房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南课件

1、 房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南相处时需要包容，相恋时需要真心，争吵时需要沟通，孤独时需要人陪，难过时需要安慰，生气时需要冷静，快乐时需要分享。 甜言慰语三冬暖，恶语伤人六月寒。喜时之言多失信，怒时之言多失礼。知者不博，博者不说，妙语精言，不多为贵！真的英雄，何必气短，善始善终，方为不败。忍能保身，忍能成事，忍是大智，大勇，更是大福。忍是厚，忍是黑，忍小人，忍豪强，忍天下难忍之事，不做性情中人，成常人难成之事。时间是世界上一切成就的土壤。时间给空想者痛苦，给创造者幸福。麦金西醉眼看花花也醉，冷眼观世世亦冷，你笑世界笑，快乐源于心乐，你的态度决定了你的境遇，万念皆心生，心浮则气躁，心静则气平

2、。淡淡地对待一切，那一切自然就风轻云淡了。从不浪费时间的人，没有工夫抱怨时间不够。_杰弗逊人生不是一种享乐，而是一桩十分沉重的工作。 列夫托尔斯泰房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南 房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南相处时需要包容，相恋时需要真心，争吵时需要沟通，孤独时需要人陪，难过时需要安慰，生气时需要冷静，快乐时需要分享。 甜言慰语三冬暖，恶语伤人六月寒。喜时之言多失信，怒时之言多失礼。知者不博，博者不说，妙语精言，不多为贵！真的英雄，何必气短，善始善终，方为不败。忍能保身，忍能成事，忍是大智，大勇，更是大福。忍是厚，忍是黑，忍小人，忍豪强，忍天下难忍之事，不做性情中人，成常人难成之事。时

3、间是世界上一切成就的土壤。时间给空想者痛苦，给创造者幸福。麦金西醉眼看花花也醉，冷眼观世世亦冷，你笑世界笑，快乐源于心乐，你的态度决定了你的境遇，万念皆心生，心浮则气躁，心静则气平。淡淡地对待一切，那一切自然就风轻云淡了。从不浪费时间的人，没有工夫抱怨时间不够。_杰弗逊人生不是一种享乐，而是一桩十分沉重的工作。 列夫托尔斯泰 房颤的定义和流行病学 心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速性心律失常。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2019年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P5在中国13个省的14个自然人群调查：房颤患病率标准化率为0.61%

4、，以13亿人口计算，目前中国房颤患者接近800万例。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：684-6852 房颤的心电图特征1.P波消失代之以不规则的f波，频率350-600bpm；2.心室律极不规则，R-R间隔极度不齐；3兼有不完全性房室传导阻滞； 最长R-R间隔1.50秒， 出现交界性或室性逸搏，其周期在1.5秒以上；4.兼有完全性房室传导阻滞，心室率缓慢匀齐，频率在40-60bpm。3房颤的主要危害1.增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。2.房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。

5、4 房 颤 的 分 类 常用的房颤分类方法分类特性病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性症状 症状性房颤 无症状房颤心室率 快速 控制的 缓慢体表心电图 粗颤 细颤当时的方式 阵发性 持续性 永久性触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性电生理特征 有序的 无序的局灶性房颤 局灶性 非局灶性消融的反应5 最新、国际统一的房颤的临床分类方法欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和生理学学会（NASPE）联合组织了一个研究小组。研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤，并将房颤的一次发作事件定义为持续时间30s。61初发房颤（initial e

6、vent）首次发现的房颤发作，不论其有无症状，也不论其是否为自限性。若患者有两次或以上的发作即称之为复发。2阵发性房颤（paroxysmal AF）持续时间7天的房颤，常7天的房颤。持续性房颤可以是心律失常的首次发现，也可以是阵发性房颤反复发作转为持续性房颤。持续性房颤一般不能自行转复，药物转复发成功率较低，需电转复。74永久性房颤（permanent AF）转复失败的或转复后24h内又复发的房颤。可以是非自限性心律失常的首发表现或由反复发作的自限性房颤发展而来。对于持续较长时间、不适合转复或患者不愿意转复的房颤也归于此类。这种形式的房颤命名为可接受的永久性房颤。8 2019年ACC、AHA、

