病案信息技术笔记总结

1、病案信息技术笔记总结第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活 动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图 表、图像、录音等其他形式。3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或 其他设备。4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健 康记录。发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样 了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除 具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份， 支持医生的诊断，评判医疗的合

2、理性一份高质量的病案则应当包 含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检 查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理， 而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系第1页共28页 统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息 服务。7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息 系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。涉及学科：除病案管 理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床 医学、流行病学、心理学

3、、组织管理学、统计学、计算机技术、 相关专业和国家政策及法律法规等。研究对象：病案管理、病案 部门组织、专业技术、方法和标准。第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资 料。病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥 作用。2、病案的医疗作用主要是备忘。病案对临床研究与临床流行 病学研究具有备考作用。同样，在医疗统计中也是备考作用，教 学，病案作为教学的优点在于它的实践性。医院管理，管理者感 兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、 医疗付费多少、医疗质量高低等。病案在医疗付款方面的作用是 凭证作用。美国1983年开始以相关疾病诊断分组（

4、DRGS为标准 的预付收费体制（PPS o除患者及家属签字文件外同，病案记录 本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭 证。第三节 病案管理发展的历史回顾第2页共28页1、我国最早的医学文字记录始于 3500年前的商代，甲骨 文。2、我国最早的病案记录是公元前 200年西汉淳于意的史 记、扁鹊仓公列传，记录了他写的病案25例，称为诊籍。3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医 院1921年建立病案室为始。4、世界上第一个病案室是 1897年美国波士顿的麻省综合医 院，病案管理员为Mrs Grace第四节病案管理工作的基本范畴1、范畴：收集-整理-加工-保管-质量控

5、制-服务2、收集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工 作流程始于住院登记。收集内容：包括一切与患者个人有关的个 人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、 签字文件、随诊信件等病案中所有医疗表格的设计、制定通过表 格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。3、整理：病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序 排列，形成卷宗排列方式：1） 一体化病案（IMR）,按日期先后 顺序排放，仅用于门诊；2）按资料来源排列（SOMR,目前普通 使用；3）按问题排列（POMR,以后提倡的。有利于电子病案的 记录。4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形 式。目前我

6、国病案管理加工主要是对病案首页内容的加工。还应第3页共28页 包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。不过电子病案 只是部分电子化而已。5、保管：病案入库的管理。对环境有一定的要求。保管好病 案的目的是为了更好地提供利用。没有最好的病案管理体系，较 理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码6、质量控制：病案管理质控 &病案内容质控两部分。前者是 指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估；后者通过病 案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监 控。病案质控的方法步骤：制定标准、执行标准、检查执行情 况、反馈。第五节病案管理教育1、中国：1985年北京崇文区卫生学校举办

7、了第一个正规教育 的中专病案班。1993年病案管理专业列入中专目录2、国外：欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方式保存病 案，现在重点是发展电子病案。美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。第六节各类人员对病案的职责1、病案管理人员的职责是收集、整理、加工、分类、统计、 保管病案信息并提供病案信息的服务。第七节病案管理的发展趋势1、病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、 病种费用的比较第4页共28页2、病案管理发展趋势是：向卫生信息管理方向发展，广泛深入涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件，专业人才需求 大，对传统病案电子化加工。第八节病案管理学术组织1、我国第一

8、次全国性病案统计会议1981年在南京召开。2、1982年北京中华医学会北京分会医院管理学会建立病案管 理血组。3、1988年建立全国病案学会组织4、1992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会。5、国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。第二章 病案科的组织与管理第一节病案科的设置和隶属关系1、影响病案科发展的因素：1）领导体制：初级医疗机构隶属于主管医疗工作的部门，二级以上医院直属院长领导 2）包括门 诊挂号室、住院登记处、病案统计 3）物质资源保证4）工作环境 及条件5）员工素质2、病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室3、1982全国医院工作

