胃肠手术病人护理查房

1、胃肠手术病人护理查房护理查房记录1.病史及病情特点2.手术影响和要求3.麻醉特点4.护理问题5.护理措施病史介绍 吴桂元，男，49岁。小肠间质瘤，重度贫血。2014年12月9日拟施剖腹探查+小肠部分切除术。术前访视患者基本生命体征：BP101/60mmHg，HR101次/分，R20次/分，SPO297%，无假牙，无张口困难，张口度三指。气道分级1级。无高血压、冠心病，心功能评估1级，血糖及电解质基本无异常，HCT18(正常值35-49），Hb60 (正常值117-173）,ASA分级级，手术麻醉风险评估二类。手术9:31开始11:23手术结束，手术时间2小时，术中失血100ml,输血600ml

2、,11:25吸痰拔出气管插管，11:39患者出室。生理概要小肠上始于幽门，下接盲肠，正常成人全长3-5cm,包括十二指肠、空肠及回肠。小肠肠壁的组织结构由内而外分黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层。血液供应来自腹主动脉的分支肠系膜上动脉。小肠的静脉分布与动脉相似，最后回合形成肠系膜上静脉，并回合脾静脉而成门静脉。小肠接受交感和副交感神经双重支配。小肠是消化和吸收食物的主要部位。除了接受来自肝、胰腺和胃的消化液外，小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。正常成人每日经小肠吸收的液体量可达8000ml。因此小肠若出现肠梗阻、肠瘘，可丢失大量液体，引起严重的营养不良和水、电解质、酸碱失衡。小肠还分泌多种胃肠激素

3、，如促胰激素、肠高糖素、生长抑素、胃泌素、脑啡肽、胆囊收缩素等，调节各种消化液的分泌及排除。肠道还发挥重要的免疫功能。病理生理小肠间质瘤原发于小肠，既不是平滑肌来源也不是神经源性的消化道肿瘤定义为生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤，又称为胃肠道起搏细胞肿瘤通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内或浆膜面生长，由于发生在肌层，通常患者的粘膜完整，藉此可以与腺瘤、淋巴瘤区别，但若瘤体巨大，亦可胃肠粘膜坏死导致瘤体暴露于管腔。部分病例表现为肠系膜或大网膜肿块肿块多为圆形或椭圆形，有的包膜完整，有的无明显包膜。切面部分灰白、实性、质韧，部分细腻，呈鱼肉样贫 血红细胞的主要功能是输送氧气，正常血液一

4、克血红蛋白能携带氧. 女性病人血红蛋白不足120g/L，血细胞比容；男性病人血红蛋白140g/L,血细胞比容，即为贫血。贫血的病理生理基础是血液携氧能力减低，组织缺氧。 机体对缺氧的代偿（1） 一、心脏搏出量增加贫血患者因红细胞减少，血液粘度减低和和选择性的周围血管扩张，周围血管阻力减低，心率加速，循环速度加快，为防止对机体供氧量减少，心脏排血量增加。二、增加组织的灌注贫血时血液供应重新分配，供血减少区域为皮肤组织和肾脏，故皮肤苍白，对缺氧敏感的心肌、脑和肌肉供血量增加。机体对缺氧的代偿（2）三、肺的代偿机能贫血时呼吸加快、加深、呼吸增强，但这并不能得到更多的氧，这可能是对组织缺氧的一种反应。

5、四、红细胞生成亢进贫血患者除再生障碍性贫血外，几乎都有红细胞生成亢进，且红细胞生成素的产生也增加，一般红细胞生成素的释放与红细胞数量和血红蛋白浓度成反比。机体对缺氧的代偿（3）五、氧解离曲线右移在缓慢发生的贫血、红细胞内2、3二磷酸甘油酸（2、3DPG）的合成增加，2、3DPG有与脱氧血红蛋白结合的能力，使血红蛋白与氧的亲和力减低，促进HbO2解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。六、Bohr效应贫血时缺氧引起肌肉和其它组织无氧糖酵解，致乳酸产生堆积，因组织酸中毒，血红蛋白与氧的亲和力减低，氧的释放增多，结果使组织供氧改善。贫血发病机制恶性肿瘤所致的贫血：有时，贫血可以是恶性

