内科护理学课件：第二次课 贫血

1、第三节 贫 血贫血概述学习目标掌握贫血定义和诊断标准。掌握共有的临床表现、实验室检查。掌握贫血病人的护理评估、护理诊断和护理措施。熟悉贫血分类及依据。了解贫血的治疗要点。IDA学习目标掌握缺铁性贫血定义。掌握缺铁性贫血临床表现与实验室检查。掌握缺铁性贫血护理诊断及护理措施。熟悉缺铁性贫血的健康指导内容。了解缺铁性贫血的治疗要点。AA学习目标掌握再生障碍性贫血定义。掌握再生障碍性贫血的临床表现、主要分型及特点。掌握再生障碍性贫血病人护理诊断和护理措施。熟悉再生障碍性贫血病因及发病机制了解再生障碍性贫血实验室检查、诊断及治疗。贫血定义与诊断思路定义：贫血指单位容积外周血液中Hb、RBC和HCT低于

2、相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。 某些病理因素可引起RBC的形态和体积异常，导致其数目减少、Hb浓度下降不成比例。临床上常以Hb浓度降低作为贫血的诊断。诊断思路：有无贫血贫血的严重程度贫血的类型（形态学）查清贫血的病因，结合临床，明确诊断。海拨每增高1000米，Hb增加4% 成人贫血的标准 男：Hb120 g/L 女：Hb 110 g/L 妊娠期女性：Hb 100 g/L贫血程度的划分 轻度：90 g/L 中度：6090 g/L 重度：3059 g/L 极重度：30 g/L有无贫血严重程度小细胞低色素性贫血(fl，%） MCV80、MCHC 32正细胞性贫血 MCV 801

3、00、MCHC 3235 大细胞性贫血 MCV100、 MCHC 3235 形态学分类贫血的类型正常红细胞 低色素性细胞 高色素性细胞 贫血类型RBC生成减少性贫血RBC破坏增多性贫血失血性贫血病因学分类HSC异常造血微环境受损造血原料不足或利用障碍场所：骨髓原料：铁、蛋白质成熟因子：叶酸、VB12调节因子：EPO、雄激素RBC本身的缺陷理化因素或免疫因素急、慢性失血非出血性疾病注意1.久居高原的居民Hb正常值高于海平面居民；2.妊娠、低蛋白血症、心衰时血液被稀释，易误诊为贫血；3.脱水时血液浓缩，即使红细胞量低，但Hb浓度不降低，贫血容易漏诊；4.贫血不是独立的疾病，常常是许多疾病的临床表现

4、。 临床上最常用于判断贫血严重程度的指标是： A 红细胞计数 B 血红蛋白浓度 C 白细胞计数 D 心率 E 皮肤粘膜的苍白程度临床表现1.一般表现：最早最常见症状是疲乏、困倦、软弱无 力，贫血最突出体征是皮肤黏膜苍白。2.神经系统：头晕、头痛、耳鸣、失眠、记忆减退、 注意力不集中，严重贫血出现晕厥。3.呼吸系统：中度以上贫血不同程度的呼吸困难。4.循环系统：心悸、气促。后期可致贫血性心脏病。4.消化系统：消化功能降低、消化不良。5.泌尿系统：尿异常，可致急性肾衰。6.生殖、内分泌系统血液系统免疫系统生殖系统内分泌系统泌尿系统消化系统循环系统呼吸系统皮肤粘膜神经系统临床表现脑组织缺氧头疼、记忆

5、力减退、末梢神经炎气促、呼吸困难，肺感染心悸，贫血性心脏病，血色病消化功能减低，MA有舌炎舌萎缩镜面舌轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退希恩氏综合症减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变贫血药物引起的免疫系统的改变症状的严重程度取决于 贫血的程度 贫血的速度 机体的代偿能力辅助检查1.血常规：确定有无贫血及贫血的程度。2.骨髓检查：骨髓涂片和骨髓活检。3.贫血发病相关病因检查。4.其他：心电图等。 最重要基本必要治疗要点1.对症治疗 目的：纠正贫血，改善组织器官缺氧，恢复功能。 方法：输血。 重度贫血或心肺功能不全，输红细胞； 急性大出血者，输全血； 贫血合并出血，采取针对性措施； 合并感染者