9、条例、医院工作制度与医院工作人员职责对丁：医院必须设置病案室2004年4月4日 医疗事故处理条例：医疗机构应当按照要求，书写并妥善保管病历资第5页共28页料2002年8月2日医疗机构病历管理规定：医疗机构应建立 病历管理制度第二节病案委员会的组织和职责1、依据是医院评审文件，二级以上医疗单位应设立病案 委员会O2、病案委员会的组织：1）由院长、临床、医技、护理、相关职能部门的专家及病案科主任组成 2）每年至少一至两次召开会 议，有重大问题，可随时召开 3）病案科主任为委员兼秘书，负责 执行委员会的决定，定期向委员会汇报工作3、病案委员会的职责：1） 了解病案书写管理的问题，提出解决方案2）定期

10、听取工作汇报3）建议制定规章制度，监督实施 4）审议变更，形成决议5）审批中报新制定的病案表格 6）组织教育培训7）检查考核病案质量8）协调病案科与各科室的关系 9）定期向院领导汇报工作第三节病案科的职责与功能略第四节病案科人员编制1、人员配置：发达国家病床与病案管理人员比例10: 115:1我国：80年代提出100张床需23名，每增加100张床则增加 一名现在病床与病案管理人员配比不少于 100: 1,门急诊日均诊 疗人次配比不少于100:12、卫生信息专业人员构成大于 50%3、病案科主任：1）三级医院：卫生信息管理专业，大专，高职2）二级医院：卫生信息管理专业，中级；非本专业需中级 +第

11、6页共28页培训合格2）社区及基层：卫生信息管理专业，初级第五节病案科的设备1、病案库至少应有储存 5年以上常用病案的空间，分为活跃 库和非活跃库2、每1万份需占库房地面1012m2、3、100-500张床的活跃库房面积不少于 150-300 m2,500-1000张床的面积不少于 500-1000 m24、病案11览室1-2间，总面积25-50 m2。每人6 m2、工作空间第六节病案科管理实施方法第三章病案保护第一节病案保护的意义：提高和保障病案 的使用价值，便于开发医疗信息资源第二节病案库房（病案保护的关键和基础）1、建筑原则：1）适用（最基本、最重要）应该能保障病案长久保存和方便使用；2

12、）经济3）美观2、设计要求：1）选址适宜；2）防止有害气体和灰尘污染（密封）；3）安全，便于使用（医院中心位置）3、保护措施：防水防潮1）屋顶防水：平屋顶为屋面铺设防水材料（沥青油毡卷材）；坡屋顶采用构件防水屋顶2）墙窗：勒脚外抹水泥砂浆，排水沟，防潮层 3）地面：地下水高于地下库地 坪时，向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为无压水机高 于地坪的地下水（有压水，危害最大），采用混凝土自身防水且第7页共28页内表面做防水抹面；地下水低于地下库地坪时，墙体水泥加沥 青，地面混凝土加防水砂浆；其中架空防潮地面最为适宜4、防火（首位）：耐火等级一级以上（钢筋混凝土结构或传 墙与钢筋混凝土结构组成的

13、混合结构）；耐火结构为非燃烧体与 周围建筑间30-35m的防火间距，设置防火墙门防火设备：酸碱式 灭火器（不适于醇醴类液体类火灾）；二氧化碳灭火器（适宜电 器）5、库房设备：空气调节、防火装具、档案装具（病案架有活 动式密集架和固定架）第三节 影响病案耐久性的因素一、病案纸张材料的耐久性1、造纸原料及纸张的耐久性一原料决定抗老化能力1）造纸植物纤维的种类：木材纤维、韧皮纤维（亚麻等）、种毛（棉 花）纤维、禾本科纤维（草类竹麦秆）2）造纸植物纤维的化学成分一纤维素成分多，耐久性好纤维素：影响纸张耐久性的因素 包括不溶于水，温度、酸碱、酶会影响水解，氧化，光解半纤 维素：易溶一易水解，吸水膨胀，保

14、留一定的半纤维成分，可以 增强纸张的机械强度木素：不溶于水酸碱，易氧化光解能用 来造纸的植物纤维需具备两个特点：1是原料中纤维素40%含量T质量T , 2是纤维的长度与宽度的平均比值 302、影响纸张耐久 性的因素：制浆a、机械制浆：缺点是木素和半纤维素无法去除一 纸张耐折性差，易氧化；纤维损伤大一纸张强度低优点是得浆率高，吸墨性好，不透明度高 适用于新闻纸和包装纸 b、化学制第8页共28页浆：缺点是制浆过程中的化学药品使纤维素破坏；残留一影响耐 久性 优点是能去除原料中的木素和半纤维素杂质，纤维素含量高 一不宜发黄c、破布制浆：优点是纤维素含量达，纤维长，木素含 量极少漂白纤维素和半纤维素受

