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文档简介

1、 PAGE 5卫生技术人员进修记录表选送单位_进修生姓名_进修专业_起止时间_ 市妇幼保健院 年 月 日姓 名性别民族一寸照片出生年月籍 贯 省 市（县）政治面貌 健康状况学 历技术职称身份证号码医师资格证书编号批准时间 年 月医师执业证书编号批准时间 年 月从事专业进修专业及时间家庭住址手 机选送单位联系人及电话学 习 经 历起止年月就读学校及专业学历、学位工 作 经 历起止年月工作单位及科室职务、职称申请人承诺本人保证服从进修单位安排和管理，按时完成进修计划。申请人（签名）：政治思想表现业务能力水平奖惩情况进修目的要求选送单位意见 （公章）年 月 日进修接收单位意见（公章） 年 月 日个人

2、进修总结（可另附）进修人员（签名）： 年月日带教老师评语带教老师（签名）：年 月 日科室考核评定意见考核成绩（100分）：工作纪律（10分）： 医德医风（10分）：病历书写（20分）： 专业理论（20分）：技能操作（20分）： 诊治能力（20分）：评定等次：优（90100分） 良（8089分） 中（7079分）及格（6069分） 不及格（60分以下） 科室负责人（签名）：年 月 日进修单位鉴定意见 鉴定等次：优 良 中 合格 不合格是否准予结业：是 否 职能科室负责人（签名）： （公章）年月日备注注意事项：1、本表一式两份（可复印），进修结束后交进修单位、选送单位各存一份。2、请认真填写此表，

3、填写内容真实、完整、字迹清晰，联系电话正确，能确保联系畅通。3、请您将此申请表附以下证件的复印件并加盖单位公章提前一周寄交，我院同意接收后将致电进修本人。未递交相关证件人员不与联系及安排。医师类：身份证、毕业证书、执业医师资格证书、医师执业证书（须在注册有效期内）、职称资格证书（无职称可不交）、妇产科医生另提供：母婴技术证书含助产技术上岗证、计划生育上岗证；医技类：身份证、毕业证书、相关技术资格证书、上岗证；护理类：身份证、毕业证书、执业护师资格（注册）证书、职称资格证书（无可不交）、进修助产护师要有助产技术上岗证。4、如您在进修期间内有以下情况：单位排班问题不能全职进修，中途有任何理由放弃进修等，请您放弃本次学习，改期进修。5、报到时请另外携带1寸照片

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