危急诊重症心律失常 (NXPowerLite)(1)

1、急诊危重心律失常(xn l sh chn)的处理北京大学人民医院 余剑波2022/7/251共一百三十三页目标(mbio)心电图基础读图方法临床(ln chun)要点急诊处理2022/7/252共一百三十三页2022/7/253共一百三十三页2022/7/254共一百三十三页正常心脏传导(chundo)系统结间束房室(fn sh)结窦房结右束支希氏束左前 分支浦肯野纤维左后分支2022/7/255共一百三十三页心率(xn l)判定300法则心率 = 300除以相邻两个(lin )QRS波群间的大方格数方格数心率1300215031004755606502022/7/256共一百三十三页心率(x

2、n l)判定2022/7/257共一百三十三页心率(xn l)意义HR 为 60-100 正常(zhngchng)HR 100 = 心动过速HR 60 = 心动过缓2022/7/258共一百三十三页窦性心动过缓2022/7/259共一百三十三页节律(jil)节律（如房律或室律）是否规整 P波或QRS 波群的间距是否相等? 每个 QRS 之前是否有 P 波 ?PR 间期是否正常(zhngchng)?0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的时限是否正常?0.04 sec - 0.12 sec 2022/7/2510共一百三十三页QRS 波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体(zngt)方

3、向 正常电轴为 30 到 + 90 度2022/7/2511共一百三十三页电轴判定(pndng)（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向2022/7/2512共一百三十三页两步法 首先使用(shyng) I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联2022/7/2513共一百三十三页2022/7/2514共一百三十三页 I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常(zhngchng) I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 I 导联“+”和“-” II导联为 “+”

4、 = 正常电轴 II导联为 “-”ve = 电轴左偏2022/7/2515共一百三十三页2022/7/2516共一百三十三页西北(xbi)电轴 (无人区电轴)的原因肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏(xnzng)起搏 室性心动过速 2022/7/2517共一百三十三页无人区电轴2022/7/2518共一百三十三页心动过速的急诊(jzhn)处理2022/7/2519共一百三十三页频率(pnl)分类原因心率范围阵发性心动过速150 - 250扑动250 - 350颤动350 - 4502022/7/2520共一百三十三页鉴别(jinbi)诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动

5、（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2022/7/2521共一百三十三页节律(jil)不规整常见于多源性房速或多源性室速包括(boku):心房结游走心律多源性房速心房颤动2022/7/2522共一百三十三页心房游走(yu zu)节律有 P 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)P 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律(jil)不规整心房率小于 100/分2022/7/2523共一百三十三页多源性房速（紊乱(wnlun)性房速）非窦性的心房(xnfng) P 波，P 形态不一，房率超过 10

6、0PP间期、PR间期和RR间期不等常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别2022/7/2524共一百三十三页2022/7/2525共一百三十三页心房颤动P 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整(wnzhng)的冲动)心室率不规整常见于:心脏疾患 (CAD, CHF)甲亢心包积液饮酒2022/7/2526共一百三十三页房颤（窄QRS波群）2022/7/2527共一百三十三页急诊(jzhn)房颤的评估焦点4个临床特征1. 临床上病情是否稳定(wndng)?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?2022/7/2528共一百三十三页房颤室率评估(p

7、n )房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能(gngnng)正常时心室率可以达到200次/分。心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。2022/7/2529共一百三十三页2022/7/2530共一百三十三页预激综合症伴房颤恶转为室颤2022/7/2531共一百三十三页房颤治疗(zhlio)焦点4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急(jnj)电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2022/7/2532共一百三十三页房颤率控制 治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动(yndn

8、g)时心室率120bpm 药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！ 2022/7/2533共一百三十三页心房扑动2022/7/2534共一百三十三页心房扑动2022/7/2535共一百三十三页心房扑动 HR 300 bpm2022/7/2536共一百三十三页BIX法则(fz) 12022/7/2537共一百三十三页BIX法则(fz) 22022/7/2538共一百三十三页BIX法则(fz) 32022/7/2539