15、到氧化性漂白剂（vs、还原性漂白）氧化；化学试剂残留打浆改善纤维性能，使纤维变细， 有利于交织，提高纸张强度加填打浆时加入填料（不溶于水的 白色矿物质如滑石粉、硫酸钙）以改进纸的物理性能和机械性能 优点：加填后可提高纸张的 不透明度，不透气性，平滑度，白 度，减少纸张吸湿性，纤维消耗量缺点：灰分增高，降低纤维的 机械黏着力和摩擦力施胶植物纤维制成的纸张纤维相互结合间有空隙，这些空隙因为毛细现象有极大的吸水性。加入抗水性的 胶体物质和沉淀剂后，可保证书写时墨迹不易扩散a、内施胶：在纸浆制备过程中加入胶料，干燥后形成薄膜。胶料一般为松香+明矶一产生硫酸残留降低耐久性 b、表面施胶：抄纸过程中或成纸

16、在 纸面涂上一层胶膜。成本高，效率低一多用于钞票纸和证券纸3、纸张的主要性能：1）物理性能：定量（g/m2）、厚度、 紧度（基本性能，g/m3）、施胶度（mm、吸收性2）光学性能： 白度（反射的能力，%和不透明度3）机械性能：抗张强度（Kn/m,裂断长表示，即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时 所需的纸张长度）、耐破度、耐折度、撕裂度4）化学性能：水分、酸碱度、铜价（反映纤维素水解和氧化的程度）、黏度（了 解纤维素水解氧化后的变化程度）第9页共28页4、纸张老化：不可逆的化学变化，机械损坏不属于此范畴5、纸张分类：根据造纸原料-植物纤维质、合成纤维质、矿 物纤维纸；根据抄造方法一手工纸和机制纸

17、；根据纸张用途一新 闻纸、印刷纸等6、病案纸张的选用原则：耐久性（大定量，60g/m）、经济实用、方便保存7、常见纸张的用途：1）书写纸，永久保存的病案选用 U 级，长期保存的选择 U级或A级2）新闻纸，用于报纸或杂志等 3）干法静电复印纸，用于传真和打印的病案材料4）打字纸，一般不用做病案材料，用于信筏单据等二、病案字迹材料的耐久性1、决定字迹耐久性的因素 1）色素成分：a、炭黑，最耐久 b、颜料c染料，不耐久2）字迹色素成分转移结合纸张的方式： a、结膜方式，最耐久，如墨及印泥等 b、吸收方式，如圆珠笔复 写纸等c黏附方式，最不耐久，如铅笔综上，色素成分炭黑且与 纸张结合方式为结膜的是最耐

18、久的材料；颜料且结膜或吸收的较 为耐久；染料无论哪种转移方式都不耐久2、常用的字迹材料1）墨和墨汁，成分为炭黑（色素）、动 物胶（粘合及结膜）、防腐剂 2）墨水:a、蓝黑墨水，有机颜料， 吸收结合方式b、纯蓝墨水，染料c、红墨水，染料d、碳素墨 水，炭黑，最耐久3）油墨：a、黑色，炭黑b、蓝色，颜料c、红 色，有机颜料4）圆珠笔：染料，不得用在病案书写中5）复写第10页共28页纸：色料、蜡和油3种原料制成，打字复写纸以颜料为主，手写 复写纸以染料为主6）铅笔：石墨，及其稳定。但是黏附方式不耐 久，彩色铅笔为颜料一只可用于体温表记录中7）印泥：红黄粉、篦麻油或牛油、陶土为填料、石炭酸为防腐剂8）