7、ESC修订的 心房颤动治疗指南 I 类: 指那些已证实和（或）一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗；II类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不 同观点的操作和治疗； IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或） 有效 IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有 用和（或）有效III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无 效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。9证据水平证据水平A：数据得自多个随机临床试验或荟 萃分析。证据水平B：数据得自单个随机临床试验或 非随机研究。证据水平C：仅仅是专家意见共识，病例分析 或监护标准。 10 房颤治疗主要策略 1.恢复并维持窦性心律； 2.控制

8、心室率； 3.预防血栓栓塞。11 房颤的短期和长期治疗目标持续数周有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而长期目标为转复窦性心律。不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者，拟行复律治疗而心房颤动持续时间不明或48h时，短期抗凝治疗有一定的临床益处。如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗目标。相反，在老年心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解症状，则不必行复律治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2019年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P4412

9、2019年ACC/AHA/ESC的房颤指南与2019年版本比较：（1）将控制心室率定为房颤治疗的基础地位；（2）强调血栓预防的重要性；（3）对房颤导管消融给予客观的评价，并暗示射 频消融治疗房颤有可能上升到I类推荐的趋势；（4）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案有 若干细致的更新。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：684-68513 节律控制的药物治疗和非药物治疗节律控制首选药物治疗，左心房导管消融是二线治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者，更应该首选药物治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2019年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北

10、京：P4214 一、房颤复律 (1)（一）药物复律 类建议 房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。（A） 15 房颤治疗主要策略 1.恢复并维持窦性心律； 2.控制心室率； 3.预防血栓栓塞。11 房颤的短期和长期治疗目标持续数周有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而长期目标为转复窦性心律。不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者，拟行复律治疗而心房颤动持续时间不明或48h时，短期抗凝治疗有一定的临床益处。如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期

11、治疗目标。相反，在老年心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解症状，则不必行复律治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2019年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P44122019年ACC/AHA/ESC的房颤指南与2019年版本比较：（1）将控制心室率定为房颤治疗的基础地位；（2）强调血栓预防的重要性；（3）对房颤导管消融给予客观的评价，并暗示射 频消融治疗房颤有可能上升到I类推荐的趋势；（4）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案有 若干细致的更新。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：684-68513 节律控制的药物治疗和非药物治疗节律控制

12、首选药物治疗，左心房导管消融是二线治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者，更应该首选药物治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2019年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P4214 一、房颤复律 (1)（一）药物复律 类建议 房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。（A） 15 房颤复律(2) a类建议 1.胺碘酮是药物复律的合理选择。（A） 2.可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：窦房结或房室结功能不全、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结

13、构性心脏疾病。（C）3进行药物复律前，应给予受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。（C）4阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，可选用胺碘酮在门诊进行治疗。（C） 16 房颤复律(3)b类建议 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但 这些药物的有效性证据不足。（C） 类建议 1当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是 有害的，不建议使用。（A） 2不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或 多非利特在院外开始心律转复。（B） 17 房颤复律(4)（二）导管射频消融治疗（三）直流电复律治疗房颤和房扑18 二、药物控制心房颤动的心室率 I类建议 1持续性或永久性房颤

14、患者，测量静息状态和服药后的心室率（受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）（B） 2如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭（B）。 3没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 194活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） 20 药物控制心房颤动的心室率 IIa类建议 1地高辛与受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者

15、的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）2药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 213当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（B）4对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（B） 22 药物控制心房颤动的心室率 IIb类建议 1. 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或

16、胺碘酮。（B）3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） 23 药物控制心房颤动的心室率III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 24 三、预防血栓栓塞在中国13个省的14个自然人群调查结果显示： 97%的房颤患者从不服用抗凝药物，住院患者的抗凝治疗不到10%

