广州市花都区水务工程质量安全监督书（模板空表）

1、PAGE - 4 -PAGE - 5 -广州市花都区水务工程质量安全监督书（初 稿）工程名称：*工程建设单位： (盖章) 负责人： （签名） 监督单位： (盖章) 负责人： （签名）二O一六年 月 日工程名称*工程建设地点广州市花都区*镇主管部门广州市花都区水务局设计任务书批准机关、时间、文号广州市花都区发展和改革局 20*年8月11日 花发改基2015*号初设和总概算批准机关、时间、文号广州市花都区水务局 20*年11月23日 花水字2015*号广州市花都区财政局 20*年12月3日 花财评复2015*号投资包干协议签订单位、时间签订单位：广州市花都区*人民政府及*有限公司；签订时间：201

2、5年3月25日工程规模和主要建设内容工程规模和主要建设内容包括：敷设d1800级钢筋砼F管1977m，新建电动钢制闸门3座、镶铜铸铁闸门1座、雨水检查井20座、方形顶管工作井2座、圆形顶管工作井8座、圆形顶管接收井10座等工程。危险性较大的分部、单元工程顶管工程总投资*万元建安工程* 万元中标价*万元安全费用 *万元主要工程量土方：1.148万立方米石方0.042万立方米，其中砌（抛）石 万立方米混凝土：3500立方米金属结构：368.11吨 管道长度：1977m米计划工期开工日期：20*年5月20日竣工日期：20*年11月16日建设单位名 称广州市花都区*人民镇府项 目负责人姓名项目安全负责

3、人姓名电话电话勘察、测量单位名 称广州市*设计研究总院资质等级工程勘察 甲级等级证书编号*项 目负责人姓名职称（职务）电话设计单位名 称广州市*设计研究总院资质等级等级证书编号项 目负责人姓名职称（职务）电话监理单位名 称广州市*工程监理公司资质等级甲级等级证书编号项目总监姓名注册监理工程师证电话安全生产考核合格证项目总监代 表姓名专业监理工程师证电话安全生产考核合格证专业监理姓名专业监理工程师证电话安全生产考核合格证安全监理员姓名监理（员）工程师证电话安全生产考核合格证工程质量安全监督单位审查意见承包施工单位名 称广州市*施工有限公司营业执照号安全生产许可证号资 质 等 级等级证书编 号法

4、人 代 表（安全领导责任人）姓名职务（职称）电话法 人 代 表现场代理人姓名职务（职称）电话项 目 经 理（安全直接领导责任人）姓名职称（职务）电话安全生产考核合格证项目技术负责人姓名职称（职务）电话安全生产考核合格证现场安全专管员姓名职称（职务）电话安全生产考核合格证工程质量安全监督单位审查意见工程质量目标工程项目合格安全生产目标无质量安全事故，死亡人数为零。质量安全监督人员监督站负责人姓 名电话职称（职务）质量安全监督员证 书 号水（粤）质安监【2007】0*号监 督 站技术负责人姓 名*电话*职称（职务）*质量安全监督员证 书 号水（粤）质安监【2008】*号质量监督负责人姓 名*电话*

5、职称（职务）质量监督员质量安全监督员证 书 号水（粤）质安监【2011】*号质 量监督员姓 名*电话*职称（职务）质量监督员质量安全监督员证 书 号水（粤）质安监【2014】*号安全监督负责人姓 名*电话*职称（职务）安全监督员质量安全监督员证 书 号水（粤）质安监【2010】*号安 全监督员姓 名*电话*职称（职务）安全监督员质量安全监督员证 书 号水（粤）质安监【2014】*号监督检测指定单位/负 责 人/电 话/监督时间自 年 月 日至年 月 日备 注本页内容由质监站填写填表说明：建设单位在申报工程开工前，应按水务工程质量安全监督部门要求，备齐规定的有关资料，填写广州市花都区水务工程质量安全监督书（初稿），到广州市花都区水务工程质量安全监督站办理质量安全监督手续。由质量安全监督站对监理单位、施工单位资质及项