第八版儿科学腹泻病模板

1、第八版儿科学腹泻病模板婴幼儿腹泻病Infantile diarrhea2腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻 腹泻病主要影响2岁以下儿童 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为次/人/年 全球腹泻病概况3WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告(2012年5月）45总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗6总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗7一、总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临

2、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初多发， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。8总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗9分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月10按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。分类：11总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型

3、肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗12消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素13免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统14粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oral tolerance, OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。 15婴儿期非特异性肠

4、道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。16正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。17婴儿生长发育较快，所需营养物质较多， 胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 加热使牛乳营养成分（生物活性物质）的破坏。 乳具的消毒。18生后3个月内婴儿喂养与感染的关

5、系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 % 10亿美元社会消耗经济消耗失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；60细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿61高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；62细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外

6、转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血， 脑血栓； 63代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积64代谢性酸中毒 分度：正常 7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913

7、2030 重度 9 2065 临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味唇红恶心，呕吐代谢性酸中毒66低钾血症 Hypokalcemia 血清K+。 正常血清钾：5.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾67 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾

8、血症：68低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失69心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钾血症70低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢

9、失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿71低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多72低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。73总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗74轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身

10、感染中毒症状较轻。几种常见类型肠炎的临床特点75大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱 水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解 质紊乱。并 发 症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。76预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。77产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程 37 天。78侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病

11、，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。79空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。80鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿 多为败血症型，常引起暴发流行， 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。81霉菌

12、性肠炎 多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。82疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿童与轮状病毒肠炎相似，是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原。 产毒性大肠杆菌肠炎58月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月2岁婴幼儿发热、呕

13、吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点83总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗84迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。营养不良婴幼儿患病率高，其原因为： 胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。85小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌

14、过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance) 86营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环87如果腹泻 + 营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4倍88总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗89临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒学检测诊断

15、Diagnosis90总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗91鉴别诊断 生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型92细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体93坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。94总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型

16、肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗95治疗 Treatment原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症96饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉97纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡20ml/kg 2:1等张含钠液或生理盐水情况改善低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水2/3张含钠液1/22/3张含钠液1/3张含钠液补充继

17、续损失和生理需要量 用1/31/2张含钠液第一阶段：改善循环（扩容） 0.51小时第二阶段：继续纠正累计损失 812小时第三阶段：继续补液阶段，1216 小时 （重度脱水时的静脉补液 ）补钙、补镁治疗补钙 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10 %葡萄糖酸钙510 ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。补钙、补镁治疗补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 %硫酸镁，每次0.4 ml/kg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青

18、霉素等101如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。 102合理用药微生态制剂有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌、粪链球菌、地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌、腊样芽孢杆菌、鼠李糖乳杆菌、布拉酵母菌等制剂。 103非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。合理用药104一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。合理用药105抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。补锌治疗：对于急性腹泻