大讲堂血压之计在于晨

1、血压之计在于晨关注(gunzh)晨起筛查，实现血压三达标共三十五页清晨时段控制血压、降低事件(shjin)的关键时段共三十五页诊室血压的控制(kngzh)=24小时血压控制吗？ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室(zhn sh)血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)血压未得到控制患者患者比例(%)Hypertens 24 (suppl 2):S11S16 答案:NO！共三十五页国内几家医院(yyun)筛查的初步

2、结果% PtsN=2100N=1457N=1125N=1000共三十五页临床血压(xuy)晨筛：50%以上的高血压患者清晨血压并未达标数据来自(li z)北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据清晨血压达标患者清晨血压未达标患者患者比例(%)50.16%52%北医三院北京社区医院共三十五页高血压患者的24小时血压(xuy)变化模式中午(zhngw)3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h内，血压变异程度最大的时间段

3、是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平血压晨峰现象共三十五页外周血管收缩增强5清晨时段血流介导的血管扩张能力减弱 3 外周阻力增加81. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象(xinxing)与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义5. 黄绮芳,等.血压(xuy)晨峰与左室肥厚的关系.6. Eur J Appl Physiol. 2

4、010 January ; 108(1): 1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制共三十五页血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨(qngchn)危险”密切相关心肌缺血myocardial ischemia心肌梗死(xn j n s)myocardial infarction心源性猝死Cardiogenic sudden death中风strokeElliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!清晨危险!共三十五页清晨高血压与靶器官损害(snhi)、心血管事件密切相关Kario K. Hyperte

5、nsion. 2010, 56(5):765-73. 清晨(qngchn)高血压炎症因子C-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-18 血压变异体位性高血压日间血压波动增加高血压性心脏病左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病变大血管病变颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子 kB 激活 基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 T-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原氧化应激 泛素-蛋白酶体系统脉搏波速度小血管病变阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值静息性脑梗塞共三十五页清晨血压升高增加动脉粥样硬化(ynghu)风险CCA-IMT(mm)CCA-IMT ：颈总动脉(dngmi)内膜-中膜厚度Hypert

6、ension. 2005 Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查共三十五页 清晨血压升高增加(zngji)左心室肥厚(LVH)风险LVM / h(g/m2,7)清晨(qngchn)SBP变化J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.LVH风险随清晨SBP升高而增加该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态

7、血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于24h平均血压水平共三十五页清晨(qngchn)高血压是脑卒中的独立危险因素校正(jiozhng)年龄、性别、体重指数、以及24小时收缩压后风险增加2.2倍(P=0.04)Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406 该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均41个月随访血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间

8、血压下降幅度P=0.004脑卒中风险比(%)共三十五页我国高血压患者(hunzh)清晨高血压不容忽视据观察(gunch)，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义我国有3/4的高血压患者不能度过一个安全的清晨共三十五页降低(jingd)清晨高血压所带来的心脑血管获益SBP -10 mm Hg或DBP -5 mm Hg2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研

9、究发现，减低晨峰程度合理地成为降压(jin y)治疗的新目标 方伟 ，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.心脑血管事件下降(%)共三十五页锁定(su dn)清晨时段，选择平稳有效方案平稳控制清晨高血压势在必行共三十五页最新中国高血压指南建议(jiny)：晨起达标即：晨起达标(d bio)优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症中国高血压指南防治修订委员会. 中华

10、心血管病杂志,2011;39(7):579-616.共三十五页AJH 1998;11:690696氨氯地平平稳(pngwn)降低清晨血压效果优于非洛地平氨氯地平809075709101113121416182022246 舒张压 (mmHg)一天(y tin)中的时间点151719212312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019非洛地平缓释片 共三十五页Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 氨氯地平平稳(pngwn)控制清晨高血压效果优于硝苯地平氨氯地平硝苯地平控释片P0.0

11、2P0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果共三十五页VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后(zuhu)4小时血压Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24给药后时间(小时)210-1-2-3-4