6、，抗感染治疗。2.对因治疗 积极寻找和去除病因是根治贫血的关键环节。 慢性失血，根治出血。 巨幼细胞贫血，补叶酸和维生素B12。 造血干细胞异常性贫血，采用干细胞移植。护理评估 王某，女，32岁。头晕、乏力、面色苍白1年余，身体评估除贫血貌外，余无特殊发现。血象：血红蛋白75g/L，红细胞2.51012/L，白细胞4.0109/L，血小板200109/L，网织红细胞0.06；肝肾功能正常。护理诊断与措施活动无耐力休息与运动：根据患者贫血的类型与程度等，与病人共同制定休息与活动计划。轻度贫血者，无需过多限制；中度贫血者，鼓励其自理；重度贫血者以卧床休息为主。给氧：重度贫血者常规吸氧，改善组织缺氧

7、。护理诊断与措施营养失调：低于机体需要量饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化食物以加强营养，改善病人全身状况。输血或成分输血的护理：遵医嘱输血，输血过程应认真负责，加强监测。严重贫血者输血速度应低于1ml/（kg h），以防心衰。预防感染 患者女性，29岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常。既往体健，无胃病史。结婚半年，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T 36，P 104次

8、/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，心肺无异常。化验：Hb 60g/L， RBC 3.01012/L， MCV 70fl， MHC25pg， MCHC 30%， WBC6.5109/L， plt 260109/L，网织红细胞1.5%。问题：1、该患者可能的诊断是什么？ 2、是贫血的话是哪一种类型？程度如何？ 3、发生贫血可能的原因是什么？ 缺铁性贫血 iron deficiency anemia 缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)：体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞

9、低色素性贫血。 铁缺乏三阶段：体内贮存铁耗尽、缺铁性红细胞生成、缺铁性贫血。 临床特点：小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效。 好发人群：生长发育期儿童和育龄妇女 铁的代谢-irons metabolism 铁的分布与功能铁的来源铁的吸收铁的转运与利用铁的分布与功能-distribution and function 血红蛋白含铁血黄素铁蛋白 功能状态铁 贮存铁肌红蛋白、转铁蛋白、乳铁蛋白、酶、辅因子结合铁 铁的来源-irons source外源性：食物铁 食物中铁分为血红素铁：主要来自动物性食品，吸收率高，可达20% 非血红素铁：豆类、海带、木耳等，吸收率低，17%内源性：衰老的

10、红细胞释放的铁正常成人每天造血约需2025mg铁正常成人维持体内铁平衡需每天从食物中摄铁12mg 铁的吸收-irons absorption吸收形式：Fe2+形式吸收部位：十二指肠和空肠上段影响铁吸收的因素： 利于铁吸收：维生素C、果糖、氨基酸等； 难于吸收：磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁盐； 抑制铁吸收：茶、咖啡、牛奶。铁的转运和利用-irons transfer and utilization Fe3+Fe2+Fe3+转铁蛋白 结合转运到组织幼红细胞内 被氧化合成HB 转铁蛋白多余铁铁蛋白含铁血黄素贮存铁膜受体 单核-巨噬细胞系统内铁的转运和利用-irons transfer and uti

11、lization 幼红细胞内血红蛋白的合成： 原卟啉铁珠蛋白血红素Hb铁缺乏演变过程缺铁期红细胞生成缺铁性贫血期 铁减少期贮存铁贮存铁 红细胞合成的铁不足，但是Hb正常临床贫血亚临床型缺铁摄入减少吸收障碍丢失过增多、破坏增加 病因胃大切慢性萎缩性胃炎服用制酸剂消化道溃疡肺失血月经过多肠息肉钩虫病需要量的增加铁需要量增加哪些群体对铁的需要量多？儿童妊娠妇女哺乳母亲 饮食中含铁量少：乳类、谷类、植物性食物含铁少肝脏、动物血、肉类、鱼类、蛋黄、豆类含铁多 铁摄入不足单纯素食、挑食、偏食易引起IDA1、食物搭配不合理影响铁吸收茶、牛乳、咖啡抑制铁吸收稀盐酸、VitC、果糖、氨基酸促进铁吸收2、胃肠道疾

