的扩散。因此，目前尚无法确认感染因素和结节病之间的因果关系。4、免疫学因素：T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节病的发生有关。病因发病机制结节病是一种免疫介导的多系统疾病。多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：1、持续暴露于未知抗原2、针对未知抗原的细胞免疫反应3、免疫效应细胞聚集病理变化未知抗原持续诱导T淋巴细胞巨噬细胞肿瘤坏死因子干扰素致炎因子活化释放细胞因子上皮样细胞多核巨细胞分化淋巴细胞，巨噬细胞外周包绕胶原纤维化结节结节病的病理特点：是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，但类上皮肉芽肿并非结节病的特异病理表现，如节段性回肠炎、血吸虫病等也可以呈现这样的病理表现。肉芽肿的中央部分：主要是多核巨噬细胞和类上皮细胞（与上皮细胞类似），后者可以融合成朗格汉斯巨细胞。周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，溶菌酶等。初期病变有较多炎症细胞浸润，累及肺泡壁和间质。随着病情的进展，炎症细胞减少，非特异性的纤维化加重。（累及肺部）病理组织学肺实质病变可融合形成肿块，一般见于双侧中上肺野，类似于进行性大块纤维化。多发边缘清楚的大结节可类似于转移病变影像病理对照CT上支气管血管束结节样增厚与结缔组织鞘内的肉芽肿对应。胸膜和胸膜下结节与邻近脏层胸膜的肉芽肿相对应。大结节(直径>1.0cm)代表融合的肉芽肿。毛玻璃样高密度影则代表肉芽肿性病变在肺泡间隔和小血管周围的聚集，伴或不伴纤维化，未见肺泡炎。CT上实变区内的细支气管充气征代表伴周围纤维化的细支气管扩张。CT所见的气道异常(即支气管壁增厚、支气管腔变窄或缩窄）与活检样本的支气管内肉芽肿相对应。最常见的类型是边缘清楚，双侧对称肺门和右侧气管旁淋巴结增大。双侧肺门淋巴结增大单独或合并纵隔淋巴结增大约见于95%的结节病患者。近半数的结节病病人无临床症状。

1、全身非特异性症状：

约1/3的病人有发低热，体重减轻、无力、盗汗.2、器官受累表现：

胸内浸润：约90%的病人有胸部浸润,主要是纵膈和肺门淋巴结受累。肝脏：肝活检证实，约50%～80%的结节病病人有肝脏浸润。皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害。淋巴系统：约1/3病人可全身多处淋巴结肿大。眼：约11%～83%的结节病病人有眼损害。另外，还可累及肌肉与关节、神经、血液、心脏、内分泌系统、腮腺、胃肠道、生殖系统、肾脏等。临床表现辅助检查：胸部影像学特点

分期X线表现0无异常Ⅰ双侧肺门淋巴结肿大，无肺部异常Ⅱ双侧肺门淋巴结肿大，伴有肺部网状、结节状或片状阴影Ⅲ肺部网状、结节状或片状阴影，无双侧肺门淋巴结肿大Ⅳ肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿1、胸片：根据胸片表现对结节病进行分期

辅助检查：胸部影像学特点2、胸部CT：胸内任何组织均可受累，因此CT表现最具多样性和多发性。肺门和纵膈淋巴结肿大：特点：多组同时增大，两侧对称、大小一致、密度均匀、边界清晰、少有融合、44%-53%的结节病淋巴结可有钙化，钙化的淋巴结多数较大，多累及双侧肺门淋巴结，钙化多为局灶性，9%可见蛋壳样钙化。肺组织浸润：最为丰富多彩，形态各异。可表现为粟粒型、大小结节型、团块型、花絮状、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。较少见的病变有：蜂窝肺、囊腔和支扩的形成、肺泡实变等。胸膜病变：可表现为胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸膜钙化等。

辅助检查：胸部影像学特点双侧肺门及纵隔淋巴结肿大辅助检查：胸部影像学特点肺组织浸润：斑片状、条索状辅助检查：胸部影像学特点蜂窝肺、囊腔和支扩辅助检查：支气管镜下表现

