齐鲁医学ICU危重病的识别

1、主要内容概 述 1危重病的识别2危重病处理3危重病监测412021/10/23 星期六一、概述危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。22021/10/23 星期六什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人32021/10/23 星期六病情严重程度病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。病情判断42021/10/23 星期六病情判断-病情分级 级 级 级 级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不

2、需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗52021/10/23 星期六 这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断-病情分级62021/10/23 星期六判断标准1 目前尚无可适合所有病人的标准2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对

3、病人病情发展趋势的预测。72021/10/23 星期六判断标准1 目前尚无可适合所有病人的标准2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。82021/10/23 星期六国内一种简易病情评估法A类 D类 B类 C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识 血压 呼吸 脉搏92021/10/23 星期六 常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭 各种休克肾功能衰竭心力衰竭102021/10/23 星期六脑

4、功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。112021/10/23 星期六呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。122021/10/23 星期六内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病132021/10/23 星期

5、六 外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。 5.重大手术后 142021/10/23 星期六通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、 C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点152021/10/23 星期六 血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse162021/10/23 星期六皮肤粘膜skin & membrane尿 量 U urine 生

6、命八征（2）瞳 孔 Aapple of ones eye 神 志 Cconsciousness 5 6 7 8172021/10/23 星期六体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热，多见于感染。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。 182021/10/23 星期六脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 HR100次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全192021/10/23 星期六呼吸（R）： 正常 12

7、 20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。202021/10/23 星期六呼吸异常1）频率异常呼吸过快：20次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。212021/10/23 星期六呼吸异常3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规

8、律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。222021/10/23 星期六呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸做功降低:呼吸肌无力,胸廓异常,疼痛232021/10/23 星期六 呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大

9、数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常242021/10/23 星期六血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 65 mmHg （MVP舒张压 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性252021/10/23 星期六C-循环低血压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常循环的快速评估应关注组织灌注 而不仅仅是血压！262021/10/23 星期六关注低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察关注尿量-准确测量尿量是非常重要的272021/10/23 星期六D-意识状态要点神经系统疾

10、病导致意识状态 需经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病 282021/10/23 星期六神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。292021/10/23 星期六病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意识变化发生精神症状的原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍302021/10/23 星期六

11、瞳孔（A）： 正常直径2.5-4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。312021/10/23 星期六焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。322021/10/23 星期六尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等332021/10/23 星期六皮肤黏膜（S）：紫绀表示严重缺氧苍白为交

12、感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。342021/10/23 星期六国际上公认通用的评分法急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。352021/10/23 星期六APACHE的结构和使用方法APACHE由A项、B项及C

13、项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。362021/10/23 星期六生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-6

14、9394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5372021/10/23 星期六9、血浆肌

15、酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁） 评分值 44045-542APACHE

16、 总值评分；55-64365-745 756382021/10/23 星期六APACHE的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）392021/10/23 星期六多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良参数少，评分简单，对病死率

17、和预后预测准确不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑402021/10/23 星期六MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板, 109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐, mol/L500412021/10/23 星期六2、判断危重症尿量神志检查结果脉搏呼吸血压

18、监测数据422021/10/23 星期六危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标432021/10/23 星期六TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出20109/L50ml pneumonia ？严重吗 危险吗？这四种病情严重程度一样吗？442021/10/23 星期六有生命危险的急危重

19、症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa 昏迷DDying正在发生的死亡452021/10/23 星期六早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。 462021/10/23 星期六院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗术中：麻醉意外术后：低容量472021/10/23 星期六识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种

20、恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。482021/10/23 星期六A 评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量 492021/10/23 星期六正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在

21、的传导异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测502021/10/23 星期六B 诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。 512021/10/23 星期六“急则治标，缓则治本”对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。522021/10/23 星期六危重病患者的初期评估 阶段1初级调查

22、初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？532021/10/23 星期六主要的病史特点 更多的详细信息目击者、医疗人员、亲属 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾542021/10/23 星期六体格检查视，听，触气道呼吸和氧合 循环意识水平各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统552021/10/23 星期六检查 视，

23、听，触 患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。562021/10/23 星期六危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促气 道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过

24、水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉: 气流减低或消失572021/10/23 星期六呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆582021/10/23 星期六循环：障碍的原因原发性

25、心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血看 :外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈听 : 额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）592021/10/23 星期六迅速对患者进行详细的体格检查看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。

26、602021/10/23 星期六腹部触诊也是必不可少的一部分触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。腹部有触痛时，应确定触痛的范围；评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。612021/10/23 星期六中枢神经系统评估首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能 622021/10/23 星期六监测的记录与回顾监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监

27、护的人员来解读。通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。 632021/10/23 星期六辅助检查标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。 642021/10/23 星期六将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。652021/10/23 星期六系统回顾、文档记录重要的生理、生命体征心率、

28、心律血压 呼吸频率和脉搏意识水平病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录662021/10/23 星期六辅助检查血气分析（如果获取动脉血困难 血样检查 可用静脉血）血糖血样检查放射检查心电图微生物学检查672021/10/23 星期六治疗与上述措施同时进行确保气道通畅和足够的给氧 提供静脉通道液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助修正诊断，评估反应，回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点取得专家的建议和帮助682021/10/23 星期六病史对诊断贡献最大 急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力

29、，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合692021/10/23 星期六4、危重判定遵循原则判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCD A airway B breath Ccirculation D disability702021/10/23 星期六ABC三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发

30、性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，712021/10/23 星期六三、急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、广义的ABCD“万用”急救流程4、狭义的ABCD急救流程5、各种支持疗法与高级手段722021/10/23 星期六1、最重要的专业思路与对策判 断 但暂不诊断对 症救 命但暂不对因 但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”732021/10/23 星期六“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢 救黄金时间 所谓先“救人”、

31、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！742021/10/23 星期六2、最基本的五项急救首要措施体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸碱失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻导管或面罩752021/10/23 星期六3、广义的ABCD“万用”急救流程 A B C D判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 呼吸：给氧 + 人工呼吸循环：心脏 + 血管 + 血液评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征762021/10/23 星期六5、各种支持疗法与高级手段呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物支持疗法772021/10/23 星期六四、危重病的监测循环功能检测呼吸功能检测肾功能检测危重症监测重点中枢神经系统监测782021/10/23 星期六循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测1、循环系统监测792021/10/23 星期六无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测8