9、共一百三十三页节律(jil)规整阵发性房性心动过速阵发性交界(jioji)性心动过速原因起源于心室之上的异位节律点窄 QRS 波群有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）2022/7/2540共一百三十三页室上性心动过速2022/7/2541共一百三十三页预激综合征PR 间期缩短(sudun) ( 0.12 sec)Delta 波可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤2022/7/2542共一百三十三页预激综合征的心电图（A型）2022/7/2543共一百三十三页预激综合征的心电图（B型）2022/7/2544共一百三十三页病例(bngl)1男性，46岁，突发性心悸(xnj)2小

10、时2022/7/2545共一百三十三页心动过速发作(fzu)2022/7/2546共一百三十三页心动过速发作(fzu)2022/7/2547共一百三十三页ATP心动过速终止(zhngzh)2022/7/2548共一百三十三页病例(bngl)2女性，54岁，突发性心悸(xnj)2小时既往“心动过速”发作史2022/7/2549共一百三十三页心动过速发作(fzu)2022/7/2550共一百三十三页食道(shdo)心电图2022/7/2551共一百三十三页既往(j wn)心电图2022/7/2552共一百三十三页ATP2022/7/2553共一百三十三页终止(zhngzh)后心电图2022/7/2

11、554共一百三十三页病例(bngl)3女性，42岁，突发性心悸1小时(xiosh)余既往有“预激综合征”2022/7/2555共一百三十三页心动过速发作(fzu)2022/7/2556共一百三十三页心动过速终止(zhngzh)2022/7/2557共一百三十三页终止(zhngzh)后心电图2022/7/2558共一百三十三页病例(bngl)4女性，65岁，突发性心悸(xnj)2小时2022/7/2559共一百三十三页心动过速发作(fzu)2022/7/2560共一百三十三页ATP7mg1.心动过速是否(sh fu)终止？2.怎么办？2022/7/2561共一百三十三页ATP 10mg心动过速是

12、否(sh fu)终止？2022/7/2562共一百三十三页心动过速终止(zhngzh)后2022/7/2563共一百三十三页病例(bngl)52022/7/2564共一百三十三页心动过速发作(fzu)2022/7/2565共一百三十三页ATP1.心动过速是否(sh fu)终止？2.怎么办？2022/7/2566共一百三十三页地尔硫卓2022/7/2567共一百三十三页病例(bngl)6女性(nxng)，74岁，突发性心悸1小时（年三十）2022/7/2568共一百三十三页心动过速发作(fzu)2022/7/2569共一百三十三页ATP6mg1.心动过速是否(sh fu)终止？2.原因(yuny

13、n)？2022/7/2570共一百三十三页ATP怎么办？2022/7/2571共一百三十三页病例(bngl)72022/7/2572共一百三十三页2022/7/2573共一百三十三页怎么(zn me)会这样？2022/7/2574共一百三十三页2022/7/2575共一百三十三页病例(bngl)92022/7/2576共一百三十三页我们(w men)的终极目标是什么？ 90mg2022/7/2577共一百三十三页2022/7/2578共一百三十三页2005复苏(f s)指南2022/7/2579共一百三十三页2022/7/2580共一百三十三页2022/7/2581共一百三十三页2022/7/

14、2582共一百三十三页2022/7/2583共一百三十三页宽QRS波群心动过速室上性心动过速伴差异性传导束支阻滞(z zh)室性心动过速电解质紊乱所致的QRS波群形态改变起搏心律2022/7/2584共一百三十三页阵发性室性心动过速“一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速心室率过快，持续时间过长可导致心脏(xnzng)功能受损2022/7/2585共一百三十三页持续性单形性室速在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌(xnj)缺血或瘢痕心肌(xnj)所致的折返2022/7/2586共一百三十三页特发性室速心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作(fzu)

