早产儿营养管理与评估随访-基础版(特配迷你圆桌会使用)0215

1、早产儿营养管理与评估(pn )随访标准化基础上的个体化策略共五十一页主要(zhyo)内容3早产儿出院(ch yun)后营养管理2早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战共五十一页我国是早产儿大国(d u)之一Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm BirthNO. 9 刚果(n u)民主共和国 341400NO. 6 美国517400NO. 8 菲律宾 348900NO. 1 印度3519100NO. 2 中国1172300NO. 10 巴西 279300NO. 7孟加拉国 4241

2、00NO. 4 巴基斯坦 748100NO.5 印度尼西亚 675700NO. 3尼日利亚 773600世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家共五十一页中国早产儿面临(minlng)的最大挑战营养管理早产儿供需矛盾突出早产儿发育不成熟，消化吸收功能(gngnng)弱宫内营养储备不足出生后并发症多，代谢消耗快速生长需要更多的能量和营养素共五十一页中国(zhn u)早产儿EUGR发生率较高Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neon

3、ates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华(Zhnghu)儿科杂志.2009;47(1):12-17.12EUGR: - 影响生长发育 - 对神经系统发育影响是不可逆的中国EUGR率高于美国共五十一页营养摄入不足，体重(tzhng)增长缓慢增加神经系统预后差的机率9.Ehrenkranz RA,Dusick AM,Vohr BR,et al. Growth in the Neonatal Intensive Care Unit Influences Neurodevelopmen

4、tal and Growth Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006;117:1253-61.超低出生体重儿住院(zh yun)期间的生长 ：12.0 vs. 21.2 g/kg/天 共五十一页早产儿追赶性生长过程中营养(yngyng)摄入不足和过多危害近期及远期健康王丹华.中国(zhn u)当代儿科杂志. 2014;16(7):664-669ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-60

5、营养摄入不足生长迟缓神经认知发育障碍营养摄入过多远期心血管疾病发生风险高远期代谢综合征风险高共五十一页目前早产儿营养管理中存在(cnzi)的问题当早期早产儿需要(xyo)的时候，我们给予他们的太少！当后期他们的需求减少的时候，我们给予的太多！共五十一页主要(zhyo)内容3早产儿出院(ch yun)后营养管理2早产儿营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战共五十一页国际权威指南对早产儿营养(yngyng)的建议共五十一页超低和极低出生体重儿肠内喂养(wiyng)的合理策略ELBWVLBW首次喂养时间生后6-48h以内开始微量喂养(MEF)0.5ml

6、/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持续时间1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持续喂养+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂养+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h强化母乳达50ml/kg.d开始目标能量摄入110-130kcal/kg.d目标蛋白质摄入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d共五十一页权威指南(zhnn)推荐早产儿首选母乳喂养ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591

7、中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床(ln chun)应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442指南推荐意见2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议首选母乳喂养 早产儿管理指南(中国)2013年 中国新生儿营养支持指南2013年国际早产儿喂养共识早产儿营

8、养基础与实践指南2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南共五十一页早产儿母乳喂养蛋白含量高，合理(hl)的蛋白组成含有低聚糖：促进肠道健康菌群定植抗感染和免疫调节： 巨噬细胞 、乳铁蛋白、溶菌酶和分泌性 IgA等富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义 共五十一页早产儿母乳喂养近期益处促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率远期益处促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方(pi fng)奶所不能替代的 共五十一页母乳不能完全满足早产儿特殊(tsh)营养需求共五十一页指南(zhnn)推荐早产儿使用母乳营养

9、补充剂强化母乳ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591中华儿科杂志编辑(binj)委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442指南推荐意

10、见2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议推荐使用母乳营养补充剂强化母乳 早产儿管理指南(中国)2013年 中国新生儿营养支持指南2013年国际早产儿喂养共识早产儿营养基础与实践指南2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南共五十一页强化母乳更适合早产儿营养(yngyng)需求营养成分未强化的早产母乳强化早产母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白质(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6钙(mg)2273磷(mg)1448母乳+强化剂与未强化早产(zochn)母乳的主要成分（单位/100ml）Taeusch HW, et al. Avery Diseas

11、es of the Newborn. 8st Ed. 2004.共五十一页使用(shyng)母乳强化剂有利于早产儿体重增长 Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.8项临床研究结果的荟萃分析结果证实(zhngsh)：母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长共五十一页强化(qinghu)母乳喂养降低早产儿院内感染率母乳强化剂应

12、用研究(ynji)协作组.中华儿科杂志.2012;50(5):336-342感染发生率 (%)降低50%P=0.021来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄34周，出生体重1800g的早产儿纳入研究共五十一页母乳强化剂的使用(shyng)添加时间：奶量50100ml/kg.d增加(zngji)速率：逐日增加(zngji)注意事项 观察喂养耐受性 现配现用共五十一页早产儿配方(pi fng)乳指南推荐意见2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议无母乳(捐赠母乳)或无法母乳喂养的情况下，推荐使用早产儿配方奶 早产儿管理指南(中国