12、病：胃大部分切除、胃空肠吻合术胃酸缺乏、慢性胃炎、肠炎等铁吸收不良钩虫感染肠息肉铁的丢失多慢性失血消化道溃疡、肿瘤月经量过多、痔疮Fe2+Fe3+转铁蛋白结合转运到组织幼红细胞内 被氧化合成HB 转铁蛋白Fe3+多余铁铁蛋白含铁血黄素贮存铁发病机制膜受体贮存铁血清铁 转铁蛋白饱和度总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白缺铁对血液系统影响： 铁原卟啉血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC数量小细胞低色素贫血影响不明显改变不明显发病机制 临床表现-clinical manifestation缺铁原发病表现 消化道疾病（肿瘤、溃疡、痔疮）、功能性子宫出血等疾病相应的临床表现。一般贫血表现 面色苍白、乏力、头晕、

13、耳鸣、苍白、气短。缺铁性贫血的特殊表现 1.消化系统症状 食欲减退、异食癖、口炎、舌炎、舌乳头萎缩。 2.神经系统症状 烦躁不安、萎靡不振、注意力不集中、记忆力减退。 3.心血管系统症状 心率增快、心脏扩大。 4.细胞免疫功能低下，易合并感染。 5.上皮组织异常：如反甲、毛发干枯、皮肤干燥。皮肤粘膜苍白组织缺铁表现消化系统：食欲不振；体重减低；异食癖中枢神经系统：头晕、头痛、失眠、多梦、记忆力及注意力下降。重者智商下降 心血管系统：心率加快，严重出现心衰异食癖儿童智力及体格发育障碍10岁女孩:身高105cm体重19kg正常时为140cm,27kg组织缺铁表现：皮肤：干燥皱缩、无光泽；毛发：干枯

14、易脱落；指甲：脆薄易裂，反甲（舟状指 ）粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩其它：免疫力降低，易合并感染反甲口角炎辅助检查-accessory examination外周血象 ：小细胞低色素性贫血；MCV、MCH、MCHC下降；网织红细胞数正常或轻度增高；血片可见中心淡染区扩大。骨髓象：红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。铁染色反映单核-吞噬细胞系统中的贮存铁，作为诊断缺铁的金指标。生化检查：血清铁减少、转铁蛋白饱和度下降、血清铁蛋白减少血清总铁结合力、红细胞游离原卟啉升高。 治疗-treatment1.病因治疗 2.铁剂治疗3.中药治疗治疗-treatment1.病因治疗：根治缺铁性贫血的

15、关键所在 婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女改变不合理的饮食结构与方式 积极治疗原发病：消化道溃疡和肿瘤、功能性子宫出血、子宫肌瘤等 治疗-treatment 2.铁剂治疗铁剂类型 无机铁剂：硫酸亚铁 有机铁剂：右旋糖酐铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁补铁原则 首选口服 可与维生素C以及有利铁吸收的食物鱼、肉类等合用 应补足贮存铁治疗有效指标 用药后1周左右网织红细胞开始上升，10天左右达高峰 2周左右血红蛋白开始升高，约12个月恢复至正常 治疗-treatment3.中药治疗 辅助性治疗，主要药物为皂矾、山楂、陈皮、半夏、茯苓和甘草等护理措施-nursing intervention1.饮食护理纠正