有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺路石样改变辅助检查：肺功能

结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍。主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低及氧合障碍。但一氧化碳弥散率（DLco）的降低不如特发性肺间质纤维化明显。有文献报告，I期结节病病人中20%肺功能异常，II期和III期结节病病人中40%～70%肺功能异常。

辅助检查：支气管肺泡灌洗

支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞增加，CD4+/CD8+比值增加。当BALF中CD4+/CD8+>3.5时，本病的确诊率为76%，特异性达到94%。

辅助检查：血液检查

活动期结节病的血清血管紧张素转化酶（SACE）增高。少数病人有高钙血症、高尿钙症。此外，血清γ-球蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。辅助检查：67Ga核素扫描

活动性结节病可见病灶部位同位素标记浓集。约80%的病人67Ga核素扫描异常。辅助检查：病理学诊断

非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管黏膜活检确诊率为41%～57%；经支气管镜肺活检确诊率为40%～90%，是主要的取材方法。必要时可行胸腔镜、纵隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。但不建议结节性红斑的活检，因此项检查不能发现肉芽肿病变，所以不具备诊断价值。

鉴别诊断：I期结节病的鉴别诊断

1、肺门和纵隔淋巴结核1）多见于青少年；2）常有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；3）PPD试验常呈阳性,血沉多增快;4）胸片多为单侧或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，边缘模糊；5）CT上：主要累及肺门或气管旁，隆突下少见。鉴别诊断：I期结节病纵膈和肺门淋巴结肿大特点淋巴结结核结节病对称性多为不对称的肺门淋巴结肿大双侧肺门对称性淋巴结肿大大小通常较结节病的淋巴结为小通常较大边界边界不清多见，易于融合边界清晰，少有融合密度密度不均多见密度均匀钙化常伴有钙化，多为弥漫性钙化可有钙化，多为局灶性，部分呈蛋壳样增强增强扫描为周围环形强化影增强扫描为弥漫性强化

鉴别诊断：I期结节病的鉴别诊断2、肺癌：1）多见于55岁以上的男性；2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状；3）胸片、CT上多为单侧肺门淋巴结大，密度不均，多有融合，增强明显；常伴肺门肿块、肺不张和胸膜病变；4）纤维支气管镜检查可见肿瘤，痰液脱落细胞检查可见肿瘤细胞；5）血清中肿瘤标志物（CEA等）增高。鉴别诊断：I期结节病的鉴别诊断3、淋巴瘤：1）30～40岁男性多见；2）常有全身乏力、消瘦、周期性发热、胸痛和上腔静脉阻塞综合征（65%）等表现；可发生白血病（75%）、中枢神经受累等；3）胸片、CT上：肺门肿大明显，多不对称，以气管旁淋巴结受累为主；轮廓清楚呈波浪状；密度均匀、多有融合、无钙化；常侵犯肺与胸膜，75%病例出现胸腔积液；淋巴结融合时，上纵隔可向两侧显著增宽。鉴别诊断：II期和III期结节病的鉴别诊断

主要与肺内病灶同时伴或不伴纵隔肺门淋巴结肿大的疾病鉴别。

1、肺结核：结节病与肺结核的鉴别诊断最为困难，尤其是不典型的结核病——即当病理活检未发现干酪性坏死，抗酸染色阴性时，与结节病的鉴别是临床遇到的一大难题。鉴别诊断：II期和III期结节病的鉴别诊断结核病结节病午后低热乏力盗汗常见可有咳嗽、咳痰可有咳嗽、咳痰可有，多为干咳咯血较结节病多见少见胸痛可有可有呼吸困难胸闷少见较结核病多见肺外表现可累及肺外多器官全身多器官同时受累较结核病多见，尤其皮下结节的出现多提示结节病①临床表现鉴别：鉴别诊断：II期和III期结节病的鉴别诊断