17、。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：68425对房颤治疗最根本、最首要的目标就是如何预防、减少房颤患者的脑卒中，因为脑卒中对患者的危害是最大的，不管采用节律控制或是室率控制，对有发生脑卒中的潜在高危险性的患者，应该把抗凝治疗放在首位，这是对房颤治疗认识方面的一个进步。全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：68426 心房颤动者的抗凝治疗 风 险 类 型 推 荐 治 疗 无危险因素 阿斯匹林， 81325mg/d_ 一个中度危险因素 阿斯匹林，81325mg/d 或华法林 （INR2.03.0，目标值2.5）_ 任何高度危险因素或

18、多于1个 华法林（INR2.03.0，目标值2.5）* 中度危险因素_ 注 INR： 国际标准化比率 * 如果是机械瓣，INR2.5 危险因素等级评价 需要进一步验证、或低危因素 中危因素 高危因素 _ 女性 年龄75岁 中风、TIA或栓塞病史 年龄6574岁 高血压 二尖瓣狭窄 冠心病 心衰 人工瓣膜 甲亢 射血分数35% 糖尿病 27 心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（1） 患者特征 抗凝治疗 建议级别_年龄60岁，没有心脏病 阿斯匹林，（81-325mg/d）或不治疗 1（孤立性心房颤动）年龄60岁，有心脏病但没有危险因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年龄60-74岁之间，

19、没有危险因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年龄60-74岁之间，有糖尿病 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1年龄75岁或以上，女性 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1年龄75岁或以上，男性 口服抗凝治疗 INR2.03.0 或阿斯匹林 1 没有其他危险因素 （81-325mg/d） 28心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（2） 患者特征 抗凝治疗 建议级别年龄在60岁或以上，心衰 口服抗凝治疗 INR2.03 1LV射血分数35%，或缩短分数25%，有高血压 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1风湿性心脏病（二尖瓣狭窄） 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1人工瓣膜 口服抗凝治

20、疗 INR2.03.0 1血栓栓塞病史 口服抗凝治疗 INR2.03.0 或更高 1经食道超声持续发现左心房 口服抗凝治疗 INR2.03.0或更 a有血栓存在29 使用华法林方法的参考华法林口服开始剂量 国外5mg/d，国内3mg/d，45天后，INR可2.0。华法林治疗开始时，应每天测INR，直至 INR 连续2天在治疗范围内，以后每周检测2 3次、持续1 2周；然后可进一步减少检测次数。INR稳定时可每4周检测一次。如需调整剂量，应重新开始检测。INR5.0出血明显增多， INR2.0血栓栓塞风险增加。降低INR的方法：（1）停用华法林，（2）使用维生素K11 2.5mg，（3）输新鲜血

21、浆或凝血酶原浓缩物。 杨跃进 华伟 阜外心血管内科手册 人民卫生出版社 2019年 北京：311 31230 预防血栓栓塞 （类建议）1除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗栓治疗以预防血栓栓塞。（A ） 2抗栓药物的选择应考虑脑卒中和出血的绝对危险及具体患者的相对危险和获益。（A） 3非机械性瓣膜置换的脑卒中高危患者，建议长期口服维生素K拮抗剂使INR维持在2.0-3.0，除非存在禁忌证。房颤患者发生脑卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（脑卒中、TIA或体循环系统血栓栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。（A） 31 预防血栓栓塞（类建议） 4.具有1项以上中危因素的房颤患者建议使用维生素K

22、拮抗剂抗凝。这类患者包括：年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全（LVEF35%或缩短分数25%）及糖尿病。（A） 5.监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A） 6.低危患者或有维生素K拮抗剂禁忌的患者，建议使用阿司匹林81-325mg替代治疗。（A） 7.房颤伴人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，INR至少要维持在2.5。（B） 8.房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C） 32 预防血栓栓塞 (a类建议 )1.非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素（包括：年龄75岁特别是女性、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全及糖尿病），根据出