15、时）通常对钙通道阻滞剂有效2022/7/2587共一百三十三页起源(qyun)部位2022/7/2588共一百三十三页右室流出道特发性室速2022/7/2589共一百三十三页左室心尖(xnjin)部特发性室速2022/7/2590共一百三十三页病 史患者，男性，42岁因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 215急诊救治(jizh)既往有一次类似发作史，具体不详2022/7/2591共一百三十三页查 体BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸(hx)音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），

16、双下肢不肿2022/7/2592共一百三十三页就诊(ji zhn)心电图2022/7/2593共一百三十三页处理过程ATP 6mg 快速推注 2 无反应(fnyng)胺碘酮 150 mg 静脉推注2022/7/2594共一百三十三页胺碘酮之后(zhhu)2022/7/2595共一百三十三页怎么办？异搏定 3mg 室速终止(zhngzh)2022/7/2596共一百三十三页异搏定之后(zhhu)2022/7/2597共一百三十三页急诊(jzhn)处理药物治疗(zhlio)血流动力稳定直流电复律（DCC）低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2022/7/2598共一百三十三页药物(yow)

17、选择左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平纠正可逆的因素(yn s)：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压去除激惹因素，必要时使用解毒剂2022/7/2599共一百三十三页直流电复律有脉稳定(wndng)的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？）无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2022/7/25100共一百三十三页尖端(jindun)扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）频率(pnl)为 250 - 350 次/分QRS 波群的振幅逐渐增加，其后

18、又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病 (长 QT 综合征)2022/7/25101共一百三十三页“纺锤(fngchu)” & “麦浪”2022/7/25102共一百三十三页病例(bngl) 1赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次(bn c)因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低2022/7/25103共一百三十三页Tdp发作(fzu)2022/7/25104共一百三十三页发作(fzu)间歇期2022/7/25105共一百三十三页

19、病例(bngl) 2患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗(zhlio)治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下2022/7/25106共一百三十三页2010-5-15 1818血清(xuqng)钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作(fzu)之前的心电图2022/7/25107共一百三十三页2010.5.162022/7/25108共一百三十三页病例(bngl) 3患者(hunzh)，女性，75，因“肾盂肾炎，

20、肾盂积脓”，到急诊入院治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”2022/7/25109共一百三十三页2010.4.232022/7/25110共一百三十三页治 疗2022/7/25111共一百三十三页药物(yow)诱导的QT间期延长停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线(jxin)延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质2022/7/25112共一百三十三页电复律除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药

21、物，如不能终止则重复一次提升心率(xn l)，避免长间歇起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）异丙肾？2022/7/25113共一百三十三页多形性室速药物(yow)治疗补钾：维持(wich)血钾 4.5-5 mmol/L抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2022/7/25114共一百三十三页室颤正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群频率(pnl) 350 - 450 次/分分为粗颤和细颤2022/7/25115共一百三十三页2022/7/25116共一百三十三页传导(chundo)阻滞窦房（SA）阻滞(z zh)房室（AV

22、）阻滞束支阻滞（BBB）2022/7/25117共一百三十三页窦房阻滞窦房结发放的冲动不能正常起搏心房常见于:病态窦房结综合征 (SSS)窦房结功能(gngnng)不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏常见于老年心脏病患者慢-快综合征SSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2022/7/25118共一百三十三页一度(yd)房室阻滞PR 间期固定(gdng)，并 0.2 sec2022/7/25119共一百三十三页二度房室(fn sh)阻滞莫氏1型（文氏型）PR 间期逐渐(zhjin)延长, 然后QRS波群脱落通常为非病理性莫氏2型PR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律可表现为21 或31常为永久性，可进展为完全性房室阻滞2022/7/25120共一百三十三页二度房室(fn sh)阻滞-莫氏1型（文氏型）2022/7/25121共一百三十三页二度房室(fn sh)阻滞-莫氏2型21312022/7/25122共一百三十三页21 房室(fn sh)阻滞莫氏一型还是二型？迷走神经按摩，可改变房室(fn sh)传导比例对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (21下传比例可变为32 或43) 莫氏二型，可变成11 房室传导2022/7/25123共一百三十三页三度房室(fn