化工危废行业典型事故案例汇编

1、甲醇厂 “5 ？ 25”二套北门彩板房着火事故 错误！未定义书签。十三、烯娅公司“10 28”合成车间E-40016内漏装置非计划停车事故.错误！未定义书化工危废行业典型事故案例汇编（总 68 页）-CAL-FENGHAI.-（YICAI）-Company One 1-CAL- 本页仅作为文档封面，使用请直接删除生产事故（事件）案例 错误！未定义书签。甲醇厂 “1 ? 17” 中压氮气管线受损事故 错误！未定义书签。甲醇厂 “4 ? 13”丙烯压缩机跳车事故 错误！未定义书签。甲醇厂 “3 ? 26” 一套气化 B 炉跳车事件 错误！未定义书签。甲醇厂“”合成系统退气事故 错误！未定义书签。甲

2、醇厂 “5 ? 22” H-1301 蒸汽过热炉爆事故 错误！未定义书签。六、 甲 醇厂 “5 ? 27”液氧泵 P9601 气蚀事故 错误！未定义书签。烯矩公司“1 ?4” 2气化炉主烧嘴跳车事故 错误！未定义书签。烯炷公司“1 ?7” 一线挤压机停车事故 错误！未定义书签。烯矩公司“5 ?28”烧压机跳车事故 错误！未定义书签。十、烯炷公司 “5 ? 29”动力一车间锅炉跳车事故 错误！未定义书签。十一、烯烧公司 “5 ? 31”变换工艺气泄漏事故 错误！未定义书签。十二、烯烧公司 “1?0 29”三循吸水池低液位联锁跳车事故 错误！未定义书签。签。十四、烯娅公司“11 8”调速给水泵跳车

3、事故 错误！未定义书签设备事故（事件）案例 错误！未定义书签。甲醇厂“1? 18” 一套气化 A 炉 DO 卡件故障跳车事件 错误！未定义书签。甲醇厂“2? 9”二套气化B 炉 XV-1202H 损坏事件 错误！未定义书签。甲醇厂 “1?2 13” 2锅炉爆管事故 错误！未定义书签。四、甲醇厂“？ 30 208E炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故.错误！未定义书签。五、 甲醇厂 “1?0 20”水汽2锅炉跳车事故 错误！未定义书签。夫、甲醇厂“1?2 17”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故. 错误！未定义书签。甲醇厂“7? 18”合成一车间E-0608 拆检温度表泄漏事故 错误！未

4、定义书签。甲醇厂“9? 23” 3?锅炉省煤器吊管爆管事故 错误！未定义书签。烯烧公司 “1 ? 6” PP 装置聚合循环气压缩机停车事故 错误！未定义书签。十、烯矩公司 “2 ?13”烧压缩机跳车事故 错误！未定义书签。十一、烯烧公司 匕7” MT咪置短压缩机跳车事故 错误！未定义书签，十二、烯烧公司“3? 24”动力站6炉停炉事件 错误！未定义书签。十三、烯烧公司“3? 28”备煤装置磨煤机停车事件 错误！未定义书签。十四、烯烧公司6? 12”变换350HV0102 阀门卡涩事故 错误！未定义书签。十五、烯烧公司“？ 17” P咪置反应器搅拌器 A-73101跳车事故. 错误！未定义书签。

5、十六、烯娅公司8? 2 1妒灭火事故 错误！未定义书签。十七、烯烧公司 “1？1 9” 1#增压风机跳车事故 错误！未定义书签。火灾爆炸事故（事件）案例 错误！未定义书签。环境污染事故（事件）案例 错误！未定义书签。甲醇厂 “2 ? 12”外排污水超标事件 错误！未定义书签。二、 甲醇厂和烯轻公司硫回收装置运行不稳定被国家环保部公告处罚环保事件 错误！未定义书签。国内相关行业典型事故案例 错误！未定义书签。一、江苏省昆山市中荣金属制品公司 “8 ? 2”特别重大爆炸事故 错误！未定义书签。广 元市天森煤化公司 “5 ? 2”较大爆炸事故 错误！未定义书签。安徽康达化工公司 “1 ? 9”较大中

6、毒事故 错误！未定义书签。青 铜峡铝业集团青铜峡分公司 “1 ? 17”皮带轮伤人事故 错误！未定义书签。通化县通化化工公司 “1 ? 18”爆炸事故 错误！未定义书签。夭、攀枝花市天亿化工 “3 ? 1”较大事故 错误！未定义书签。乌海市泰和煤焦化集团 “4 ? 8”脱硫液循环槽爆炸事故 错误！未定义书签。上海 “1?2 31”外滩拥挤踩踏事件 错误！未定义书签。大连石油近年发生的 8 起事故 错误！未定义书签。生产事故（事件）案例一、甲醇厂“ 1 ? 17中压氮气管线受损事故”（一）事故经过甲醇厂至甲醇制烯坯项目筹建处中压氮气管线（ 168XII）由阿美科设计院设计，中核二三公司施工，分别

7、在2013年 11 月 10 日 和 2013年 11 月26 日分两段进行打压，打压合格后，进行了排水。 2014年 1 月 14 H 14时，甲醇厂生产技术科组织对该吹扫管线进行 检查确认，对检查存在的问题要求技改办整改。1月1415 H,中 核二三公司在空分界区完成了中压氮管线碰口施工； 16 S 9时 30分生产技术科安排空分车间按照审批后的吹扫方案对该管线进行吹 扫。空分车间安排当班班组打开中压氮气联通阀，用氮气对该管线进行敞口吹扫（阀门开度约 4 扣），吹扫过程中管线里有少量水、 气及碎冰吹出。 15 时左右，空分车间副主任祝X 将此情况汇报给生 产技术科科长张XX, 张 XX 未