19、印泥油9）静电复印件字迹：普通纸静电复印呈相原理：充电一曝光一显影一转印一定影 一清洁墨粉：碳黑+干燥结膜；载体：复印纸（防止高温、摩擦、 接触丙酮和多次折叠）10）传真件字迹：传真记录的方法决定耐 久性a、喷墨记录，静电喷墨原理，油墨 +染料一不耐光，耐久性 差，不用于病案b、静电记录，碳黑+部分干燥结膜一耐久c感热 记录，无色染料+生色剂f不耐光、酸碱、热，但是病案材料中雨 化验单为此，不利于长久保存 11）计算机打印件字迹a、针式打 印，碳黑/染料+吸收/黏附一易扩散，不耐久 b、喷墨打印，固态 墨为碳黑+渗透结膜-较强耐久性 c激光打印，碳/颜料+黏附/结 膜一耐久性取决于色素成分综上

20、，耐久性差的资料进行静电复印 后归档利于永久保存3、影响字迹耐久性的因素：1）光，尤其是对染料 2）温湿 度，对圆珠笔，纯蓝红墨水 3）酸碱度4）氧化剂三、缩微胶片的耐久性1、胶片是感光材料，分为银盐胶片和重氮胶片（耐久性差， 不能作为病案保存）第11页共28页2、胶片的主要结构：乳剂层（感光层）和片基，其他有保护层、乳层、防光晕层、底层、片基、背涂层 1）片基是乳剂层的支 持体a、硝酸纤维素片基，易分解燃烧不安全-不适合作为病案 b、醋酸纤维素片基，水解时释放醋酸，醋综合症自动催化反应一 耐久性差c、聚酯片基，耐光热氧湿，不耐酸碱，带静电易吸附灰 尘2）乳剂层：a、黑白影像，乳剂层由感光材料

21、卤化银与明胶组 成。耐久性影响因素为胶片中残留化学物质的影响（卤化银光照分解，硫代硫酸钠短期保存2ug/cm2,长期保存0、7,永久保存0、1）、空气中有害气体（硫化氢和二氧化硫）的影响 b、彩色 影像：染料（不耐久色素）组成，亮退色（因光的作用退色）和 暗退色（其他因素温湿度等）c、明胶：能溶于水，提高卤化银感光性、保护胶片粘合剂3、缩微胶片的老化因素：1）片基老化2）明胶变性3）影像 变性4、胶片病案的保护：1）装具材料2）装具类型3）管理：无 窗库房，保存一般胶片的温度是 14-24C, IS度45-60%,保存母 片的温度是13-15C,湿度35-45%四、磁性记录病案材料的耐久性1、

22、磁性记录的耐久性1）磁带按使用可分为录音磁带、视频 磁带、数字磁带、仪用磁带 2）带基（磁性材料的支持体）耐久 性：耐久性从高到低a、聚酯带基，优一抗张强度、撕裂度高、耐 磨及冲击性能好；不易受温湿度影响不易变形；不易燃烧缺一易第12页共28页静电吸附灰尘而磨损磁头 b、三醋酸纤维素带基，优一抗张强 度；不易燃烧；带基均匀无孔，表面平整缺一机械强度低；温湿 度敏感易变形；长时间保存易变脆 c、聚氯乙烯带基，优一耐水 性强；不易拉断；伸缩性小，尺寸稳定缺一软化温度低；带基表 面光洁度不均匀3）磁层耐久性：磁层由磁粉和胶粘剂组成决定因素：磁粉一矫顽力、居里温度、弛豫时间2、保护方法：1）远离磁场，

23、加抗磁设备 2）控制温湿度： 14-24 C , 45-60%3）防止磁带产生噪音与复印效应 4）加强管理： 定期转录，定期卷绕，正确排放，采用木质或不易磁化的框架， 不使用铁皮柜（防磁）5）正确操作，戴手套3、硬盘的保护方法：防止随意关机和频繁启动机器；保持电 源稳定；保持空气洁净；防止温度骤变；防震；磁头归位；降低 写电流五、光盘的耐久性1、种类：只读型、追忆型（一次写入多次读出）、可擦写型2、光盘的片基材料：玻璃（好，贵，易碎）、铝合金（稳 定）、塑料f寿命在1020年3、影响光盘老化的因素：1）组成成分，记录层是决定寿命 的关键，保护层2）记录结构3）写读功率4）写读方式5）盘体 缺陷

