危重病监护护理(共12页)

1、第二章 危重病监护(jinh)危重病医学（critical care medicine，CCM）是应用先进的诊断方法和检测技术，集中优良的技术设备和精干的医务人员，对危重的病人进行连续而细致的观察，并采取及时、积极的治疗措施和高质量护理，以抢救患者生命的集中医疗单位(dnwi)。它的最大特点是三个集中：即危重病人的集中、有救治经验的医护人员的集中，以及现代化监测和医疗仪器的集中。重症监护的概念意味着高度的应变能力，意味着早期发现，积极治疗，意味着精心护理和高效率的工作。危重病医学打破了传统的以器官为主的分科模式，研究器官与器官之间的相互关系，探讨危重患者的病理生理变化、监护和处理。【ICU的任

2、务(rn wu)与组成】 一、ICU的任务综合性ICU应具备以下功能：有心肺复苏能力；有呼吸道管理及氧疗能力；有持续性生命体监测和有创血流动力学监测的能力；有紧急作心脏临时性起搏能力；有对各个检验结果做出快速反应的能力；有对各个脏器功能较长时间的支持能力；有进行全肠道外静脉营养支持的能力；能够熟练地掌握各种检测技术及操作技术；在病人转送过程中有生命支持的能力。二、ICU的类型各医院根据任务和需要不同(b tn)，简历的ICU模式和内容亦不统一。至于一个医院(yyun)该建立何种ICU，应根据医院的总体医疗实力水平和各专科发展的实际情况而定，原则是既要极大提高病危病人的抢救成功率，又要做到不浪费

3、医疗资源。根据国内调查资料及国外最近ICU发展规划水平，医院总床位在100120张之间的医院(yyun)不宜设立ICU；医院总床位在120480张之间的医院可建立部分综合性ICU；医院总床位在5001000张之间的医院可建立综合性ICU.T同时可设专科ICU，超过1000张床位的医院必设综合ICU及部分综合ICU及专科ICU。ICU分为“综合型”和“专科型”两种。1.专科型ICU 是专科建设的延伸和发展，适应于专科医院或专科特色十分明显的学科。收治某一专业范围内的危重患者。目前常见的专科ICU有呼吸监护病房（RCU）、心脏加护病房（CUU）、外科监护病房（SICU）、烧伤监护病房（BICU）、

4、新生儿监护病房（NCU）等。2.综合型ICU（GICU） 是跨学科、面向全院的监护病房，其任务是收治多科危重患者，适应绝大多数医院。综合ICU节省人力、物力，便于管理和积累经验，有利于危重病医学的发展。3.部分综合ICU 是多个临近专科联合建立的ICU，如外壳ICU（SICU）、内科ICU（MICU）等，由危重病专业医师或专业医师负责管理三、ICU的组成要素ICU由患者、监护器材(qci)、医护人员共同构成。1.患者(hunzh) ICU收容对象包括临床各科危重病人。所谓危重病人系病情危重，处于(chy)生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重病人大多由急性病变或慢性病急性变化造成，即急性可逆性疾

5、病，患者有潜在的或已经形成器官功能障碍的危重患者，慢性病急性加重期患者。大多数危重病人来自急救现场、急诊室或手术室，在ICU经加强监护治疗，渡过重危阶段，持呼吸、循环、代谢等系统稳定后，再转入普通病房。ICU收治的患者：（1）心搏、呼吸骤停需心、肺、脑复苏或复苏后生命体征不稳定，或出现严重并发症。（2）创伤、休克、感染等引起多系统器官衰竭。（3）急性呼吸衰竭需机械通气治疗。（4）急性心肌梗死、严重心率失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛等急性心血管事件。（5）各种原因引起的大出血。（6）严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡。（7）多发伤、复合伤患者。（8）甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象。（9

6、）急性物理、化学因素致伤性危重病症，如急性中毒、溺水、触电、蛇或虫咬伤、中暑、意外伤害、各种危象。（10）各类大出血、突然昏迷、抽搐等急症。ICU非收治(shu zh)患者：（1）脑死亡。（2）急性(jxng)传染病。（3）恶性肿瘤( xng zhng li)晚期。（4）并存精神疾患。（5）中枢神经系统不可逆性残疾。（6）慢性病终末期。2.监护器材必备监护器材：（1）基本配置：中心供氧、中心负压吸引、微量注射泵（23台/床）、输液泵（1台/床）、营养输入泵、降温毯；（2）呼吸系统监测治疗设备：机械辅助呼吸或呼吸机（数量等于或接近床位数）、SaO2检测仪、血气分析仪、纤维支气管镜、喉镜、简易呼吸