8、给明确指示， 17 时，暂停吹扫； 17 日 9 时，祝 X 在甲醇厂早调 TOC o 1-5 h z 度会上汇报了管线吹扫时发现有少量冰块吹出的情况，甲醇厂副厂长袁XX指示暂停吹扫。祝X 未严格执 行早调度会精神，仍安排当班班组打开阀门对管线继续进行吹扫、 化冰，吹扫过程中发现吹扫口有气及少量水吹出。 16 时中班接班 后，班长王X 安排陈 X 负责开阀，马 X 到吹扫口监护（当天9时， 中核二三公司在未与生产技术科和空分车间沟通的情况下给该管线增加伴热，并于 16时 15分左右自行投用）。 16时 40分左右，现 场监护人员马 X 发现吹扫口突然气量增大并伴有冰块喷出，联系中 控关小阀门。

9、约 5 分钟后，马 X 发现吹扫管线剧烈振动并伴有大量冰块喷出，立即用手机联系中控人员，中控人员与陈 X 联系关闭阀 门，陈 X 在关闭阀门过程中，吹扫口管 线变形受损从管廊上脱落， 气体冲击地而，吹起的沙石将马路边停放的车辆 损伤。（二）原因分析直接原因中压氮气技改管线打压后水未排尽，造成管线内部结冰。1 月17 日中核二三公司给管线增加伴热并投用后，管线内 结冰融化造成憋压，吹扫时瞬间喷出，导致甲醇厂东门管廊上的中 压氮气管线从管廊上变形、甩落。间接原因空分车间在作业条件发生变化时，未及时按风险辨识动态化要求对存在的风险进行重新辨识评估，在原定方案已不适用情况 下未重新制定风险预控措施。空

10、分车间方案编写不严谨，现场管线未安装就地压力表， 方案中未明确吹扫口方向；方案内容仅限于空分车间，未与相关单位协调、沟通；方案中未要求监护人员巡检氮气管线；吹扫方案中 流程图绘制过于简单，未标注压力表、导淋。生产技术科对吹扫方案审批把关不严，各级审批人员均未发现方案中存在的问题，对施工管线管口朝下吹扫时造成的危害辨 识不足。进行4） 吹扫前应检验支吊架是否牢固，但相关部门未按规范要求 全而排查，只组织了简单检查，对己查出的问题未跟踪落实。“一单四卡”落实不到位，吹扫记录未填写（仅在交接班记录上记录）。车间编制了质量验收卡，但未进行验收，也未填写记录。车间副主任祝X 未严格执行早调度会指令，对吹

11、扫时管线 内存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进行确认验收，导致吹扫管口固定不符合规范要求。甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道内积水排放情况未作确认验收。甲醇厂技改办信息沟通不畅，在施工单位对该管线配伴 热及 投用时未及时通知生产技术科和空分车间。空分车间未及时组织学习方案，技术员王 X 将审批后的 方案 交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进行培训。（三）防范和整改措施中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热，融化管道内积冰并进行扫除。对吹扫

12、管口方位重新施工，斜上45 ，确保管口上方30米无 其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。在吹扫阀后 1 米处加装就地压力表（），吹扫期间压力不得超过空分车间对中压氮气管线吹扫重新进行风险辨识、制定方 案，逐级审批。在全厂范围内就此事件展开反思讨论，举一反三，杜绝类似 事故再次发生。对全厂己制定的风险辨识卡、风险控制卡进行修订。加强员工技能培训，每个副班由技术员以上人员对班组人员 进行培训、考试，对不合格人员按规定处理。涉及到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。规范事故（事件）调查分析程序，规范签到表，下发会议纪要。二、甲醇厂“ 4 ? 13丙烯压缩机跳车事故”（一

13、）事故经过2014年 4 月 13 日 0 时 30分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾XX发现丙烯压缩机出口压力PI-42103为，为提高出口压力，要求净化工段主操黄 X 将丙烯压缩机出口冷却器回水阀 PV-42011 由 106%关至100%o 0 时 41 分，黄 X 调整 PV-42011；0 时 42分，丙烯压缩机出口压力高喘振， XE-444 高联锁停车。 0 时 44分，岗位班长卢 X X 向车间值班主任李X 汇报丙烯压缩机跳车的 情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织协调装置 紧急停车处理、分析停车 原因。原因分析直接原因净化主操黄 X 在操作PV-4

14、2011 时，将 PV-42011 直接输入阀位由 106%误关至0%o间接原因机组主操贾 XX 要求调节 PV-42011 阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段，未及时发 现并制止。车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。岗位操作法不全面，缺少对于 PV-42011 的操作指导。防范和整改措施阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。对所有操作点进行全而再排查、再分析，排查、整改不正确 的操作习惯。

15、任能力进严格要求班组长值守中控室，协调组织生产，对岗位人员胜行测评、考核。开展大机组操作专项培训，完善风险控制卡。三、甲醇厂 “3 ? 26 ”一套气化B 炉跳车事件（一）事件经过2014年 3月 25 日，南瑞厂家技术人员进行302变电所 10KV 中 压开关柜通讯系统完善工作。甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家 技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜 CAX 网通 讯更改为以太网通讯，在 302变电所509备用开关柜二次室内放置一台交换机，由其他10KV中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以 太网通讯。 3 月 25 日，车间副主任张 XX 安排调试班马XX 配合南瑞技术人员进行网

16、线敷设及交换机安装，检修一班任XX、运行班 王X参与学习通讯完善方法。25日下午，调试班班长张XX 到 302 变电所检查作业情况时提出交换机放置位置不合理，请示副主任张XX 后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室内。3月26 H上午，南瑞技术人员、马 XX、王X、任XX四人继续进行开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自 513开关柜引出 的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马 XX 在 511 开关柜二次室拉拽 513 开关柜网线。因 513 开关 柜网线水晶头卡住上部直流控制母线，马 X X 在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即 302变电所孑变压