24、6）空气污染物7）空气温湿度第13页共28页4、光盘的保管：1）减少使用时间2）调节温湿度3）防空气 污染物4）远离酸碱热及有害磁场 5）保持光盘清洁第四节 有害 生物对病案的危害及防治1、档案害虫：指能在库房内完成其生活史或生活史一阶段， 并对馆藏品及建筑造成一定危害的昆虫2、害虫种类：1）烟草甲虫2）档案窃蠹3）毛衣鱼4）书虱 5）白蚁3、害虫的传播途径：1）自然传播2）人为传播3）植物性 防虫药传播4、害虫的发育：卵期（对杀虫剂抵抗力最强）一幼虫期（生长期，活动量大，对档案危害最大，幼虫期前期杀虫效果最好）一蛹期（安分期）7成虫期（产卵繁殖后代）5、害虫的生长环境特性：1）温度：适应性强

25、2）水分：相 对湿度70%-90喔害虫生长适宜湿度，湿度越大越利于其增长 3） 食物：杂食性4）光：一般畏光6、害虫的防治：1）清洁卫生2）防虫3）消毒4）温湿度控 制，温度在20c以下，相对湿度W 65%!有效抑制害虫增长 5）药 物防虫：辛类药物7、杀虫措施：1）化学法：有机杀虫剂，如环氧乙烷对虫 卵毒害大、漠化甲烷队害虫各个发育阶段都有效无机杀虫剂， 如硫磺和碑素剂植物杀虫剂，如盐碱和除虫菊酯2）物理法：高温，50C, 8h各阶段害虫均可杀死。远红外线辐射（v 50C,第14页共28页30min）,微波辐射（无金属，35-40C , 1min）低温冷冻，零 下20度钻60射线辐照，简直没

26、有缺点气调，氧气减少综 上：使用熏蒸剂的原则是杀虫剂对病案制成材料及装备无不良影 响，渗透性好，不易燃烧和爆炸，高效低毒和经济8、微生物的生长环境：1）养料：纤维素和糖类 2）温度： 20-37 C 3）水分4）氧气：一般为好氧微生物9、微生物对病案的危害：分解纸张，污垢霉斑，对缩微胶片 分解其蛋白质10、预防微生物：1）防止交叉感染2）控制温湿度3）酸碱 度4）保持库房清洁5）安全的防雾剂6）消毒灭菌第五节 光及空 气污染对病案的危害及防护1、光为病案的危害体现在：1）对纸张，直接破坏纸张的纤 维素，使纸张的机械强度下降；间接氧化纤维素2）使字迹褪色3）光的热效应对磁记录病案，破坏磁分子原有

27、排列顺序4）使缩微胶片明胶软化5）使光盘材料的外保护层软化，降低其耐摩擦能 力；使光盘表面平直度降低，光盘变形；光盘表面出现氧化腐蚀 斑，加速其老化2、保护：1）遮阳措施（窗户朝向及材料；滤光措施防紫外 线；使用白炽灯）2）减少病案使用过程中光辐射强度与作用时间 3）避光保存，彩色胶片与氧水隔绝 4）增强病案的防光能力（采 用碳素墨水和棉纤维纸，在材料中加入紫外线吸收剂）第15页共28页3、空气污染：局部地区污染、地区性区域污染、广域性地区污染、全球性污染1）硫化物一酸性，是纤维素水解催化剂，使纸张变脆2）氮氧化物-与水反应生成硝酸 3）氯气一酸性及氧化性4）大气尘一增加病案制成材料的机械磨损

28、，影响信息读取； 吸附酸性物质附着在病案；传播真菌抱子；污染影响字迹清晰度4、优化库房空气：1）选择正确地址2）提高周围绿化覆盖率3）过滤净化空气4）提高库房密闭程度 5）定期除尘防尘6）健全 管理制度第六节病案库房温、湿度的调节1、温度标准为1424C。温度过低纸张失去水分，内部结构破坏发干变脆，强度降低；温度过高造成脱水发脆，促进害虫滋 生2、湿度标准为45-60%,纸张含水量能保持在 7溢右。3、不适宜的温度为低于 0c （暖气或空调增温）、高于30 C4、 不适宜的湿度为低于 35%高于70%5、测量温湿的工具：温度计（玻璃液体温度计、自记温度计、热电阻温度计）、湿度计（普通干湿球湿度