16、不良的饮食习惯增加含铁丰富食物的摄取：鼓励病人多吃含铁丰富 且吸收率较高的食物，如动物肉类、肝脏、蛋黄等促进食物铁的吸收：在均衡饮食的同时，指导病人 多吃富含维生素C的食物，也可加服维生素C;避免富含铁的食物与牛奶、浓茶、咖啡同服。护理措施-nursing intervention2.口服铁剂的护理铁剂不良反应及预防：为预防或减轻胃肠道反应，可建议病人饭后或餐中服用，反应过于强烈者宜减少剂量或从小剂量开始。应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服，避免服用抗酸药，可服用维生素C、乳酸等酸性药物或食物。口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙染黑。服铁剂期间，粪便会变成黑色，应向病人作好解释，消除病人的顾虑。强调

17、要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查。护理措施-nursing intervention3.注射铁剂的护理注射铁剂应采用深部肌内注射法，并经常更换注射部位。首次用药须用0.5ml试验剂量进行深部肌内注射，同时备用肾上腺素，作好急救的准备。不在皮肤暴露部位注射。抽取药液后，更换注射针头。采用“Z”形注射法或留空气注射法。护理措施-nursing intervention4.病情观察关注病人的自觉症状，特别是原发病及贫血的症状和体征。关注病人饮食疗法与药物应用的状况。红细胞计数及血红蛋白浓度、网织红细胞、铁代谢的实验指标变化等。健康教育-health education缺铁性贫血的预防高危

18、人群需进行预防性补充相关疾病的预防和治疗疾病知识教育自我监测病情营养师为血液病病人制定菜谱中，有动物肝脏、肾脏、心 脏、瘦肉、蛋黄、豆类，海带、菠菜。你认为此菜谱适合的血液病人是：A 急性白血病B 再生障碍性贫血C 肾性贫血D 缺铁性贫血E 特发性血小板减少性紫癜下列组织缺铁的特殊表现是：A 皮肤粘膜苍白B 毛发干枯，易脱落C 头晕、乏力D 活动后心悸、气短E 夜尿增多 1.病史 林某，男，30岁，初中文化，工人，病人于半月前，无明显诱因突发出现发热39.8，伴咽痛乏力，曾到附近医院就诊，拟为“感冒”，服用“百服宁”及“消炎”药后症状有所缓解，但病情仍反复，且渐觉头晕、刷牙时有出血及四肢皮肤出

19、现多发性青紫，家人发现其面色渐差、苍白，建议到大医院进一步就诊，起病以来，易疲倦，胃纳差，体重减轻约2.5kg，大小便正常，自述在通风条件较差的环境下从事喷漆工作5年。 2.身体评估：T 39.5、P98次/分、R25次/分、BP100/70mmHg，神情疲倦，高枕卧位，重度贫血貌，全身皮肤多发性皮下紫癜、瘀斑，以四肤明显，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，扁桃体肿大余未见异常。 3.实验室检查 血象：红细胞2.21012/L、白细胞2.8109/L、血红蛋白55g/L、血小板30109/L，网织红细胞为0。 主管医生告知病人入院后做骨穿检查，评估过程中病人反复问及骨穿的穿刺部位，痛不痛，抽骨髓有无

20、生命危险或导致下肢瘫痪的可能。 再生障碍性贫血aplastic anemia 定义： 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是由多种原因导致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。分型： 根据病情、血象、骨髓象、预后 重型 （SAA）非重型 （NSAA）极重型 VSAA中间型轻型病因： 电离辐射遗传因素药物及化学物质病毒感染造血干细胞受损再 障发病机制：传统学说传 统 学 说土壤学说免疫学说种子学说造血干细胞缺陷造血微环境异常免疫异常量的异常质的异常骨髓结构破坏基质细胞损伤调控因子异常淋巴细胞比例增高T细胞亚群失衡造血负调控因子增多

