胃癌营养支持病例分享

1、病史简介（XXX，男，73岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L,

2、 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L；钙；磷；镁血生化：血糖，血甘油三酯血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%；红细胞比容，血红蛋白肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L， 总胆红素肾功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱治疗计划术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗？临床治疗（1）术前准备 禁食胃肠减压：排空胃内残留物建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电

3、解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等营养风险筛查：NRS-2002 第一步 如果任一问题回答是, 进入第二步筛查项目是否1 BMI7d不能进食 C持续10d摄入量60%预期量 C伴严重粘膜炎或放射性肠炎 B摄食不足伴体重下降 BClinical Nutrition 28 (2009) ：445454 Clinical Nutrition 25 (2006) ：245259Yes肿瘤营养治疗专家共识NRS 评分3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。 （2A）NRS 评分3 分：患者住院期间每周筛查1 次。 （2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因

4、及程度，便于进行综合营养评定。 （2A）是否需要营养支持治疗？（B）是否需要营养支持治疗？（C）Yes病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:30g/L，体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）营养支持对不同风险患者的临床意义高风险病人低风险病人 标准输液 TPN、EN、免疫增强EN并发症可能性F. Bozzettia,et al. Clinical Nutrition (2007) 26, 698何时开始营养支持?指南推荐意

5、见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持 （A）避免术前长时间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。（A）术前营养支持方式选择肠内营养肠外营养ONS经口饮食ESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。（A）CSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻选择依据18 选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）临床治疗（2）预防再喂养综合症循证依据患者较长时间处

6、于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（）、低钾血症（）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 2008,62,3,460预防再喂养综合症先纠正低磷原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；2d纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；2d 入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正 考虑提供术前营养支持J

7、Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369部分实验室指标复查结果血电解质 钠l33mmol/L, 钾3.3mmol/L, 氯103mmol/L 钙；磷；镁血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L临床治疗（3）术前营养支持治疗术前PN的应用如何计算总能量？Harris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为: BEE(男)kcal/d = 能量需要= BEE应激系数（）活动系数（）简易计算总能量需要 = 25kcal55kg =1375

8、kcal代谢车测定术前PN的应用如何分配营养素？ 原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。 蛋白质量：1.1g/kgd55kg=55 相当于氨基酸溶液 650700ml 相当于供能：5560.5g4kcal/g =220333kcal 非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖脂 =11=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20中长链脂肪乳260ml 水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g 总补液量：30ml55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml 氨基酸溶液5007

9、50m1 20中长链脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml 50葡萄糖溶液150ml10% 氯化钾4045ml胰岛素2025u维生素（水、脂溶性）各1支安达美、格列福斯各1支PN液体量：l7002200ml非蛋白热量：11001200kcal氨基酸：术前PN的应用如何处方？ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28 (2009) 445454处方营养素构成比营养素比例热氮 =161118kcal1gN糖脂 11糖胰岛素 = 46g1u其他液体（5%GNS或平衡液等）5001000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）高

10、脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C为何要提高脂肪的比例？Cori循环增强 糖酵解 生成 2 分子 ATP葡萄糖肝细胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Akt 信号传导途径 激活下游mTOR (mammalian target of rapamycin), 诱导己糖激酶与线粒体结合， 利用ATP直接启动Akt 激活葡萄糖转运蛋白肿瘤细胞术前PN的应用输注方式全合一理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免单瓶输注肠外营养（2A类）CSCO:恶性肿瘤

11、患者营养治疗专家共识术前PN的应用输注途径中心静脉（PICC） 外周静脉用途 全静脉营养 部分静脉营养葡萄糖含量 15-25% 5-10%渗透压 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L可应用时间 周年 7dC预期持续10d摄入量60%预期量A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食A或肠内营养的开始时间重复营养评估Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施 EN（B）E

12、SPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006）临床治疗（4）手术术前PN：持续5天胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）应用抗生素3d临床治疗（5）术后营养支持治疗术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A)Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h内EN 延迟喂养术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B)Lewis SJ.et a

13、l,J Gastrointest Surg,200824h内EN 延迟喂养术后营养支持的方式术后第1天：PN+EN前肠道预适应术后第2天：PN+EN指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养APN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用A EN+PN： EN不能满足能量需求 (250 ml ) 腹泻 (大便3次以上/24h )患者的临床表现随EN增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻 EN不耐受的常见原因 其他原因低白蛋白血症低钠血症经喂养管注入其他药物吴铁军等. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749判断该患者EN不耐受的可能原因？术后

14、第4天实验室指标检测结果血电解质钠 l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L；钙；磷；镁血生化血糖，血甘油三酯血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L肝、肾功能： 正常相关治疗抗生素：已停用胃管：已拔除EN：加量、加速不耐受如何处理EN不耐受？处理措施维持原量，减慢EN输注速度：6040ml/h加温、恒速输注指南依据不随意停用EN量由少到多，速度由快到慢严格执行无菌操作使用持续加温器，保证营养液的温度恒定经专用营养泵持续滴入结果腹部不舒适症状减轻，大便次数减至23次临床营养护理指南2011PNEN量的调整术后第45天PN减量为： 氨基酸溶液500ml 10葡萄糖溶

15、液500ml 50葡萄糖液100ml 20中长链脂肪乳250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量：l350ml 非蛋白热量：900kcal 氨基酸量：瑞能 600ml：780kcal（非蛋白热量638，蛋白质）少量清流质饮食总非蛋白热量1538kcal+蛋白质77g营养支持治疗方式的调整术后第56天维持EN量（780kcal）清流质半流质饮食（600kcal）停用PN指南推荐：EN供给量达需要量的60%即可停用PN术后第67天EN减量：600ml400ml（520kcal）半流质饮食（1000kcal）术后第8天起 半流质饮食（1200kcal）口服瑞能200ml（260kcal）临床治疗过程营养评估纠正内环境紊乱术前PN手术术后序贯营养支持治疗营养治疗过程中的监测