17、器低压侧进线 断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装置气化 B 炉停车。原因分析直接原因马 X X 在拉拽网线过程中，未及时发现I 段开关柜控制电源小 母线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子内脱落，造成 P-125B 大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装置B 炉联锁跳车。间接原因主管副主任张XX 技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进行风险辨识，未采取有针对性的防范措 施；无监护人。作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监督检查缺失，作业过程不受控。马 XX 安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单四卡”，未进行风险辨识、管控措施落实。（三）防

18、范和整改措施车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞，切 实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进行修改。对变电所再次进行HAZOP 分析，对分析出的问题进行风险评价，制定整改防范措施。组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进行沟通，确保所有现场作业安全受控。组织员工对修订后的一单四卡进行再学习，提高风险辨识能力。四、甲醇厂合成系统退气事故（一）事故经过2014年 10月 30 日 3 时左右，甲醇厂合成二车间热再生塔T-51006I段压力PI-51030开始缓慢下降，至4时45分降至

19、。当班中控人员逐步将压力调节阀PV-51030由40%关至30%,PI-51030显示。5时到5时30分，酸性气量 FI-51022由2650kg/h上涨至3400kg/h; 6时45分左右，净化气在线分析 AI-51002B1 由上涨至，中控联系质检计量中心进行手动分析。 7 时 30 分左右，质检计量中心报样净化气总硫。 7 时 50 分左右，合成系统退气。经查看趋势图，PI-51030变化过程中，T-51006热再生段工况未发生异常波动，判断PI-51030误显示，中控 人员开始恢复工况，现场人员检查PI-51030导压管发现有积液现象，并进行了排放，PI-51030恢复正常显示。10

20、时 5 分，质检计量中 心手动分析净化气总硫，当班操作人员联系调度，开始向合成系统 均压导气； 10 时 45 分导气完毕，系统恢复正常运行。（二）原因分析直接原因热再生塔T-51006 I段压力PI-51030误显示，主操判断错误，工 况调整 不及时，导致净化气总硫超标退气。间接原因1） 运行工况发生异常后，当班班组未及时逐级上报，调整不车间工艺管理不到位，处理突发情况能力差。（三）防范和整改措施仪表车间对现场仪表进行一次全面排查。对班组进行应急处置培训、严格装置应急状态汇报程序。五、甲醇厂“ 5 ? 22H” -1301 蒸汽过热炉爆事故（一）事故经过2014年 5月 21 日，甲醇厂水汽

21、车间208锅炉过热器安全阀根部焊缝泄漏，一套装置停车。 11 时 58 分，蒸汽过热炉停车，停止 天然气、工艺废气，关闭蒸汽过热炉出口阀、入口阀，全开排空 阀，保留 4 只长明灯运行。5月22 0 18时36分过热炉出口蒸汽温 度测点TI13309-1温度升至505,调度通知气化蒸汽过热炉开始并汽。18时44分，TI13309-1温度由505C下降至 480 C （此时出 口阀开度 2 扣），车间主任门 XX 立即通知现场操作人员关闭出口 阀，全开排空阀，蒸汽过热炉暂停并汽，继续升温。中控主操白X X将天然气量由920 m/h调整至1362m7h,过热炉壁温TI13308-9涨至684 C高报

22、警，TI13308-8 675 c报警，副主任屠XX发现炉壁 温度报警，安排主操flXX降低天然气量调整燃烧。19时09分TI13309涨至504C,现场缓慢开启 H-1301 出口阀，微关排空阀过 热炉蒸汽开始并入系统。 19 时 14分，蒸汽过热炉并汽完成。蒸汽过热炉出口蒸汽温度 TI13309稳定在508Co 19时 18 分，门 XX 、 屠 XX 离开控制室。 19 时 20 分，白 XX 继续调整燃烧，TI13308- 8、TI13308-9 温度达到 700 （设计 670C报警，690C 跳车），炉膛温度TI13310温度涨至817Co 19:30现场汇报蒸汽过热炉泄漏，H-1

23、301蒸汽过热炉所有火检全部无显示，蒸汽过热炉紧急停（二）原因分析直接原因H-1301 蒸汽过热炉超温，炉管抗压强度降低，炉管泄漏造成过 热炉停车。间接原因1） 升温并汽过程中对过热炉炉壁温度监控不到位，造成炉壁温度超温运行。H-1301 iS热炉炉壁温度测点TI13308-1、TI13308-4、TI13308-7脱落，指示不准。H-1301 蒸汽过热炉超温联锁解除未按规定办理审批手 续，未制定监控和应急处理方案，过热炉超温时未能及时停车。4） 风险辨识不到位，操作规程、风险控制卡中未明 确炉壁温度升速率。（三）防范和整改措施停车检修时，对所有炉内温度测点进行校验，对脱落的测点进行修复。联锁

24、变更严格按照制度执行，车间制定日清确认表由班 组每天确认。对操作规程进行修改，明确蒸汽过热炉大修后点火烘炉壁温升温与间断开车壁温升温速率。重新组织过热炉风险辨识，进一步完善过热炉开停车风险控制卡。六、甲醇厂 “5 ? 27”液氧泵P9601 气蚀事故（一）事件经过2014年5月27日19时12分，甲醇厂空分车间三班机组主操张X发现增压机中抽、末级压力快速上涨，班长李 XX 将 DCS 画而 切至液氧泵画而，发现液氧泵P9602跳车，液氧泵P9601按照设定 程序自动加负荷，但出口压力只有。此时，气化炉因氧气流量低低联锁跳车，氧气放空阀开至 46%,李 XX 手动打开 P9601 液氧泵回 流阀