21、 髓系细胞凋亡亢进细胞毒性T细胞直接杀伤发病机制：传统学说近年观点免疫异常为主要机制T细胞功能异常亢进淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡免疫损伤造血微环境和造血干祖细胞细胞毒性T细胞直接杀伤临床表现:共同表现：进行性贫血、感染、出血不同特点：重型：起病急,进展快,病情重非重型：起病和进展较缓慢,病情较重型轻排除标准重型再障(SAA)非重型再障(NSAA)首发症状：感染、出血贫 血：进行性加重感 染：高热多见(39 )感染部位：呼吸道、消化道、泌尿 道、皮肤、粘膜 败血症 ：常见，主要死因之一主要致病菌： G-杆菌、葡萄球 菌、真菌 出血部位：广泛，可有皮肤、粘膜 及内脏出血病程与预后：短，预后差

22、，多在1 年内死亡 首发症状：贫血为主感 染：轻感染部位：上呼吸道、口腔牙龈 败血症 ： 少见主要致病菌：G-杆菌、各类球菌出血部位：以皮肤、粘膜为主，少 有内脏出血病程与预后：长，预后较好，少数 死亡实验室检查：SAA: 白细胞 2109/L、 中性粒细胞 0.5109/L 血小板计数 20109/L， 网织红细胞 1.0%，绝对值 15109/L1.外周血象: 全血细胞减少，正细胞正色素贫血，淋巴细胞相对增高2.骨髓象：确诊再障的主要依据。骨髓涂片观察有较多脂肪滴，骨髓增 生减低，粒、红细胞均明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比 例明显增多治 疗：2.针对发病机制治疗1.支 持 治 疗 加强保

23、护措施： 对症治疗：预防感染避免出血避免接触各类危险因素 控制感染：早期、足量、联合用药 控制出血：止血药物、血小板输注 纠正贫血：输注浓缩红细胞1.支持治疗免疫抑制治疗：ALG/ATG、环胞素、糖皮质激素促进骨髓造血：雄激素、造血细胞因子造血干细胞移植 2.针对发病机制治疗预后：分型决定预后 非重型再障多数可缓解甚至治愈少数进展为重型再障 重型再障1/3死于感染和出血有感染的危险护理措施1.病情监测：密切观察病人体温2.预防感染：保持病室内空气清新、物品清洁。限制探视人数及次 数，严格执行无菌操作。 加强口腔护理，督促病人养成进餐前后、睡前、晨起 漱口的习惯。 保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更

24、衣和更换床上用品。 女病人要注意会阴部的清洁卫生。 睡前、便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每次1520分 钟。保持大便通畅。3.加强营养支持：鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素 的清淡食物，必要时遵医嘱静脉补充营养素。治疗配合护理措施1.ATG/ALG：异种蛋白，注意超敏反应和血清病，同时小剂量使用糖皮质激素，缓慢静滴，加强病情观察。2.环孢素：用药期间监测骨髓象、血象、肝肾功能等，及时调整药量。3.雄激素：遵医嘱应用丙酸睾酮。注射采用深部、缓慢、分层肌注，注意注射部位的轮换，经常检查局部有无硬结。加强病情观察，定期检查外周血象。与病人及家属建立相互信任的良好关系，观察病人的情绪反应

25、及行为表现，及时给予有效的心理疏导。向病人及家属解释雄激素药物的不良反应。鼓励病人多与亲人交谈，减少孤独感。健康教育1.疾病知识教育2.自我病情监测：主要是贫血、出血、感染的症状体征和药物不良反 应的自我监测3.休息与活动：保证充足的睡眠和休息，适当的活动4.饮食指导：帮助患者养成正确的饮食习惯，加强营养5.避免感染和加重出血6.心理调适指导：指导病人学会自我调整，学会倾诉。7.用药与随访指导：指导病人按时、按量、按疗程用药，不可自行更 改或停用相关药物，定期复查血象。8.预防疾病的发生或复发：避免接触与再障发病相关的药物和理化 物质。以健康供者与受者的人白细胞抗原（HLA）配型相合为前提。 正在抽供者骨髓 供者选择移植前准备 配 型 供、受者做HLA配型、混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查等。 移植前准备采集骨髓造血干细胞 移植前23周对供者循环采血。在手术室从供者髂前和髂后上棘多个部位抽取骨髓。采集外周血造血干