12、两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平 更好* P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测(jin c)一次血压，随访1年共三十五页家庭自测收缩压观察(gunch)高血压控制情况HOSP亚组研究多中心、随机、开放性、 2 2析因设计研究入选参加了HOSP初步研究 的80名原发性高血压患者，年龄40-79岁，无心血管并发症，未服药期间的诊室和晨起家测SBP为140-199mmHg 患者随机接受严格控制(目标晨

13、起家测SBP130 mmHg)或一般控制(130-139 mmHg)，氨氯地平2.5-5mg(每日一次晨起服药)或氯沙坦25-50 mg (每日一次晨起服药)单药治疗3个月，3个月后晨起血压未得到控制的患者可联合其他降压药治疗，联合治疗仍未达标的患者增至氨氯地平10mg/d或氯沙坦100mg/d治疗，随访5年比较严格控制或一般控制晨起家测SBP，及氨氯地平或氯沙坦为基础的治疗方案(fng n)的降压疗效Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.共三十五页氨氯地平控制(kngzh)清晨高血压优于氯沙坦基线(jxin)3个月1

14、年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平组*P 0.05, 组间比较氯沙坦组Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前3个月单药治疗共三十五页半衰期长达35-50小时，是氨氯地平平稳有效(yuxio)控制晨起血压及24小时血压的原因晨起服用氨氯地平较氯沙坦更有效(yuxio)降低晨起血压氨氯地平和氯沙坦对晨起血压的疗效差异与药代动力学相关。氯沙坦的口服半衰期为1.5-2 小时，而氨氯地平半衰期长达33-50 小时，因此，氨氯地平每日一次给药有效控制24小时血压，优于氯沙坦Kawano Y, et al. Clin Exp

15、 Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.共三十五页苯磺酸氨氯地平真正分子(fnz)长效平稳降压源于独特分子结构络活喜的化学(huxu)结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASC US PI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNH C6H6O3S受体氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。共三十五页血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1

16、620Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990 苯磺酸氨氯地平: 长半衰期共三十五页长治久安：从晨起达标到长期达标，平稳控制(kngzh)血压，更多心脑获益共三十五页1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基线随访时间(年)6周3个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0

17、0个体收缩压标准差12141618202224络活喜+培哚普利组(n=9302)阿替洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压(xuy)，改善血压(xuy)变异性络活喜组更多降低(jingd)血压2.7/1.9mmHg1在ASCOT研究BPV分析中， 随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20P1x10-20共三十五页Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sep

18、t 4, 2005)多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照入选19257例40-79岁伴3项其它(qt)CV危险因素的高血压患者比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。总冠脉事件(shjin)致死及非致死性脑卒中 心血管死亡率主要终点:非致死心梗致死冠心病总死亡率 05%10%15%20%25%心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052*因研究提前结束，只发生903个事件

19、，没有达到统计学要求的1150个事件由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点P值未达统计学意义是由于：ASCOT-BPLA研究:以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压带来更多心脑获益共三十五页ALLHAT研究显示(xinsh)：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBP SD)的差异P值，从基线(jxin)到第5年随访时 氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、910-、310-、910-、110-和110- 氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、710-、110-、210-、210-和810-治疗组S

20、BP SDLancet 2010;375;938-48P=810-P=110-(随访时间)共三十五页ALLHAT研究：以络活喜为基础治疗方案长期(chngq)控制血压带来更多心脑获益降低(jingd)比例(%)33357名55岁以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病)平均随访4.9年Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003共三十五页ACCOMPLISH: 氨氯地平联合(linh)方案降压更平稳，低血压发生率更低m

21、mHg(月)5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042患者(hunzh)Ben / HCTZN=5762Aml / BenN=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率2.5%/3.6% 31%; P0.0001共三十五页Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.0.51.02.0复合CV 死亡率/发病率CV 死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院(r yun)冠脉重建术心脏复苏后猝死Risk Ratio(95%)络活喜+ACEI更好ACEI +利尿剂更好 0.80 (0.720.90)0.80 (0.62-1.03)0.78 (0.62-0.99)0.84 (0.65-1