6、肿瘤的首现症状，如胃癌及肠癌。 恶性肿瘤引起贫血的机制为铁利用障碍。其他因素还有：癌细胞转移至骨髓而影响正常造血机制，此称为骨髓病性贫血;肿瘤细胞生长过块或消化道肿瘤引起营养吸收障碍，导致造血原料不足的营养不良性贫血;肿瘤本身如消化道肿瘤所致胃肠道慢性失血。手术影响和要求1.肠道准备 充分的肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染，预防吻合口瘘，增加手术的成功率。 饮食准备 肠道清洁 口服肠道抗生素 术晨置胃管及导尿管2.术前改善贫血手术影响和要求手术失血 小肠血运丰富，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成这些部位手术的失血量增多。手术范围和时间 围术期中，麻醉医师需注重长时间、大范围手术给病人带

7、来的生理变化 手术对麻醉的要求 要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，有足够的肌肉松弛效果。保证病人组织、器官对缺血、缺氧的耐受性。 麻醉风险贫血，特别是急性失血，血红蛋白显著降低，若小于100g/L，则具有：血液携氧量将有所降低。影响心脏 的冠脉灌注或其他重要脏器灌注，如脑、肾等，可致灌注不足。全麻诱导时，贫血病人易发生缺氧及心排量降低。择期手术的原则把患者的身体情况尽量纠正到最佳状态，以减少手术和麻醉的风险输血是否输血考虑几点：绝对值：一般要求维持8 g/dL以上，但也有人主张6g/L以下输血，6-10g/dL之间根据可能发生供氧不足的风险判定是否输血。2.急性或慢性失血：急性出血和慢性出血的输血积

8、极程度也有不同要求，一般来说，慢性出血，患者逐渐适应，对低血色素的耐受比较好，而急性出血要求输血相对积极。3.患者的基础情况：高龄、有器官供血不足的表现（如冠心病、脑梗、TIA病史）或危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄等），需要维持相对较高的Hb水平。本例患者Hb6g/dl，慢性贫血，患者心率103次/分，是不是贫血引起的代偿性？所以本例最好术前输血，最好达到Hb 8 g/dl以上。如果其他原因必须立即手术，建议直接全麻，开放粗静脉通道，术中输血。麻醉过程8:35病人入室接监护8:45麻醉诱导前评估8:50动脉血气分析、血生化分析9:03麻醉开始9:20麻醉诱导：9:20咪达唑仑2m

9、g iv9:20舒芬太尼20ug iv9:21依托咪酯15mg iv9:23罗库溴按40mg iv9:25气管插管麻醉维持9:25丙泊酚300mg/h iv9:25瑞芬太尼9:31手术开始10:05阿曲库胺25 mg iv 10:20A型阳性红细胞600ml 至11:20 iv术中复方氯化钠500ml，混合糖电解质500mliv11:23手术结束麻醉恢复11:23患者吸痰，拔除气管导管。11:38麻醉结束。11:39患者出室。 护理问题 1、焦虑 2、麻醉诱导及复苏期间:低血压、喉痉挛、低氧血症 3、潜在并发症：出血 护理目标病人未发生过度焦虑或焦虑减轻病人循环稳定，能维持重要器官、脏器的有效

10、灌注麻醉诱导及复苏拔管，无低氧血症等并发症发生护理措施（1）P1 焦虑 麻醉前做好耐心细致的解释工作，尽可能取得病人和家属的合作。 1、心理支持法：在术前访视及入手术室时主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给予患者关心、理解和安慰。讲述手术、麻醉与情绪的内在联系，使病人保持最佳精神状况，以利于疾病的康复。 2、认知疗法：鼓励患者说出想法 3、行为纠正法：放松训练，如深呼吸、叹气、意识性呼吸训练 4、音乐疗法:轻缓舒柔的音乐有助于缓解焦虑 评价：患者对手术有信心，情绪稳定护理措施（2）P2 低氧血症1.麻醉器材准备充分完善 如麻醉机、中心吸引、喉镜、可视喉镜、纤支镜、气管导管、口咽通气道等2.麻醉诱导及拔管吸痰前充分给予100%氧，增加氧的储备。3.连接监护仪SPO2及呼末ETC