25、，通知现场人员打开P9601 泵体导淋排气，排气后压力迅速上 升至，随即将液氧泵压力调节至正常。（二）原因分析直接原因液氧泵 P9601 低速备泵易气蚀，自启后不打量，导致氧气流量低低联锁，气化炉停车。间接原因车间技术标准制定不严格，班组对液氧泵排气不彻底。（三）防范和整改措施对机泵每小时巡检认真排气，导淋见液后再关闭导淋，确保机泵备用。七、烯烧公司 “ 1 ? 4 ”协气化炉主烧嘴跳车事故 2事故经过2014年 1 月 4 日，烯坯公司气化车间五班中班接班时， 2芋气化 炉激冷水B泵处于停运检修状态，A、C泵运行。劳炉中控主操何X X接班后对A/C 泵电机电流、温度进行巡检，发现A 泵电机前

26、轴承温度有缓慢上涨趋势。 17时，激冷水 A 泵前轴温度由接班时的 56C 涨到 62 Co 17 时 10分， B锁斗进料阀 XV0414 无关反馈，导致锁斗 顺控中断，影响锁斗的运行。何XX 忙于处理锁斗运行问题，未继 续跟踪激冷水 A 泵电机轴承温度。此时，前轴承温度上涨速度加快，至18时50分达到95C,引起激冷水A泵跳车，导致激冷水流量低低联锁，主烧嘴跳车。原因分析直接原因激冷水泵P-23201A启动后，电机高负荷运行，电机轴承未采取 强制冷却措施，导致前轴承温度高，激冷水A 泵联锁跳车， B 泵检 修，引起激冷水量低低，联锁，主烧嘴跳车。间接原因1） 气化车间对激冷水泵电机功率选型

27、偏低的问题重视不够， 在激冷水 B 泵检修时，未联系电气车间对运行A 、 C 泵电机进行特护。气化车间特护管理不到位，在激冷水B 泵检修时，未对运行A 、 C 泵进行特护电气车间未对气化车间有关激冷水泵电机电流的控制范围 进行交底。主操发现激冷水A泵电机前轴承温度由56C涨到62C后，未进行汇报，前轴承温度持续升高未及时发现。（三）防范和整改措施启动大功率机泵前，联系电气车间确认电机状况，启动后并 对电机的运行进行监控。加强设备管理，当重要的备用设备在检修时，对运行设备下达明确的特护指令。中控报表增加重要机泵电机轴承温度参数记录，增加声光报警。电气车间对各车间电机电流控制范围有明确的交底。八、

28、烯矩公司 “ 1 ? 7一线挤压机停车事故”事故经过2014年 1 月 6 日，烯坯公司聚合车间一线挤压机由于切粒机粒型 不好，操作员包 XX 手动开车。 1 月 7 日早晨，技术员唐XX 安排杜 XX 将一线挤压机投自动。10:00杜XX带领张XX、刘X、马XX进行投自动，先将退刀风压提至。 10 时 0 分 15 秒，开始缓慢降低进刀 风压后投自动。 10 时 0 分45 秒，切粒室锁紧油压从降到联锁一线挤压机停车、灌肠。原因分析直接原因一线挤压机退刀风压电磁阀 HY36503 漏气，造成仪表风系统压力 降低，导致切粒室锁紧油压低联锁停车。间接原因挤压机锁紧油压未设计低报警，造成锁紧油压降

29、低时不能 及时提醒操作人员。一线挤压机退刀风压电磁阀 HY36503 间歇性漏气，仪表车 间未及时发现并更换。（三） 防范和整改措施对挤压机锁紧油压增加压力低报警（ 16MPR 。制定电磁阀巡检措施，并组织值班人员学习，每天巡检检查 电磁阀工作情况。完善挤出机开车确认单，将电磁阀检查列入开车确认项目 o九、烯烧公司 “ 5 ? 28炷压机跳车事故”事故经过2014年 5 月 28 日 13时，烯坯公司丙烯车间脱己烷塔回流罐液位缓慢下降，精镭主操朱X X 通知反应主操王X X 循环坯量要减 少，王 XX 做好调整准备。 13时 55分脱己烷塔回流罐液位到 5%, 停脱己烷塔回流泵，供给反应器开车

30、的循环坯中断。13时58分反 应器B一级温度开始快速上涨，3分钟从 460上涨至。C。王XX立 即将反应器B入口温度从440降至435;一级蒸汽从140t/h提高到158t/h,同时开大二级侧线蒸汽进料从 5400Nm3/h至6600Nm7ho B反应器一级温度传至二级，二级出口温度快速上涨。14时10分出口温度490报警，14时13分涨至520Co此时工艺 主任苟X为保证坯压机不跳车，指示岗位人员解除反应器出口高温 联锁，反应副操郭X 联系仪表及调度要求解除反应器R-60151A. B 出口联锁。仪表人员接到通知后，先解除R-60151A联锁。14时16分，反应器R-60151B联锁还未解除

31、时，二级出口温度达到 540C高 高联锁，坯压机跳车。原因分析直接原因反应器R-60151B级出口温度达到540C,触发高温联锁，导 致坯压机跳 车。间接原因当班操作人员对循环坯中断造成反应器温度上涨所采取的 措施不及时，未能阻止反应器床层温度超温、怪压机跳车。R-60151B 4 月份新装填催化剂，处于第一周期运行，活 性较强，放热量大，温度很难控制，容易超温。（3）工艺蒸汽塔再沸器E-60121D封头漏切出，致使蒸汽供给 量不足。（三）防范和整改措施重新对开车循环怪量及催化剂活性作出评估，提前储存足够的环坯量，并保证蒸汽量。对反应器开车方案、开车条件确认进行培训学习，编制反应器超温应急预案

