肱骨髁上骨折临床诊疗规范样本

1、肱骨髁上骨折临床诊疗规范样本定义 肱骨髁上骨折主要是指肱骨内外髁上下 2cm 范围内的骨折，多发生于312 岁的儿童。骨折线常通过鹰嘴窝，大部分属于囊外骨折，但也有前或后侧关节囊破裂者，内侧柱易粉碎、塌陷，肘内翻的发生机率较高。诊断依据 一、病史多发生于 312 岁儿童，有明显的外伤史。二、症状和体征1 、伤后肘部肿胀、疼痛、功能障碍，髁上处有畸形、骨擦音（感）或异常活动，肘三角关系正常。2、注意检查腕手部的感觉、运动，有无“垂腕” 、 “爪形”及 “猿形” 手畸形， 以判断是否合并桡、 尺或正中神经损伤。3、注意有无血管损伤的“5P”征。4、皮下有瘀血斑或触及近折端骨茬者，谓“潜在开放性骨折

2、” ，说明损伤和移位严重。5、青枝嵌插型骨折以髁上处环周挤压疼为主要体征。三、特殊检查对合并血管、神经损伤者，可作彩色多普勒、肌电图等检查，以明确诊断。四、辅助检查X 线正侧位片即可确定骨折类型。必要时 CT 、 MRI 检查确诊。五、鉴别诊断1 、肱骨髁上骨折与肱骨髁间骨折的鉴别肱骨髁间骨折多见于成人，儿童甚少。其X 线特点可见内、外髁间距增宽，并且内外髁之间有异常活动及骨擦音（感） ，严重者犹如“一袋子碎骨头” ，对肘关节功能影响较大。低龄儿童的滑车骨骺尚未骨化，通过髁间的折线不能从X 线片上直接看到，诊断比较困难。对于疑难病例可行CT 、MRI 检查确诊。2、肱骨髁上骨折与肱骨远端骨骺分

3、离的鉴别依据 X 线片二者不难鉴别。 仅当干骺端骨片范围太小不清时，二者才会混淆，此时，应结合复位后的 X 线片所见，然后做出诊断。这类误诊对治疗虽无影响，但具有统计学意义，临床亦应注意。3、肱骨髁上骨折与肘关节后脱位的鉴别主要与伸直型肱骨髁上骨折相鉴别，虽都呈“靴样”畸形，但脱位多见于 10 岁以上的较大儿童和成人，肘部肿胀较轻并有弹性固定，肘三角关系失常，有时可触及向前移位的光滑的肱骨下端，或向后上脱位的桡骨小头及尺骨鹰嘴尖， X 线片可确定诊断，并明确是否合并有骨折。证候分类 根据受伤机制的不同，可分为伸直型和屈曲型两种，根据侧方移位的区别，又都可以再分为尺偏型和桡偏型。但临床仍以伸直尺

4、偏型最为多见，青枝嵌插型不容忽视。治疗 一、非手术治疗（一）手法整复固定法1、适应证：大部分肱骨髁上骨折均适于手法整复和外固定。2、整复方法：复位时应特别注意矫正远折端的尺偏移位、尺侧倾斜嵌插、以及内旋移位，以预防肘内翻。一般勿需麻醉，必要时可采用臂丛神经阻滞或全麻。患者仰卧于配有“C”型臂X线透视机的硬板整复床上（不透视，整复固 定后拍片复查亦可），复位顺序可按矫正旋转移位侧方移 位-前后移位-侧方移位进行，采用拔伸牵引、推挤提按、 屈伸收展、旋转外翻等手法即可复位。但因损伤机制、骨折类型、移位程度、以及病人年龄、体质等的差异，要辩证施法。3、固定方法：可通过触摸肘后三角与上臂轴线的关系和挤

5、压内外上髁嵴的形态，来确定骨折的对位情况，判断远折端有无尺偏、尺倾和旋转；再通过肘关节屈曲角度及有无抵阻，来判断前后移位矫正情况。通过X 线透视核对骨折对位情况更佳，务必使骨折复位满意后，方可进行外固定。新鲜肱骨髁上骨折一般容易闭合复位，唯不易保持，尤其是远折端的尺偏尺倾最易反弹复发， 因此， 外固定方法种类较多，常用的有小夹板超肘固定，撬式架固定，石膏固定，经皮穿针固定等。医者应根据病情和自已的熟练程度灵活掌握。（二）牵引整复固定治疗1、适应证：骨折时间较久，软组织肿胀严重，或有水泡形成，不能进行手法复位外固定，或不稳固性骨折患者。待肿胀消减或情况改善后据情及时改用其它有效的复位和固定方法。

6、2、操作方法：常用的牵引疗法有以下几种。 （ 1）尺骨鹰嘴牵引：于尺骨鹰嘴背侧嵴前方 1cm 处由内向外穿针，屈肘90和肩前屈上举90牵引，重量13kg,时间12周，骨折复位后及时用小夹板或石膏固定。目前鹰嘴牵引已较少应用。 （ 2 ）皮肤牵引：这是一种安全有效的方法，适用于远侧骨折段较小，整复后不易固定的不稳定骨折，以及骨骺滑脱骨折。胶布自髁上处沿前臂前后或内外侧粘妥，外用纱布绷带缠绕，于手指末梢用扩张板撑开，置患肢于外展、外旋位床旁牵引，重量12kg ， 710 天折端粘连后，手法进一步矫正残余成角，夹板或石膏管型固定。三、手术方法1、适应症：骨折合并血管神经损伤，骨折经手法复位后仍有“

7、5P”征者。手法复位失败者。病人家属要求 手术解剖复位者。开放性骨折，清创的同时行内固定。陈旧骨折出现肘内翻畸形者。2、操作方法：患者取仰卧位，单纯切开复位者患肢置于体侧或胸前均可，需要探查肱动脉及正中神经者，患肢需外展7080 置于侧台上。按临床应用率，依次有外侧、后侧和前侧途径。无论取何种途径，均应清理干净骨折端及增生骨痂，复位前充分牵引 12 分钟，直视下利用闭合整复时的屈、伸、收、展等动作，使骨折解剖复位，恢复正常的前倾角，远折端无内旋。为预防肘内翻，外侧近端骨质可咬去0.30.5 cm ，不要将远折端外移来预防肘内翻。骨折复位满意后，用直径2mm 的克氏针，从远、近折段外侧进针交叉穿

8、针、皮外张力固定。利用克氏针自身的弹力，对骨折端外侧持续纵向加压和使内侧张开，此时可发现外侧骨折线嵌合更加紧密，既有利于骨折愈合，又可预防肘内翻。术后屈肘90前臂旋后30位前后石膏托外固定。四、药物治疗（一）中药治疗按骨折三期辨证用药，只是骨骺滑脱多见于婴幼儿，应以方便口服和外用为主。早期肿胀严重，以活血行气为则，用小儿活血止痛冲剂；若肿胀起水泡，或合并发热者，为瘀血化热，以活血清热为则，用小儿清热解毒冲剂。中后期肿痛已消，者宜接骨续损，用小儿接骨冲剂。（二）西药治疗开放复位内固定者，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般不超过3 天。五、康复治疗早中期以腕、手和肩关节主动活动为主，去除固定后加强肘关节的自主锻炼。因患儿年幼，家长可轻微协助肘关节的伸屈，但应在环耍中达到锻炼目的，以不因疼痛而哭泣流涕和肘部再度肿胀为原则。必要时可配合外洗药、展筋酊等舒筋活络，以助功能恢复。疗效评定标准