护理不良事件分析与对策课件

1、护理不良事件 分析与对策 主要内容4123护理不良事件相关概念临床常见护理不良事件护理不良事件原因分析护理不良事件防范对策国际国内患者安全现状文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。美国：每年约4400098000 的人因为医疗行为死亡。英国：住院患者中不良事件发生率约10%。澳大利亚：住院患者不良事件发生率约 16.6%。新西兰：不良事件发生率也高达10%。加拿大：不良事件发生率也高达10%。总之，美国、英国、澳州、新西

2、兰及加拿大等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。国际国内患者安全现状国际国内患者安全现状我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡构成严重的不良反应者占13%。护士条例于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，中华人民共和国主席令自2010年7月1日起施行。与“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规

3、律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！护理不良事件相关概念护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。护理安全：是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理不良事件相关概念护理不良事件分级（香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级

4、别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。护理不良事件相关概念下列护理不良事件分几级？1)口服药错发，未造成后果。 2)静脉注射药外漏，5cm面积10cm，造成病人痛苦，但无严重后果。 3)留取标本溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。 4)病人发生压疮：度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。 护理不良事件相关概念上报范围：1.可疑上报：只要护士不能排除事件的发生与护理行为无关就报。2 .濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报。护理不良事件相关概念 上报程序 防范措施 总结分析讨论寻找问题

5、根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写不良事件报告单24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理不良事件后临床常见护理不良事件 给药错误1病人跌倒坠床2发生压疮3管路脱出45意外伤害 自杀6操作失误临床常见护理不良事件（案例）给药内容错误：1、术前用鲁米那错用成阿托品，当班护士违反操作规程，未核对医嘱，对学生带教未做到放手不放眼，造成术前针注射错误，虽然未造成后果，但存在很大风险，假如是青光眼病人后果不堪设想。、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午治疗班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那

6、根，空安瓶已被工人收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。临床常见护理不良事件（案例）给药时间错误：1、夜间12点的输液当成下午用药，提前加药，造成浪费。2、q8h输液夜间1次遗忘。给药剂量错误：1、一老年患者医嘱口服保心丸2粒tid，管床护士对病人及家属均进行了宣教，但晨间核对时发现病人服了1小瓶（42粒）。2、一五官科病人术前肌注阿托品，把10毫克的当成1毫克使用。临床常见护理不良事件（案例）多给药：垂体后叶6个单位，上一班未交班，下一班重复用错给药：15床的尼群地平发给了5床。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例1、 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护

7、士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 临床常见护理不良事件（死亡案例）案例2、2000年3月2日20点，一位患神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者 用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，

8、就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例3、 2000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例4、 2000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院

9、的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例5、 2000年4月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例6、 2000年4月21日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上

10、诉到地方检查院。原因是1995年5月20日2点10分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例7、 2000年4月22日7点30分，在岛根县有 一个名叫“箩屋”的特别养护老人院，一名职员在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约1h后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者 肺内200ml，当时立即将患者转往大阪松江市内的 医院，截止4月25日患者生命垂危。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例8、 2000年5月10日，

11、在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例9、 2000年5月25日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的60岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于17时死亡。临床常见护理不良事件（死亡案例）案例10、 2

12、000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。护理不良事件原因分析 导致原因？ 设备和环境因素人员因素管理因素患者因素技术因素 护理人员因素1、专业技术因素2、工作责任心3、法律意识4、服务态度5、护患沟通问题6、缺乏预见性护理程序 的能力1、病人家属维权意识过强2、病人要求过高3、对疾病缺乏正确的认识病人因素管理因素、思想教育不到位，安全意识不强；、规章制度的不健全、不完善，对职责、制度、常规的督促检查不到位；、业务技能水平

13、低，对新护士、进修及实习护士的业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上；、管理不力、要求不严，未认真履行好管理者的职责，对工作各个不安全的环节缺乏预见性，未及时主动采取措施或采取的措施不力。 1、设备方面：如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作。2、物品方面：护理物品质量差或数量不足，也是不安全的因素之一，常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。3、药品方面：药品的质量、有效期、名称不清也会造成不安全。物质因素、设施及布局：医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素。如急救