32、并进行培训学习。十、烯炷公司 “ 5 ? 29动力一车间锅炉跳车事故”（一）事故经过2014年 5 月 28 日 17时 16分，烯坯公司动力一车间内操吴XX 监盘发现才、3 低压除氧器水位显示低报警，立即汇报组长吕XX。吕X X查看6台低压除氧器水位均处在1500 mm左右低水位状 态，随即联系水中心对外送除盐水增大流量，但此后除盐水量仍保持在 1500t/h 左右，并未增加。22时20分，低压除氧器液位由1500mm开始缓慢下降，吕X X 发现后立即汇报班长田 XX, 田 X X 确认后未采取措施。 23 时 24 分，内 操王X发现低压除氧器液位下降至1300mm且持续下降，再次汇报田

33、XX。23时25分，田XX将 此情况向调度汇报。23时30分，调度通知除盐水岗位排查除盐水供水系统，并增加除盐水给水量。 23 时 50 分，高压除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0时6分，田XX汇报调 度，申请停 3 台发电机、 1 台锅炉。 0 时 9 分因高压除氧器水位低造成 6 芒合水泵振动大联锁停泵。 2； 备用给水泵联锁启动给水压力短时 间升至。此时，五台锅炉汽包均处于低水位，各炉同时开始大量补 水，给水流量急剧增大，造成 2= 3 给水泵因过负荷振动大联锁停泵。 0时 10分，3锅炉手动紧急停运， 犷锅炉因汽包水位低低联锁相继跳车。（二）原因分析直接原因高

34、压除氧器液位低，引起以给水泵汽蚀振动高联锁停泵，造成 给水泵压 力低，造成锅炉汽包液位低联锁停车。间接原因间领1） 水位出现异常后，汽机组长、班长未及时向公司调度和车导汇报，贻误处理时机。车间制定除盐水补水困难应急预案后，只安排班组进行了 学习，未组织进行演练，导致出现紧急情况后，班组长应急处置能 力不足，未能及时按照应急预案指导岗位人员采取有效的应急处置措施，造成锅炉全部跳停。（三）防范和整改措施对关键参数纳入“红线”管理，出现异常未及时处理、汇报进行追责。每季度组织车间各岗位人员对应急处置方案进行学习，并进行现场演练，生产主任、专业技术员必须参加应急演练，提高岗位 人员的应急反应能力和应急

35、处置水平。十一、烯烧公司 “ 5 ? 31变换工艺气泄漏事故”（一）事故经过2014年 5月 31 H 18时 37分，烯坯公司气化车间二班现场巡检人员丁X X 突然听到变换现场有异响，经确认声音来自变换炉框 架，立即汇报班长吴 XX, 吴 XX 带领现场人员孟XX 、丁 XX 携 带四合一气体检测仪赶至变换装置现场，落实安全措施后对变换炉 框架周围进行警戒隔离，根据现场漏气流向，初步判断变换炉 （ R- 35001B） 出口弯头处（高空）有工艺气泄漏。吴XX 马上汇报车间 值班主任胡 X 。胡 X 立即赶到现场，携带四合一检测仪并戴正压式 空呼上框架进行确认，检测现场C0、可燃气满量程，无法

36、靠近泄漏 处，现场未发现明火。 18 时 42 分，汇报调度及公司领导后，变换 系统退气、泄压、置换，因二氧化碳压缩机退气，气化停1 5”主 烧嘴， 犷气化炉低负荷运行。20时45分，系统压力泄至，现场C0、可燃气检测合格，现场确认 B 系一段变换炉出口取样器入口法 兰脱开导致工艺气泄漏。（二）原因分析直接原因变换炉R-35001B出口取样器入口根部阀处于打开状态，法兰未 复位，管内结晶物因变换升温、升压，突然冲开，导致工艺气泄漏。间接原因变换开车前未对取样器相关阀门、法兰完好情况进行确 认，阀门确认表中无取样器阀门确认内容，未对根部阀门状态进行 确认。气化车间硫化期间取样器入口管线堵塞，车间

37、未认真排查 原因并组织处理，为工艺气泄漏埋下隐患，生产正常后系统压力、 温度上升造成管线结晶物突然冲开、泄漏。（三）防范和整改措施对现场其它取样器进行全面排查，不使用的取样器双阀加盲板、切除，取样箱纳入周清项目进行检查确认。查出的隐患要严格按照“八定”原则彻底进行整改，避免遗留问题。十二、烯烧公司 “ 10 ? 29三循吸水池低液位联锁跳车事故”（一）事故经过10月 29 日 2 时 50分，烯坯公司三循吸水池液位 LIA3021A/B/C 显示4900/5000/5400?, 现场操作工丁 X X 和班长沙 X X 开始清理 冷却塔格栅。 3时 50 分，三循格栅清理完毕后，吊车立即赶往一循

38、 清理格栅。 6 时 40 分，中控室主操高XX发现三循吸水池液位显示5100/5300/5000mm立即通知丁XX核实液位。丁 XX在6时30分 联系沙XX,要求配合清理三循格栅，并在 6 时 45 分调整补水量， 补充吸水池液位。 7 时 00 分，吸水池液位显示5035/5210/5642mm,仍处于下降趋势。7时5分，丁 XX再次增大工业补水量， 7 时 8 分 回到中控时发现P-94301B 跳停，立即上报调度室。此时，冷却塔塔池开始溢流，吸水池液位己下降至4900mm，沙XX到达现场，丁 X X到泵房开启循环水泵 P-94301F。7时10分，P-94301F开启后，液位急剧下降到

39、 3893/4186/4520nmio 7时 13分，低液位联锁运行的 循环水泵全部跳停，动力拍停广锅炉；合成气压缩机跳车、怪压缩 机跳车；气化 1 3炉手动停主烧嘴。（二）原因分析直接原因格栅堵塞严重，循环回水蓄积在塔池内，过水量太小，格栅清 理不及时，导致吸水池液位持续下降，低于联锁跳车液位，致使循 环水泵全部跳停。间接原因水中心循环水中控操作人员高 XX 监盘不到位、责任心不 强，吸水池液位下降近3 小时才通知现场操作人员，延误格栅清理 时间导致装置跳车。循环水泵 P-94301B 跳停后，操作人员未及时调整吸水池液位，而是立即开启P-94301F,导致吸水池液位低液位联锁跳车。水中心未