13、)2013年 中国新生儿营养支持指南2013年国际早产儿喂养共识2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持(zhch)临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low Birth

14、Weight Infants.Nutrients.2015;7:423-442共五十一页早产儿配方(pi fng)乳能量密度: 标准 80 kcal/dl (部分(b fen)可达90 kcal/dl 或100 kcal/dl)蛋白: 3.0或3.3 g/100 kcal脂肪: 40%* MCT; DHA, ARA碳水化合物: 40% 乳糖, 60% 葡萄糖聚合物矿物质: Ca 165 mg/100 kcal, P 83 mg/100 kcal铁: 1.4 mg/dLESPGAN.JPGN 2010;50: 8591共五十一页肠外营养(yngyng)定义：当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养(

15、wiyng)时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式共五十一页肠外营养(yngyng)荟萃分析显示早产儿中早期积极(jj)的肠外营养减少体重丢失缩短恢复出生体重时间改善CGA 36周时的预后不增加患病率和死亡率 Moyses HE,et al. Am J Clin Nutr 2013:97:816-26共五十一页肠外营养支持(zhch)途径适用于短期(dun q)(2周)应用液体渗透压900mOsmL中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787周围静脉包括：外周静脉导人中

16、心静脉(PICC)置管、中心静脉导管 (CVC)、脐静脉导管适用于液体渗透压高或使用时间长的情况预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉中心静脉共五十一页早产儿肠外营养(yngyng)的组成及每日需要量中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科(wik)杂志.2013;34(10):782-787成分用法用量液体量因个体而异，需根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整，总液体在2024 h内均匀输入，建议应用输液泵进行输入同日龄每天液体需要量(mlkg1d1)热卡80100kcalkg1d1 氨基酸生后24 h内即可应用(肾功能不全者例外)，从1.52.0

17、gkg1d1 开始，可增至3.54.0gkg1d1 脂肪乳剂在生后24 h内即可应用，推荐剂量从1.0gkg1d1开始，按0.51.0gkg1d1的速度增加，总量不超过3 gkg1d1，建议采用20脂肪乳剂葡萄糖开始剂量为48 mgkg1min1，按12 mgkg1min1的速度逐渐增加，最大剂量不超过1114 mgkg1min1出生体重第1天第2天第3-6天7天750g100-140120-160140-200140-160750-1000g100-120100-140130-180140-1601000-1500g80-100100-120120-1601501500g60-8080-12

18、0120-160150共五十一页ELBW和VLBW的 肠外营养(yngyng)生后2小时内开始输注氨基酸： 从3 g/kg/d开始 (最少 1.5g/kg/d) ，增加(zngji)至3.5 4.0g/kg/d 生后24小时内开始使用脂肪乳剂，从1.0 g/kg/d 开始，增加到2.5 3.0 g/kg/d 葡萄糖输注速率从4 8mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加 1 2 mg/kg/min ,最大11 14 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN共五十一页早产儿营养状况的评估(pn )指标定期进行营养评估:了解早产儿生长情况，利于早期发现生长发育异常的高危

19、儿利于喂养方案营养干预策略的制定和效果评估体格发育指标恢复出生体重(tzhng)时间，体重(tzhng)增加速度，阶段性体重(tzhng)、头围、身长增长，体格发育指标在生长曲线中百分位数水平及其变化，体重(tzhng)Z评分变化，等 采用生长发育曲线评估代谢评估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等王丹华 .中国儿童保健杂志 .2011;19 ( 9):780-782J Pediatr 2013;162:S90-100共五十一页宫内生长曲线(qxin)最常用Fenton曲线宫内生长曲线(qxin)是当前早产儿早期生长评价的最主要方法张亚钦,等.中国儿童保健杂志.2013;21(8):820-

20、823http:/www.ucalgary.ca/fenton/2013chart男孩女孩共五十一页主要(zhyo)内容3早产儿出院后营养(yngyng)管理2早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战共五十一页早产儿未成熟肠道特点(tdin)细胞少, 酶活力不足(bz)肠道通透性增加肠道动不足和失调易罹患NEC缺乏正常菌群共五十一页早产儿小肠动力(dngl)紊乱Berseth CL, J Pediatr胃十二指肠(sh rzhchng)结合部足月儿早产儿（32周）胃十二指肠结合部近端十二指肠十二指肠中段远端十二指肠共五十一页From: Corm