7、器等；（3）心血管系统监测医疗设备：心电监护仪（1台/床）、血压检测仪、血流动力学检测仪、除颤仪、起搏器、连续心电监测、直流电复律等；（4）其他：血糖监测仪、电解质监测仪等。适当配备的器材：血液透析设备、血液净化仪、纤维胃镜、胃粘膜Ph检测仪、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易超声仪、体外反博及主动脉内气囊反博的设备等。3.医护人员 ICU医生应有广泛的生理、病理和药理只是，熟悉各器官功能衰竭的诊断和正确处理。护士长负责监护室的管理工作(gngzu)，包括安排护理人员工作、检查护理质量、监督医嘱执行情况及做各种记录等。护士是监护室的主题，承担监测、护理、治疗和急救任务，故除了应熟悉一般的护理技术

8、外，尚具备特殊监测技术和紧急处理能力。此外，监护室还应配有专门(zhunmn)人员负责仪器的保养和维修。在发达国家，ICU的工作人员还包括物理治疗医师、呼吸治疗医师、药师、营养师、社会学工作者、秘书等。ICU人员编制国内外尚未统一规定，但鉴于各类危急病人救治工作量大，治疗手段繁多，操作技术复杂，知识面要求(yoqi)光，故医护人员配备要超过一般内、外科。参阅有关资料提出，综合性ICU以10张床为例，医生需1015名、护士长1名，护士按照其余床位数之比为3.03.5:1，需要3035名。否则不易达到ICU监测和治疗要求。ICU的负责医生应每天查房，决定治疗和监护方案，专职医生及值班医生负责执行。

9、4.ICU的布局（1）ICU的选址：必须从两个方面考虑，一是接近病人来源较多的场所，即靠近急诊室、手术室和病房；二是要靠近可提供经常性服务的部门，如检验科、放射科和血库，以便危重病人的抢救和运输。（2）床位数：ICU床位数要根据医院总的床位数或其某一部分或病区有多少病人需要监护来确定。一般综合医院可占总床位数的1%2%，最多12张。ICU每个单元最好设24张床，太少效率太低，而太多则不易控制交叉感染。（3）基本结构和室内(sh ni)装修及设施：ICU基本框架分病人治疗监护区、工作人员办公休息区和附属结构区等，不管采用何种平面布局，室内装修和设施都必须达到以下标准：每张床单位占地至少要达到15

10、m2以上，其天花板或病床墙头上应安装有挂输液装置(zhungzh)的天轨、照明系统(xtng)或监护系统，床头应装有放置各种监护仪的框板和各种管道的出入接口；在中心监护台上能看到所有的病人，病人之间分割应采用移动式玻璃拉门以便观察和进出方便；必须把清洁区和非清洁区区分开；安装有良好采光和通风，恒温和湿度控制装置以确保安静舒适而卫生的环境；地面、墙体和天花板所用材料必须具备良好色彩、易于清洗和一定防噪音功能。（4）中心监护站：中心监护站原则上是在所有病床的中央地区，以稍高出地面、能直接观察到所有病区的扇形设计为佳，内设中心监护仪及记录仪、电子计算机等设备，也为存放病历夹、医嘱本、治疗本、病危报告

11、本等各类监护记录所在地。四、ICU与各科室的关系当今医学发展分科越来越细，分科过细有利于专业的发展，对于提高单病抢救成功率极为有利。但人体是一个有机整体，任何一个局部病变，都可以通过神经内分泌影响全身。病程进入危重阶段，不论原来病发来自何处，都可以表现出极为相似的许多共同点，称之为危重病发展的共同道路。因此ICU与临床各科室有密切的关系，可以简单概括为“关系密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关互相肃静，共同提高”。成功的ICU弥补各学科在急救、监护领域的不足，各学科的纵深发展又充实ICU的内容，为ICU的发展提供平台。3.循环系统监测 循环系统监测是最为重要的监测手段，常用参数为无创和有创之分，

12、前者包括心率(xn l)、血压及心电图等监测，后者包括有创血压，中心静脉压、心房压、肺动脉压、肺毛细血管(xugun)嵌压、心排出量和左心室博功指数，周围血管和肺血管阻力等。（1）心电图：是临床常用(chn yn)的诊疗技术，主要针对急性心肌梗死和急性心率失常，尤其是恶性心率失常，室心动过速和心室颤动等，有很好的诊断价值，为临床治疗和急救提供依据。动态心电图是指连续24小时或更长时间的心电图，可提供受检者24小时的动态心电活动信息，常可检测到常规心电图检查不易发现的一过性异常心电图改变。还可以结合分析受检者的日常生活日志，了解患者的症状，活动状态及服用药物等与心电图变化之间的关系。（2）中心静