40、制定循环水吸水池低液位报警及低低液位联锁处置应急预案。（三）防范和整改措施对岗位职责进行培训学习，认真履行主操岗位职责，发现异常后应及时联系现场操作工对工艺进行调整。发现塔池液位升高至离池堰30cm 后，现场操作工必须立即汇 报班长并联系对格栅进行清理。对循环水场的工艺联锁、设备联锁进行认真梳理并组织培训学习，同时对各岗位工艺指标组织培训学习并考试。制定循环水场吸水池低液位报警和低低液位联锁跳事故应急处置预案，组织岗位员工对应急处置预案进行培训演练，提高操作 人员事故状态下的应急处置能力。十三、烯桂公司 “1?0 28”合成车间 E-40016 内漏装置非计划停车事故（一）事故经过2014年

41、12 月 27 日 18时，烯坯公司合成车间当班主操吴X X 发现氨洗塔 T-40001 液位调节阀 400LV0105A 缓慢关小，但液位不见 上涨，吴 XX 将此情况汇报工艺技术员张XXo 张 XX 现场排查确 认 400LV0105A 处有过液声，判断 400LV0105A 内漏，通知中控主操，加大 T-40001 中压锅炉给水量，现场通过400LV0105A 前后手阀 对 400LV0105 液位进行控制，并重点监控 T-40001 液位。张 X X 联系 仪表对 400LV0105A 阀门内漏进行处理。12月 28 日 9时 48分，中 控操作人员程X 汇报， T-40001 液位降

42、至10%,且仍有下降趋势。张x X 再次安排班组对氨洗塔T-40001 系统中压锅炉给水系统进行排 查，10时10分岗位人员邢XX确认E-40016内漏。10时25分，合 成车间主任李X X现场确认后将E-40016内漏情况汇报烯坯公司领 导。10时 38分，低洗在线分析 400AI0102A 硫化氢跳变至，合成气 中硫化氢超标。 11 时 30分，接烯坯公司调度令低温甲醇洗、合成装 置开始退气，对E-40016进行消漏处理。原因分析直接原因低温甲醇洗装置锅炉给水换热器E-40016内漏，导致氨洗塔T- 40001断水无法除氨低洗甲醇污染，造成净化气中硫化氢超标，低 温甲醇洗及合成装 置退气。

43、间接原因(1)锅炉给水换热器E-40016出口管线为不锈钢，换热器为碳钢，只考虑出口管线防腐蚀，未考虑换热器防腐蚀。(2)锅炉给水换热器E-40016锅炉给水进T-40001前未设计切断隔离阀， E-40016 内漏时无法单独切出，导致装置必须停车交出后才能对 E-40016处理。防范和整改措施.将锅炉给水换热器E-40016列管、E-40016壳程及锅炉给水 进出口管 线材质、压力等级升级。. 增加一台锅炉给水冷却器，与原换热器并联，当 E-40016 内漏时切换至新增换热器，并对己漏换热器进行查漏堵漏。十四、烯烧公司 “ 11 ? 8调速给水泵跳车事故”事故经过2014年 11 月 8 日

44、早班，烯坯公司动力二车间设备技术员尹 XX 下达检修定速给水泵B 任务书，通知汽机组长黎 X 切换给水泵。 班长虎 XX 接到通知后汇报调度，黎X 接到切换给水泵命令后安排打印风险辨识卡和风险控制卡，同时安排外操张X 就地确 认定速给水泵A 润滑油系统、冷却水系统、给水泵管道阀门位置正 确。就地表计正常后，汇报黎 X 。10 时 16 分，黎 X 安排启动定速给水泵 A 运行，同时降低调速给水泵C 泵负荷。启动后，张X 发现 电机非驱动端轴承回油不畅，轴承温度快速上升，立即汇报控制 室。 10 时 25 分紧急停定速给水泵A, 调整调速给水泵C 负荷期间发 现给水母管压力持续降低，操作人员王X

45、 X 迅速将调速给水泵勺管 由开至 , 发现调速给水泵振动增大后降低给水勺管开度至 60%, 振动仍持续上涨。由于锅炉补水困难， 10 时 32 分班长下令手动停Q 锅炉 ; 10 时 33分，调速给水泵 C 因泵体驱动端振动大触发联锁跳泵。 10 时 48分，抢启定速给水泵A和调速给水泵C,同时2=锅炉因 为汽包液位低触发 MFT给煤机联锁停运。10时55分，发现调速给 水泵C机封漏水。原因分析直接原因调速给水泵振动大触发联锁跳泵。间接原因应急操作过程中未确认泵送出量，直接大幅度调整负荷， 最终 造成泵振动联锁跳车。对倒泵操作中调速给水泵C 易憋泵引发振动大的风险未能 充分辨识。（三）防范和

46、整改措施制定关键设备启停备用切机管理要求，细化倒泵工艺操作辨识卡与控制卡，规范岗位 H 常操作。组织班长及岗位人员进行应急处置能力培训，提高应急处置能力。设备事故（事件）案例一、甲醇厂“ 1 ? 18一套气化”A 炉 DO 卡件故障跳车事件（一）事件经过2014年 1 月 18 日 19时 57分，甲醇厂气化一车间中控岗位反映 A/B 气化炉同时停车。检查气化DCS系统事件记录、ESD系统SOE记录，确认是由于烧嘴冷却水泵 P-126B泵停车，P-126A未自启 动,导致烧嘴冷却水压力 低低联锁，烧嘴冷却水事故水槽出口阀门 打开。 8 分钟后，烧嘴冷却水压力 低低联锁，导致气化一A/B 气化