②从肺部影像学表现进行鉴别，要点如下：肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟粒型，但粟粒大小均匀一致，与气道无关，边界清晰，无融合；可表现为斑片状、条索状，结节状、空洞性等多种形态，而且多种形态的病灶往往混合存在，形成类似“垃圾堆”样改变：病灶疏密不均，形态不规则，内有空洞，伴钙化、病灶外围见卫星灶等。虽然两者影像学表现非常相似，但病灶以上肺分布为主，游走性不明显，病灶内钙化更明显等有助于结核病的诊断。鉴别诊断：II期和III期结节病的鉴别诊断③从病理形态学方面鉴别：病理鉴别要点结核病结节病肉芽肿分布不均匀、境界不很清楚较均匀、境界清楚肉芽肿大小形态多样性，大小不一较单一、形态较一致肉芽肿发展阶段新旧不一较为一致肉芽肿融合常见少见周围纤维化趋势不明显明显干酪样坏死常见无网状纤维较少较多抗酸染色可找到抗酸杆菌抗酸为阴性鉴别诊断：II期和III期结节病的鉴别诊断2、肺癌:同I期3、职业性尘肺：肺内有病灶同时可伴有肺门和纵膈淋巴结肿大，须与结节病进行鉴别。以下几点有利于职业性尘肺的诊断：1）有长期接触粉尘的职业史；2）淋巴结多为轻度肿大，伴有蛋壳样钙化；3）石棉肺可见胸膜结节和斑块。4、弥漫性泛细支气管炎（DPB）：当结节病的影像学表现以弥漫性小结节影为主时，需要与DPB进行鉴别。以下几点有助于DPB的诊断：1）常有慢性咳嗽、较多脓痰等气道感染表现，伴有活动性气促；2）多有副鼻窦炎史；3）CT上主要表现为沿着气道分布的“小叶中心性结节”，后期常合并支气管扩张；4）痰菌常为绿脓杆菌；5）肺功能以阻塞性通气障碍为主；6）病理学特点为以呼吸性细支气管为中心的终末气道慢性非特异性的全壁炎症，管壁增厚、管腔狭窄；7）大环内酯类抗生素疗效好。

鉴别诊断：IV期结节病的鉴别诊断

1、特发性肺间质纤维化（IPF/UIP）:当结节病进展到纤维化阶段，不伴有淋巴结肿大时，与IPF/UIP非常相似。以下几点有助于IPF/UIP的诊断：发病隐袭、年龄多大于50岁；进行性加重的活动后呼吸困难和刺激性干咳；双肺velcro罗音、杵状指、发绀；影像学改变为两肺弥漫性网状影和蜂窝肺，沿着胸膜和膈肌分布、肺容积缩小；肺功能改变为限制性通气障碍和弥散功能障碍；血气变化为低氧血症、低二氧化碳血症；病理表现为不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、间质纤维化和蜂窝样改变，特点是轻重不一、新老并存、分布不均。2、亚急性或慢性外源性过敏性肺泡炎：也可出现与IV期结节病相似的网状阴影或蜂窝肺，病理活检有助于鉴别。3、隐原性机化性肺炎的晚期：临床和影像学表现与IV期结节病相似，但少有纵膈和肺门淋巴结肿大，主要靠病理活检予以鉴别。疾病治疗关于结节病的治疗方案，目前尚无国际统一的标准和规范。

1、是否需要治疗；

2、如果需要治疗，如何治疗，包括药物的选择，剂量、疗程、何时减量、如何预防药物的副作用等一系列问题均需要考虑。总的治疗原则

1、不需治疗的情况：无症状和肺功能正常的I期病人一般不需治疗，需跟踪观察；

2、需要治疗的情况：

1）有全身或呼吸系统症状；

2）同时或单独存在肺外结节病；

3）结节病处于活动期。

疾病治疗1、糖皮质激素：激素仍是治疗本病的首选药物。通常起始剂量强的松40mg/d,有效后逐步减量。总疗程至少1年。并不断保持随访，一旦发现复发迹象，及时加量或重新使用激素治疗仍然有效。2、氯喹或羟氯喹：适应于皮肤损害为主的结节病。3、细胞毒药物：用于激素疗效不佳的患者，常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。

1）甲氨蝶呤：一般剂量为5～25mg/周。低剂量甲氨蝶呤单独使用或与激素联合应用6个月至2.8年，对于激素治疗无效的结节病、复发的难治性结节病有一定疗效，且比较安全。

2）硫唑嘌呤：一般剂量为50～