21、ack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;42:458-63共五十一页早产儿喂养(wiyng)不耐受最主要表现为胃潴留(zhli)，但在小的早产儿，胃潴留(zhli)可以是胃肠道发育未成熟的表现腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现无创通气的早产儿喂养不耐受最常见的临床表现是腹胀VLBW早产儿出生后的第一周内通常会出现胆汁样潴留Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13S20共五十一页根据临床评估结果(ji gu)针对不同原因导致的喂养不耐受进行处理仔细临床(ln chun)评估评估未发现异常根据临

22、床情况决定是否重新开始喂养重新开始喂养减少喂养（减少20%）延长喂养间隔时间（Q6如Q8）帮助排大便使用特殊配方（血便但一般情况好）发现异常检查感染的方法：血常规，CRP，血培养检查NEC的方法：腹部X线禁食24小时从半量重新开始喂养临床密切观察需要排除感染和NEC考虑NEC或感染禁食并进行积极治疗X线正常X线异常共五十一页早产儿喂养不耐受(nai shu)的处理策略判断是否(sh fu)有病理性因素喂养方法喂养物质促胃肠动力药物益生菌Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13S20非营养性吸吮促进胃肠道功能成熟早期微量喂养有助于建立

23、肠内营养目前的研究未显示间隙喂养与持续喂养哪种方式更好，但在ELBW早产儿，持续喂养可能较好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液态奶共五十一页处理早产儿喂养不耐受过程(guchng)中的一些细节措施体位: 喂养时婴儿头部抬高30度，右侧卧以促进胃排空持续呼气末正压通气( CPAP )可能(knng)导致胃肠膨胀(被吞下的空气)：CPAP的患儿可经幽门喂养或经口胃管小量喂养并在喂养前1h开放胃管将气体放出过量喂养( 175 mL/ kg-1d-1 ) 可能导致呕吐或腹泻和残留量：减少喂养量注意排便通畅严 超 英,等.实用儿科临床杂志.2010;25(14):1117-1120共五十一页主要(zh

24、yo)内容3早产儿出院后营养(yngyng)管理2早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战共五十一页早产儿出院后营养(yngyng):现状大部分早产儿出院时生长和骨矿物化欠佳(qin ji)对营养素的需求仍高于足月儿出院后4-6个月的生长与神经发育密切相关通常被忽视共五十一页喂养9个月后，出院后早产儿配方(pi fng)喂养组较普通配方(pi fng)组体重大P=0.012喂养9个月后，出院后早产儿配方(pi fng)喂养组较普通配方(pi fng)组身长长P=0.005早产儿出院后继续强化喂养可获得良好生长发育Lucas A, et al.

25、Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.共五十一页出院后强化营养帮助(bngzh)早产儿实现追赶性生长非母乳喂养研究结果研究者和发表时间体重增长更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001身长增长更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001头围增长更快Carver, et al., 2001共五十一页早产儿出院(ch yun)后喂养方案母乳喂养：首选直接母乳喂养，需短期、动态观察、评估，体重增长缓慢(hunmn)者需母乳部分强化母乳全部挤出，按调配要求加强化剂部分强化母乳抱授部分，挤出部分

26、全强化2022/7/24共五十一页早产儿出院后喂养(wiyng)方案2022/7/24配方乳喂养根据早产儿出生(chshng)体重、出院时是否存在EUGR及程度决定选择普通婴儿配方奶出院后配方奶(2阶段早产儿配方奶)出院后配方奶(2阶段早产儿配方奶)普通婴儿配方奶能量（Kcal/dl /100ml）7467蛋白(/100kcal)2.82.1Vitamin A (/100kcal)460300Vitamin B6 (/100kcal)10060Ca (/100kcal)10578Fe (/100kcal)1.81.8不同配方奶的主要营养成分水平 共五十一页国外推荐出院(ch yun)后强化营养

27、的持续时间ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603The American Academy of Pediatrics has recognized the importance of the post discharge period and recommends PDF in the给予出院后早产儿强化(qinghu)营养配方至校正年龄9个月欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会美国儿科学会给予较大/出院后早产儿出院后强化营养配方喂养至少至校正月龄40周，甚至52周共五十一

28、页我国推荐(tujin)出院后强化营养的持续时间早产儿出院后营养管理专家共识建议：PDF配方喂养的时间为早产儿出院后至少至校正年龄3个月， 有条件时可至校正年龄1岁同时还强调(qing dio)：临床医生可根据早产儿出院后定期随访中的营养状况及其体格发育监测的指标，包括体重、身长、头围的生长曲线是否正常等进行判断，充分考虑个体差异后予以调整和指导因此，早产儿出院后强化营养的时间不能以某一个体重或时间的标准而定，要根据早产儿校正年龄体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到生长曲线图的25-50 百分位，而且要看个体增长速率是否满意朱建幸.中国新生儿科杂志.2009;24(3):168-169 王丹华.中国儿童保健杂志.2011;19(9):780-782中华小儿外科杂志.2