47、炉烧嘴冷却水进出口阀门关闭， A/B 气化炉停车。 20 时 34分，烧嘴 冷却水泵未能启动成功，电气人员将烧嘴冷却水泵 的仪表信号短接后，现场启动正常。 20 时 35 分，仪表人员在152A 机柜间检查出控 制烧嘴冷却水泵P-126A/B泵的启动、停止信号所在的D0故障， 重新 插拔卡后仍不正常。 21 时 20 分，更换备用 D0 卡后，对 P-126A/B 泵做 联锁试验、调试后，系统恢复开车。原因分析直接原因152A 机柜间 DCS 系统 D0 卡件故障导致烧嘴冷却水泵停，备用 泵未能 及时启动，造成一套气化 A 、 B 炉停车。间接原因仪表机柜间I0P卡件电器元件长时间在线使用，元

48、器件老化，性能降低。防范和整改措施.更换DCS系统I0P卡件并激活此卡件所带 DO点。.对换下的10P卡件联系DCS厂家测试，进一步分析原因，采 取预控 措施。. 对各机柜间重要的信号排查，利用大修进行重要点卡件双输 出改造。二、甲醇厂“ 2 ? 9二套气化”B 炉 XV-1202H 损坏事件（一）事件经过2014年 2月 9 日 19时 50分左右，甲醇厂二套气化 B 炉投料后 发现进烧嘴煤浆流量FI1203H 无指示且炉温迅速升高，工艺手动拍 停，分析怀疑煤浆回流阀 XV-1202H 开关不到位，现场确认发现阀门 动作正常无卡涩现象。由于气温较低（- 19 C ） ,故利用蒸汽对阀门进行吹

49、扫，防止阀门内结冰堵塞。之后，工艺 2 次投料发现问题仍 然存在。现场利用水压对XV-1202H 进行试漏，发现阀门漏量较大， 怀疑为执行机构与球阀球体脱离，执行机构动作阀芯不动作。随后 对 XV-1202H 阀门进行下线, 将 C 炉 XV-1202K 更换至XV-1202H 处， 调试正常后， B 炉系统恢复开车。原因分析直接原因二套气化 B 炉煤浆回流阀 XV-1202H 故障未能及时动作，造成气化 B炉不能正常投料。间接原因车间未严格对煤浆回流阀的伴热进行确认，工艺在将煤浆 管线伴热停用后使得阀门内部结冰致使球心抱死，在进行联锁试验关闭阀门时由于执行机构扭力较大将连接销剪断。车间未能按

50、照联锁试验的要求对阀门进行现场确认，没能 够发现阀门在动作时存在的异常现象，并且在工艺反应阀门动作异常后没能够及时判断出阀门存在的问题。防范和整改措施对煤浆阀门的强制动作及气化炉联锁试验要对伴热进行确 认，使阀门伴热投用的情况下进行强制动作及联锁动作，防止阀门 由于应力过大造成 损坏。在进行联锁试验时安排人员与工艺人员一起对现场阀门进行 确认，确保阀门动作灵活、开关到位，发现异常并需上报车间并对 出现的问题认真分析处理。对所有煤浆阀门以及锁斗阀门的保温情况进行排查，未采取保温的尽快联系保温。三、甲醇厂“ 12 ? 132”锅炉爆管事故事故经过2014年 12 月 13 日 3 时 15分左右，

51、甲醇厂水汽车间当班司炉监盘发 现2锅炉出口压力突然涨至3500Pa左右，同时MFT动作，汽包液位迅 速下降。班长纪 XX 立即汇报车间主任及调度，锅炉降负荷，联系 现场进行检查，发现，锅炉尾部竖井北侧有大量蒸汽喷出，判断2锅 炉爆管，汇报车间领导及调度后，停丫锅炉。经检查，2锅炉水冷蒸发屏 2根和屏式过热器1根爆管。原因分析直接原因锅炉水冷壁管内结垢，造成垢下腐蚀及二次氢脆破坏，使锅炉 在运行过程中水冷壁管爆破性破裂。间接原因因空分机组凝汽器管束泄漏循环水漏入冷凝液系统，冷凝液进入锅炉给水系统，污染锅炉给水。（三）防范和整改措施当锅炉炉水磷酸盐出现异常后立即对锅炉给水、机组冷凝液加样分析，确保

52、锅炉给水水质合格。严格执行锅炉计划检修，定期对水冷壁进行测厚检查，对磨损超标管段进行更换。四、甲醇厂“？30”2O8E1#炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故事件经过2014年7月30日19时33分，甲醇厂水汽车间208E广炉二次 风机电动机电缆终端头 B 相绝缘击穿导致相间短路， 303A 变电所 507A 柜 （ 208E F炉二次风机）速断保护动作跳闸，动作电流IB 二， 相间短路造成系统电压下降，造成303A高压大容量快速断开装置动作，208C发电机停车。原因分析直接原因208E14炉二次风机电动机电缆终端头绝缘击穿相间短路。间接原因1） 电缆终端头在原始制作安装时，造成主绝缘层横向

53、划伤， 形成绝缘薄弱点，长时间运行导致绝缘薄弱部位击穿。2014年 2 月 28 日春检试验中对电缆进行交流耐压试验，对电缆绝缘薄弱处造成一定损伤。（三）防范和整改措施1? 制定电缆终端头制作标准指导书，制定电缆终端头“一单四卡”验收标准，并按照制作工艺要求对现场电缆终端头进行重新制 作，并严格实行三级验收。2.重新修订下发的试验规程，确定合理的预防性试验周期。五、甲醇厂“ 10 ? 20水汽” 2锅炉跳车事故事故经过2014年 10月 20 B 10时 30分，甲醇厂仪表值班接调度室电 话，水汽 2号锅炉因炉膛压力 PI1320A/B, PI1321A/B （分别为二取二联锁，跳车值3KPa