29、计、通风干湿球湿度计、毛发湿度计）6、温湿度调整：1）密闭2）自然通风和机械通风 3）空调 设备第七节病案的修复第16页共28页1、修复的基本原则：1）保持病案资料的原貌 2）采用的修复 方法要经过试验3）修复采用的方法及材料不能对病案制成材料产 生副作用，并应尽可能是可逆的2、水灾后的抢救措施：1）纸质病案，水洗去污，干燥（室 内风扇吹干，远红外线照射，真空冷冻，常压低温，去湿机减 湿）2）缩微胶片：降温（置于 18c以下水中）、清洗（棉球轻轻 擦洗，流动水冲洗）、坚膜处理（甲醛液）第四章病案管理第一节病案的建立与形成1、病案的特点：1）医疗信息载体2）医疗原始资料3）医疗 活动结晶4）能鉴

30、别病案与患者之间的医疗关系 5）医疗教学活教 材2、建立病案（患者第一次就医）形成流程：登记患者基本信息（挂号室 &建卡处&住院处）7分派病案号 （患者唯一标识）一发就医证（就诊卡）3、病案的种类：1）门诊病案2）住院病案3）健康档案： 以个体健康问题为导向，1968美国weed提出4、完整病案的标准：1）足够的资料证实诊断 2）叙述清楚 手术为什么，什么手术，发现和麻醉过程3）最后的诊断4）医务工作者签名5）资料证实接管6）完整收集与患者有关的资料 7） 按规定装订8）完成摘要编码索引9）准确归档10）电子病历符合 规范第17页共28页5、病案的存在方式-保证其完整性和精确性1） 一体化病案

31、：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料 混合排放在一起，缺点是无法同类比较2）资料来源定向病案：将不同来源的资料按同类集中，再分别按时间顺序排列3）结构化病案（表格病案）：计划好的表格，使用语言和设计形式是统 一的。缺点是缺乏对个别问题进行描述的空间从而受限4）问题定向病案：根据问题排列，1968年提出，促进医护之间的交流， 主要用于小医院组成：数据库（基础资料）、问题目录、最初的 计划（诊断性、治疗性、教育性）、病程记录（叙述性记录SOAP和流程表）、出院摘要优点：书写过程要求医生全面考虑患者所 有问题，迫使医师按问题的严重程度去处理患者问题，其他人员 使用病案时能按照任何一

32、个问题的进程了解患者的情况5）电子病历EMR基于一个特点系统的电子化患者记录，该系统提供用户访 问完整准确的数据、警示和临床决策支持系统的能力。优点是： 安全可靠、存储查阅方便、时效性强6、病案信息人员管理与控制第二节病案编号的管理1、编号的方法：1）系列编号（每就诊一次就发一新号）；2）单一编号（无论门诊住院都一个号）；3）系列单一编号（每就诊一次，都发给一个新号，但将旧号并入新号内）2、号码的类型：1）直接数字顺序编号2）字母-数字编号 3）关系编号4）社会安全编号（美国）5）家庭编号6）冠年编号3、号码的分派：集中分派、分散分派第18页共28页4、号码分派的控制：需要控制方法第三节患者基

33、本信息管理1、患者基本信息索引采集记载可以迅速查找某一病案的鉴别性资料，维护患者隐私2、索引采集内容：姓名、地址、病案号、身份证号码、医疗保险号、付费类型、出生日期、国籍民族籍贯职业、其他3、患者基本信息的查询：国内（汉语拼音法、四角号码法、合用）国外（字母顺序、语音顺序、语音索引）第四节 病案 的收集与整理1、作用：1）确保完整性2）确保真实性和准确性 3）确保规范4）确保病案管理工作的正常运行2、内容：1）患者鉴别资料2）病史记录3）体格检查记录4）病程记录5）诊断及治疗医嘱（会诊、拟诊断讨论、治疗计划、所施治疗方法的医嘱，不包括门诊医嘱）6）知情同意书（病危重通知书和手术操作同意书） 7

