护理十大目标风险评估

1、护理十大目标风险评估NANJING PUKOU HOSPITOL护理评估护理安全十大目标主要目标完成情况存在问题护理评估量表的应用目 录3目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理2017版住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程

2、，防止手术患者、手术部位及术式错误。住院患者十大安全目标目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。核对时请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与

3、患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1.正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者

4、的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规

5、范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）

6、时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3.对属“危急值”报

7、告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告

8、医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1.主动

9、邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的发展Xi现代护理学不断发展的结果Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志17护理程序的发展Lorem ipsum dolor sit amet, cons

10、ectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla1955年（Lydia Hall): 首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda): 三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin): 五步骤护理程序；1973（ANA): 护理程序评估、诊断、计划、实施、评价18护理工作方法诊断护理程序 B

11、ECDA评估计划评价实施护理评估护理安全十大目标存在问题护理评估量表的应用目 录20护理评估（nursing assessment ）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。护理评估的定义系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题21护理评估收集的资料分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。主观资料我胸口闷头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛23护理评估的资料收集方法交谈法观察法查阅资料体

12、格检查24护理评估的内容饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施精神状态对疾病的认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况现病史 既往史遗传史 过敏史生命体征身高体重一般状况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统25护理评估护理安全十大目标存在问题护理评估量表的应用目 录26护理评估表的分类入院评估专科评估危险因素评估相关危险因素评估表28相关危险因素评估表的应用此评估结果提示我们提出哪些护理问题？应采取的护理措施？评估时间评分依据评估结果结果分析每个评估表我们需要关注此评估表主要评估哪些内容依据是什么评估得分结果属于哪个危险等级何时对选择该项目进行风险评估指数评定量表Barthel指数量表：进食、洗

13、澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走45m、上下楼梯患者入院、转科、手术后、病情变化及时评估.自理能力缺陷者A类病区每日评估一次，其他病区每周评估一次评估时间评估依据评估结果结果分析1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良或是有误吸的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险重度依赖 40分中度依赖41-60分轻度依赖61-99分无需依赖 100分引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表2.跌倒危险因素评估表跌倒（晕厥）史；有意识障碍；视力障碍，影响日常生活；活动障碍：行走时需辅助物；活动障

14、碍：站立困难/平衡感觉/关节强直；主诉头晕、乏力、眩晕、体位性低血压、贫血；年龄； 躁动不安/无定向感使用特殊药物：镇静安眠/降压/麻醉止痛/利尿剂/泻剂/肌松药/抗抑郁/抗焦虑患者入院、转科、手术后、病情变化及时评估；极度危险患者每周评估2次；高度危险患者每周评估1次评估时间评估依据评估结果结果分析1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？1-4分者提示高度危险5分者提示极度危险出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期，规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血压，糖尿病，长期口

15、服降压药和降糖药， 视力下降，听力正常，神志清楚， 步态不稳，需他人帮助。 案 例 分 析 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期，规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 视力下降，听力正常，神志清楚， 步态不稳，需他人帮助。 案 例 分 析有跌倒病史行动能力：无法稳定行走排尿或排便需他人协助有体位性低血压可能有易跌倒药物3.坠床危险因素评估表年龄、意识状态、感觉/视力/听力异常、精神躁动 躁狂 重度抑郁 焦虑、使用特殊药物：镇静安眠药/降压药/麻醉止痛药/利尿剂/肌松药/抗抑郁药/抗焦虑药、最近一年有不明原因坠床患者入院、转科、手术后、病情变化等及时评估；极高危

16、患者每周评估2次；高危患者每周评估1次.评估时间评估依据评估结果结果分析1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？逐项评估，总分1-3分者未坠床高危患者；总分4分者为坠床极高危患者。出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用坠床风险评估表压疮危险性评估表1.感觉2.潮湿3.活动能力4.移动能力5.营养6.摩擦力剪切力入院、转科、手术后、病情变化及时评估；极高危、高危患者每周评估2次中危、低危每周评估1次评估时间评估依据评估结果结果分析1.感觉障碍：提示加强观察，避免异物刺激2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮

17、肤护理3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助等等1.总分为23分2.9分为极高危，分为高危，分为中度高危分为低度高危12分时需上报备案Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的我们在使用过程中临床应用Braden评分是否及时？Braden评分结果是否符合患者的情况？Braden评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施落实情况？患者及家属是否了解压疮预防相关知识？进行预防措施后有无压疮的发生？发生压疮后有无上报并请会诊？对潜在的问题提出有关的注意事项？项目1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于