54、） ,超出联锁值造成锅炉系统跳车。仪表人员赶到现场，据工艺人员反映，因除尘器提升阀全部回关，造成炉膛压 力高高联锁跳车，随即仪表人员逐个用手动方式检查各提升阀开、 关正常，阀位反馈正常，并检查并测试PLC控制柜电源模块、CPU处理器、DI输入、D0输入输出模块状态及中间继电器动作正常。 11 时 40 分，锅炉系统重新启动，除尘器 PLC 投入正常自动方式运行。原因分析直接原因除尘器提升阀全部回关，造成锅炉炉膛压力 PI1320A/B.PI1321A/B 超出联锁值造成锅炉系统跳车。间接原因仪表供气压力低，造成执行机构（气缸）失去力平衡，阀板自身 重力使除尘器控制阀门关闭。（三）防范和整改措施

55、针对仪表阀门供气气源压力突降提升阀关闭，新增一路仪表 气并入总气源管线中。编制检查表利用锅炉装置停车检修时，对除尘器各阀门动 作、阀杆除锈润滑、执行机构气缸有无窜气、各阀门电磁阀切换是 否正常等方而进行检查。六、甲醇厂“ 12 ? 17气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事”故（一）事故经过2014年 12月 17 日 0时 45分，甲醇厂气化二车间 B 炉煤浆流 量计（电磁流量计） FT1202E 指示回零，解除联锁准备排除故障。 0 时 58 分和 1 时4分，FT1201H/1202H、FT1201F/1202F三选二联锁 先后触发（联锁值10m7h） 导致气化 B 炉跳车。随即对流量计

56、各项 参数及接地等进行检查，无异常；对三台电磁流量计下线拆检，未 发现传感器异常。2014年 12月 17 日 15时，倒煤浆槽后气化 B 炉投料成功，运行平稳。23 时 50 分，气化 B 炉 FT1202E/1203E, FT1201G/1203G （三 选二联锁，跳车值10m7h） ,联锁触发气化B 炉跳车。在跳车过程中 两对烧嘴 11 台（共 12台）煤浆电磁流量计相继出现回零跳变现象，且流量计表头均显示空管报 警。原因分析由于煤浆组分和物理特性变化，管道内阻抗发生变化，致使流量计空管报警，流量低低联锁，气化炉停车。（三） 防范和整改措施做好气化给煤灰分控制，每次上煤进行分析；灰分波动

57、大时及时调整工况。做好制浆系统管理，加强一、二级滚筒筛巡检，冲洗后及时关闭冲洗水阀，P1101C/D入口冲洗水总阀关闭。做好工艺气成分CO ： 、工艺气出口温度或炉膛温度热偶TI1306B 监控，三选二满足条件，则中控主操有权紧急停车。七、甲醇厂7 ? 1盼成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故（一）事故经过因现场温度表、压力表陆续到校验期， 2014年 7月 18 H 9 时，甲醇厂合成一车间技术员岳X 将温度计、压力表校验联络单报 甲醇厂机动科审批后安排班长张XX进行拆卸。11时，张XX安排 给副班长周X,周X安排现场主操崔 XX 作业，并口头告知注意安 全。 14 时 15 分，崔 XX

58、 带领田 X 佩戴护目镜开始拆卸 E-0608B 壳 程温度表。在拆卸至 1/3 扣时，发现有漏点，遂汇报班长张 XX, 张 X X 令立刻恢复，并做好记录。崔 X X 恢复后又对E-0608D 管程、壳程同等级温度计进行拆检，发现无泄漏。14时20分，对E- 0608B管程温度计 TG-06001 进行拆检，在拆至 1/3 扣时未泄漏，又拆至 2/3 扣时，大量甲醇突然喷出，崔 XX 第一时间撤离现场。 14 时 38 分，合成一车间对系统进行停车处置。原因分析直接原因由于套管腐蚀，岗位人员在拆检温度表过程中，甲醇喷出造成612 系统停车。间接原因现场拆卸作业时无检修任务单，车间风险辨识不到

59、位，未辨识 到套管可能腐蚀内漏。防范和整改措施严格落实票证管理，技术员对表计拆检等作业进行风险辨识， 制定控制措施，并进行现场交底。八、甲醇厂 “9 ? 23 ”粹锅炉省煤器吊管爆管事故 3（一）事故经过2014年 9月 21 日 8时 7分左右 , 甲醇厂水汽车间运行一班上 夜班，当班司炉韩X X监盘发现M锅炉尾部竖井所有压力测点突然显示为NaN,同时风室迅速增大，炉膛出口压力迅速增大，炉膛出 口压力变为正压，MFT动作，一次风机跳车，四台给煤机跳车， 3锅 炉停车。现场人员也发现锅炉跳车，并立即与韩XX 联系。此时锅 炉给水 170t/h 左右，不能维持汽包正常水位，水位下降较快。与此 同

60、时，现场检查发现尾部竖井省煤器处有大量蒸汽冒出且向下滴水，初步判断锅炉爆管。经炉膛降温，于 9 月 23 日炉膛内搭架子检 查，发现寸锅炉尾部竖井省煤器出口吊管泄漏。原因分析直接原因飞灰磨损导致省煤器吊挂管爆管。间接原因燃料煤煤质差，煤肝石含量多，导致尾部竖井磨损加速。防范和整改措施1? 对其余省煤器吊管、包覆墙管束和过热器受热管道及防磨罩进行全而检查，更换磨损严重的管道及脱落的防磨罩。2.利用锅炉计划检修，加大对锅炉省煤器吊管防磨情况的检查维修力度，对磨损或脱落的防磨罩进行更换。九、烯矩公司“1 ? 6PP装置聚合循环气压缩机停车事故（一）事故经过2014年1月4日20时20分，烯坯公司聚合