34、）临床观察记录（体温单、护理单）8）操作及实验室检查报告 9）医疗结束时的讨论3、门诊病案的收集：当天内收回4、住院病案的收集：24小时以内，未能按时收回的应有记录5、门诊病案的整理：时间紧、数量大、供应集中6、门诊病案内容的排列：首页、诊疗记录、特殊检查报告、实验室检查报告、其他第19页共28页7、住院病案内容的排列：目录页（诊断、手术、出入院日 期等）、住院病案首页、病历（入院记录、病史、家族史、体格 检查、初步诊断、拟诊讨论）、病程记录（病程、转科、会诊、 麻醉、术前、手术、术后、交接班、出院、死亡、实验室检查报 告、其他）、治疗图表、治疗计划、化验检查登记单、化验回 报、病理回报、体温

35、脉搏、医嘱单、新生儿病历、入院证手术同 意领尸单、护士病案、随诊和追查记录、证明书、尸体检查回报 第五节病案信息资料处理（加工）1、加工后用途：1）国内外信息交流2）医疗的教学和研究 3）行政部门管理4）医疗付款2、处理加工方法：1）疾病分类索引与手术分类索引 2）医师 索引3）患者基本信息索引第六节 病案的归档一、病案归档系统的种类1、归档方法：1）按姓名归档，适用于病案数量少，流动性 差2）按户口集中存放归档，适用于保健机构3）按号码归档：a、顺序号归档b、单一归档，无论门诊或住院病案均按记录日期 先后集中统一装订归档c、系列单一号归档，患者始终只有一份病 案；d、尾号归档，使用于活动病案

36、； e、尾号切口病案排列归 档法，适于门诊患者较多和两号分开归档d、中间号归档，病案号多于6位数效果不好二、病案归档管理方式第20页共28页1、集中归档管理：将住院记录、门诊记录和急诊记录集中存 放在一个位置1） 一号集中制2）两号集中制3）两号分开制4） 一号分开制5）特殊病案归档2、分散归档管理三、归档系统的转换略四、归档工作要求略第七节病案控制和示踪系统1、病案借阅制度内容：1）除为患者医疗使用外，病案不得 从病案科借出2）拿出病案室的病案必须示踪 3）每天工作结束 时，将所有病案从诊室收回 4）用于科研其他方面的病案在病案室 借阅2、病案的其他控制方式：（1）病案号的色标编码：在病案

37、夹的边缘使用不同的颜色-对于按尾号和中间号排列归档病案来 说很方便国外，用10种颜色表示0-9的数字我国，a、彩色色标 编码法：尾号、中间号、顺序号（不同的颜色，每1000个号码更换一个颜色）b、单色色标编码法：在病案袋右边不同位置印以黑 线，从上至下分为7个档，每档次1000份病案（2）导卡3、病案借阅的管理：1）病案室专人负责2）限制一次使用病 案的数量3）借阅手续要区别院内外人员以便于管理4）定期检查4、病案摘阅的管理：凡属摘阅的病案一律在病案室内使用； 不准带包进入病案室第八节 病案的供应一查找、登记、运送、回 收、整理、粘贴检验报告单、归档第21页共28页1、病案供应工作的任务:1）

38、门急诊住院和健康保健病案的供 应2）医疗、教学、科研、复印等病案的供应3）除住院病案外的其他病案的回收、整理和顺号 4）归档回收5）病案示踪卡的登记 核对等6）整理查找黏贴各种回报单2、病案供应工作的原则：对病案的保管和使用负全责 1）只有 用于教学和医疗时可以拿出病案科 2）所有送出的病案都要有追踪 措施3）所有借出的病案都要按时收回，严格借阅制度4）位了科研和复印的病案一律在病案科内使用3、病案供应工作的种类：门诊病案（数量多，时间紧）、急 诊病案（专人查找，迅速及时）、预约病案、住院病案、科研教 学病案（提供使用病案的方便条件）第九节病案信息的服务1、允许复印病案的人员：患者本人及委托代