18、潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动方式：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动能力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁2分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗3分3.活动方式：活动受限：卧床1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分5.疼痛评估表NRS数字分级法大于7岁，意识清醒，能沟通的FBS面部表情

19、评估量表，大于7岁，意识清醒，语言表达困难的FLACC量表：2个月-7岁，不能沟通，无法表达者发生疼痛随时评估；手术/分娩/特殊诊疗回室后（清醒）疼痛评分4分或接受疼痛治疗，班班评估；使用止疼药后30分钟评估时间评估方法评估内容结果分析1.是否需要药物干预2.如何做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病的恢复4.置管患者是否存在拔管的风险疼痛评分、疼痛部位、范围、强度、性质、加重或缓解因素、发作和持续时间、伴随症状；以往治疗及目前用药情况，与疼痛相关的既往史和体检合格检查，患者的精神心理状态、年龄出自于中华医学会重症医学分会ICU病人镇痛镇静治疗指南2006版6.深静脉血栓形成风险评估

20、表Caprini量表年龄；活动能力；创伤风险（只适合术前）；外科干预（只适合术后）；现有高风险疾病；特殊风险患者入院、转科、手术后2小时，病情变化等及时评估；高危患者每周评估2次，中低危每周评估1次评估时间评估依据评估结果结果分析1.应采取的护理措施2.如何做交接班3.如何观察患者的肢体是否发生血栓4.如果发生血栓后该如何处理？低危：0-1分中危：2分高危：3-4分极高危5分，计分原则：单选，如多选时以项目高分计入；大手术包括：急诊大手术；胸部手术：腹部手术；泌尿系手术；神经系统手术；妇科手术对手术患者进行Caprini VTE风险评分危险因素 得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手

21、术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固

22、定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天普外科手术，且5分属于VTE高危1+2+2+2+21- 分析患者的风险因素3- 判断患者的风险等级4- 查找相应的推荐预防方法评估风险流程2- 计算患者的风险评分61-74岁1分开放式手术（45min）2分卧床（72h）2分恶性肿瘤2分中央静脉通路2

23、分患者不满足高出血风险条件=9分7.肌力评估表0级：完全瘫痪，肌力完全丧失1级：可见肌力轻微收缩但无肢体运动2级：可移动位置但不能抬动3级：肢体能抬离但不能抵抗阻力4级：能对抗阻力，但减弱5级：肌力正常入院、转科、手术后、病情变化及时评估；其他情况每周评估1次评估时间评估依据防范措施结果分析级是否存在压疮的风险（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等）2.需要肢体功能锻炼，提供健康指导3.是否存在跌倒坠床等危险卧床时患肢处于功能位；床头挂有”防压疮、防坠床、防跌倒“安全警示标记安全护理生活护理指导使用呼叫铃肢体功能锻炼，ROM，2-3次/日肌力的分级肌力是指肌肉的收缩力量。一般以关节为中心检查肌

24、群的伸、屈力量或外展、内收旋前、旋后等功能。检查方法为嘱患者依次作有关的肌肉收缩运动，检查者以阻力抵抗，判断其肌力，或让患者用力维持某姿势，检查者用力使其改变。如患者肌力达不能抗阻力，则让患者做抗引力动作，观察达到何种高度或何角度。肌力的记录采用0-5级的六级分级法：0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩，但不能产生动作2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级 能作抗阻力动作，但较正常差5级 正常肌力8.吞咽困难患者评估护理规范洼田饮水试验患者坐位，饮水30ml，观察全部饮完的情况及时间；患者入院、转科、病情变化等及时评估；其他情况每周评估1次评估时间评估依据评估结果防范措施1.床头挂”防误吸“警示标识2.进食体位：取坐位，卧床病人床头抬高30；3.食物选择：由糊状-流质-固体过度4.环境安静，时间充足，勿交谈5.吞咽功能训练：吸允、鼓腮、咀嚼、空吞咽、舌部运动等2-3次/日6.高危者鼻饲，备吸引器吞咽困难判断：1级：能一次饮完，无呛咳、停顿：2级：分两次饮完，但无呛咳、停顿；3级：能一次饮完，但有呛咳4级：分两次饮完，有呛咳5级：频繁呛咳，全部饮完困难。昏迷评分量表睁眼反应语言反应运动反应对意识障碍患者进行评估评估目的评估内容评估标准结果分析1.是否存在坠床的危险2.是否存在压疮的危险3.患者营养摄入是否受影响4.是否存在拔管的风险分为正常分为中度意识