14、室的位置，病室插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成跌伤等；、环境污染：环境污染所致的不安全因素，常见于消毒隔离不严导致的院内交叉感染；、危险品管理：医用危险品管理及使用不当，如氧气、毒麻限剧药品、高压蒸气锅炉等潜在的不安全因素。环境因素护理不良事件原因分析（举例）第三季度不良事件类型图1 不良事件类型图（药物事件14起、管道事件8起、跌倒事件4起、伤害事件10起、手术事件1起、其它事件9起）护理不良事件原因分析（举例）第三季度不良事件分布图2 不良事件分布图（内科32起、外科14起）（9区3、10区1、11区3、12区4、13区3、15区7、16区4、17区5、18区2、20区2、21区2、

15、手1、急诊1、产1、血透3、西外2、西内3）护理不良事件原因分析（举例）药物不良事件系统因素环境因素个体因素药品因素其他因素治疗时间人不在科室之间交接不清护士粗心大意查对流于形式药名相似同种药品不同剂量治疗本书写模糊医嘱转抄错误核对方式不正确不按规范办事护理不良事件原因分析（举例）跌倒不良事件系统因素环境因素个体因素设备因素其他因素看护不周卫生间床边、夜间老人小儿卫生间潮湿老人固执小儿好动护理不良事件原因分析（举例）管道不良事件系统因素环境因素个体因素设备因素其他因素家属看护不力教育无效夜间是管道事件的高发时段病人烦躁尿道口松胶布固定不妥未采取预见性措施护理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病

16、人费用 影响医院效率 影响医院信誉护理不良事件防范对策（一）健全质量控制体系，做到“三落实”。1、组织落实：健全护理部大科护士长三级质控体系，明确职责、范围和要求。2、制度落实：完善制度、考核标准、风险预案、工作流程等，有章可循，有据可依。3、监督落实：严把环节质量关，及时发现工作中的疏漏，建立有效机制，保证制度落实。护理不良事件防范对策（二）抓基础质量环节，从根源上消除安全隐患1、提高护士的安全意识：持续有效的安全教育，坚持以病人为中心的理念，对患者的姓名、年龄、性别、诊断、用药、护理措施等做到心中有数。2、建立良好的护患关系：增进彼此沟通，确保措施及时，经常征求患者意见，及时为患者诊治。提

17、升护理品质，优化护患关系。护理不良事件防范对策3、提高护士的业务素质：加强护士的业务培训。新入职、1年内护士、分层次培训。4、合理配置护理人力：数量、质量、排班。护理不良事件防范对策（三）加强缺陷控制，注重“五个重点”重点科室：ICU、急诊、手术室、产科重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、重点时段：夜班、连班、节假日重点病人：手术、危重、高龄重点员工：实习、进修、新护士护理不良事件防范对策（四）统一各种护理标识，防范差错事故护理安全标识护理管道标识 护理不良事件防范对策（五）护理不良事件上报与分析“亡羊补牢”不良事件上报无惩罚原则，鼓励上报不良事件每周通报发生的不良事件每

18、季度召开护理不良事件分析会，汇总分析、提出改进措施护理不良事件防范对策（六）建立有效的系统医嘱录入系统，减少中间环节自动配药系统，减少人为影响条形码系统，减少识别错误护理不良事件防范对策（七）全员参与，树立团队精神加强沟通：医护、护护、护患加强核对：落实“三查七对”加强协作：互相补台加强学习：及时了解新技术、新业务、新知识护理不良事件防范对策（八）规范管理 严谨的工作制度 合理的工作流程 合法的工作习惯规范关键过程管理：核对制度、输血制度、交接班制度规范执行医嘱安全用药：制定安全用药管理规定 应用特殊高危药品标识 规范高危药品的存放 毒麻药品管理 护理不良事件防范对策（九）安全管理纳入病房的目标管理 护士长采取科学管理的方法，进行恰当的人力资源管理，既要保证人员充足，又要避免护士长期处于紧张疲劳状态而发生差错事故。 开展新项目、使用新仪器，组织全体护士学习掌握。 科室建立健全交接班前自查制度