23、血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。（A） 2.非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上危险因素（年龄65-74岁、女性或冠心病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。（B） 33 预防血栓栓塞 (a类建议 )3.阵发性、持续性和永久性房颤患者的抗栓治疗药物选择采用同样的标准。（A）4.非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。（B） 5.可以定期对患者抗凝治疗的必要性进行重新评价。（C）34 预防血栓栓塞 (b类建议 ) 1

24、年龄75岁，出血风险增加，但没有口服抗凝治疗的绝对禁忌；具有中等程度血栓栓塞危险因素，但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低抗凝治疗的强度（INR 1.6-2.5）用于缺血性脑卒中和体循环栓塞的一级预防。（C） 2因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，建议给予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治疗，虽然这些方法的疗效还不确定。（C） 3冠状动脉介入治疗（PCI）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。（C） 35 预防血栓栓塞 (

25、b类建议 )4进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早恢复维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗除阿司匹林外，还应包括氯吡格雷（每天75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。（C） 5年龄60岁，而且没有心脏病和血栓栓塞危险因素者（如孤立性房颤），血栓栓塞危险低，阿司匹林作为脑卒中一级预防药物相对于出血危险的效益尚不明确。（C）6房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）过程中仍发生缺血性脑卒中或体循环栓塞，应该增加抗凝强度（INR 3.0-3.5）

26、，而不是加用抗血小板药物。（C） 36 预防血栓栓塞 （类建议） 年龄60岁，没有心脏疾病及任何血栓栓塞危险因素的患者，无需长期服用维生素K拮抗剂来预防脑卒中。（C） 37心衰合并心律失常治疗选自慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，（）：38心衰合并快速室性心律失常 其死亡率高,心衰合并心脏性猝死约占总死亡的4050%，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件有关。 受体阻滞剂、ICD可降低猝死率，并使总死亡率降低； 胺碘酮 是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药，对生存终点呈中 性作用。可用于心衰伴室性和伴症状性快速室性心律失常。 A、C和 有负性肌力和促心律失常作用（尤多见心衰

27、时），对 生存终点有不利影响。39 心衰合并室性心律失常治疗要点（1）受体阻滞剂用于心衰可降低心脏猝死率（类A级）,单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常(a类,C级)。抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（b类,B级）。无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续性室速）不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂 以外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）治疗（类，B级）40 心衰合并室性心律失常治疗要点（2）类抗心律失常药可促进致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（类，B级）。胺碘酮可用于安置ICD患者，以减少器械放电（a类,C级）。41 心衰合并房颤慢性心衰

28、患者中10%30%可并发房颤，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达16%。目前控制心室律及预防血栓栓塞合并症是心衰伴房颤患者治疗的主要目标。不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态时为8090次/min以下，中度运动时为100130次/min以下。42地高辛与受体阻滞剂 普遍用于房颤心室率控制：地高辛对休息状态的心室率控制更有效，并在症状性心衰患者中首选；受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。胺碘酮 用于受体阻滞剂无效或禁忌时降低心 室率。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。43 心衰合并房颤治疗要点（1）心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确

29、（b类,C级）。因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（类，C级）。受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类,A级）。44 心衰合并房颤治疗要点（2）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（类，C级），如有条件也可用多非力特（a类,B级）心衰伴阵发或持续性房颤或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（类，A级）。45 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南中华心血管病杂志8，6（9）：76977746胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼

30、具、类抗心律失常药物的电生理作用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。因为胺碘酮不诱发后除极电位，不增加负极离散。 47Ion channels and APINa0ITo1ICa.L2IKrIKsINa-CaIK1IK13448胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg），主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄15%，诊断可确定。 62 胺碘酮的药物不良反应（2）消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时，症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。甲状腺功能异常较常见。若仅有化验异常，如T4、反T3、促甲状腺激素（TSH）轻度升高、T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理。 甲状腺机能减退（甲减）的发生可能比较隐