39、理人、死亡患者 近亲属及代理人、公安司法部门劳动保障部门保险机构2、复印病案要求提供的证明材料：本人要求有身份证；代理 人提供患者及本人身份证，申请人与患者代理关系的法定证明资 料；申请人为保险机构的应当提供保险合同复印件、患者或代理 人的同意书及办理人的身份证；公安司法提供采集证据的法定证 明及工作证3、病案可复印范围：1）门诊病历2）住院志3）体温单4） 医嘱单5）检验报告单6）医学影像检查资料7）特殊检查同意书 8）手术同意书9）手术及麻醉记录单10）病理报告单11）出院记 录第节 病案的保留第22页共28页1、保留时限：原则上永久保存，门诊病案不少于15年，住院病案不少于30年2、保留

40、的选择方式1）区分活动不活动-活动病案的确定指 标：a、患者最后一次来院的日期 b、病案的使用频率，即科研使 用病案所需的年限c、疾病诊断2）无限期地保存3）部分保存， 只保存患者身份证明和摘要 4）缩微或光盘保存5）销毁某一时间 段后所有的病案3、保存期限的制定点：1）存放空间2）病案年扩展率3） 患者再次入院和就诊的类型 4）用于科研的病案数量 5）医学法律 需要的情况6）制作缩微胶片或存储及病案储存和销毁的费用4、保留的标准：1）影响病案保留的因素，同制定点 2）病 案存储时间5、保留的方法:1 ）过滤法淘汰病案2）完整性保留病案3） 选择性保留病案，即将病案的内容部分选择保留。患者最基

41、本的 资料永远保存，急诊病案可短时间内保留，护理记录较短的一段 时间后可销毁6、销毁的原则：审慎的态度，病案委员会讨论，医院领导部 门做决定，由历史价值的病案需要请示国家档案管理部门7、销毁前的准备：做好选择性地处理淘汰，做好规划和测 算。只有确认没有保留价值或经过缩微等技术处理后的病案才可 销毁第一节病案表格一、病案表格第23页共28页1、表格功能：收集、记录、转送和检索资料-反映医务人员 为患者采取的治疗行为；反映医疗活动的结果；帮助评估资料2、常用表格：住院或身份证明表格；病案首页表格；允许意 向表格；住院患者临床应用表格；门诊医疗及初级卫生保健中心 的门诊患者使用的表格3、表格的作用：

42、全面收集资料、便于填写、便于比较、便于 统一标准二、表格设计4、设计前的要求：设计提交表格委员会审批，设计前应明确 其使用的目的和要求-1）目的：达到收集数据，并有影响收集数 据的标准、质量，使收集的资料系统化，便于信息的传播、分析 和交流；2）要求：明确使用人群；经济上是否受限；纸张种类； 印刷；使用者能否理解并使用5、设计良好的表格标准：适合工作需要，容易填写；能清楚 转达信息指令；便于资料收集及管理6、结构合理的表格：表格的设计反映设计者的思路，最大的 特点是结构合理的表格是能够根据需要资料的情况将同类资料放 在同意区域内7、一般原则：尺寸标准化、标准抬头格式、纸张大小确定、 填报语言的

43、使用、标题确定、数据说明、实用性、易用性、办公 自动化预留内容、长远计划、色彩使用、表格标准一致性、填写 说明、预留装订线、只对原件进行复制第24页共28页8、设计良好的表格标准：外观简洁整齐美观费用合理，存储 归档方便易于检索，表格容易辨认内容易于理解，易于有关人员 填写和使用，易于解释能清楚传达信息和指令9、印刷线5mm装订线20mm上8mm下5mm10、手写行距7-8mm英文6-7mm打印10-12mm垂直线两 边留一个空格11、我国一般医院医疗表格尺寸：21*26、5cm；半页记录为19*13cm,各种检验回报单位18*7、5cm,索引卡为12*75三、表格管理12、表格委员会组成：医师、护士、病案科管理人员、质量 保证组13、表格委员会作用：设计和生产表格、控制过量生产、建 立表格标准、保存第五章 社区病案信息管理第一节 社区与社区 卫生管理1、社区的5要素：人群（10万-30万）、地域（5000-50000 平方）、生活服务设