13、脉压（CVP）：概念：中心静脉压是指胸腔内上、下静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插至下腔静脉。CVP高低，主要反映右心室前负荷和血容量。与静脉张力和右心功能相关，不能反映左心功能。只是因为三尖瓣和肺动瓣对中心静脉血液有阻碍作用，以及肺循环阻力的改变，使来自左心压力衰减。正常值及临床意义：CVP正常值：512cmH2O。小于25cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于1520cmH2O，表示右心功能不良。但当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有

14、十分重要的临床意义，对指导临床治疗具有重要参考价值，特别是持续监测其动态变化，比单次监测具有指导意义。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的参考价值。临床适应于各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术：各种类型的休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭：大量静脉数学、输液或需要静脉高能量营养治疗者。CVP与BP改变的临床意义与处理见表2-1.CVP与BP改变(gibin)的临床意义与处理表2-1CVPBP临床意义治疗原则血容量不足充分补液血容量轻度不足适当补液、注意改善心功能心功能不全强心、利尿、扩血管容量血管收缩扩血管肺循环阻力心排血量补液试验容量血管收缩血容量不足补液试

15、验(shyn)：510分钟内快速(kui s)输液100200ml，如CVP不升高、血压升高，提示血容量不足：如CVP立即上升0.30.5kPa，提示心功能不全。（3）肺动脉压（PAP）应用肺动脉导管或Swan-Ganz浮游导管经颈内、锁骨下或股静脉右心房右心室肺动脉，测量(cling)压力。正常：PASP：1528mmHg，PADP：516mmHg，平均(pngjn)PAP：1022mmHg；PAP降低：血容量(rngling)不足：PAP升高：COPD、CPR后心内分流、缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等。（4）肺毛细血管锲压（PCWP）：应用Swan-Ganz漂浮导管经颈内、锁骨下或股

16、静脉右心房肺动脉肺毛细血管，测压。正常：与左心室舒张末压平行，受血容量、左心室功能、胸内压、腹内压、血管活动性药物影响。用于评价左心室功能与肺循环状态。正常516mmHg；升高：提示血容量过多、左心室衰竭，30mmHg发生肺水肿。（5）心输出量（CO）：指左心室或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。为判断心功能的重要参数。长长56L/min（每博输出量690ml）。4.呼吸系统和监测 凡是呼吸功能不全潜在因素的病人均应进行呼吸功能监测，应从病人通过功能、氧输送、血液动力学情况以及组织接受和利用氧的能力等方面加以考虑。主要内容包括呼吸频率和节律、潮气量、每分钟通气量、肺活量、功能残气量，气道

17、阻力和胸廓或肺顺应性，呼吸驱动力和呼吸功、吸入和呼出中氧和二氧化碳浓度鉴定，氧输送量和氧消耗量，经皮氧饱和度测定，经皮氧和二氧化碳分压测定，血气分析及动静脉氧和二氧化碳分压及氧饱和度测定等。（1）潮气量：是指平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常成人为500ml左右。当潮气量小于5ml/kg体重时，须予人工通气(tng q)辅助呼吸。（2）每分钟通气量：是潮气量与呼吸频率的乘积。正常成人男性(nnxng)为6.5L/min，女性为5L/min，当成人每分通气量大于10L/min、小于3L/min时为通气(tng q)不足。（3）每分肺泡通气量：潮气量减去无效腔量后与呼吸频率的乘积，也就是有效通

18、气量。肺泡通气量不足可致缺氧及二氧化碳潴留。（4）肺通气与血流比值：整场比为0.8左右，比值增大提示肺内存在血流灌输不足，而比值减小则表示肺泡通气不许。（5）肺泡-动脉血氧分压差：是测定肺泡换气功能的指标。肺泡换气功能障碍时，肺泡动脉血氧分压差值增大。成人正常值，在呼吸空气时为1030mmHg。（6）血气分析：用以评价肺泡通气功能和体液的酸碱度。PH值：正常值为7.357.45.PH低于7.35为酸血症，PH高于7.45为碱血症；二氧化碳分压（PaCO2）：是指动脉血中物理溶解的二氧化碳所产生的yali.zhengchangzhi3545mmHg。当过度通气时，CO2配出增多，Pa CO2下降；而通气不足，CO2潴留时，Pa CO2上升。氧分压和氧饱和度：是指动脉血压中物理溶解的氧气所产生的压力。正常值：80-100mmHg。轻度低氧血症：6070mmHg。中度低氧血症：4059mmHg。重度低氧血症：40mmHg。氧饱和度指氧与血红蛋白结合的程度，正常值95100%。氧分压和氧饱和度均反映机体呼吸功能状态和缺氧程度，用于指导给氧和判断病情。（二）监护(jinh)分级1.以及监护 重要(zhngyo)脏器功能衰竭，有生命危险者的监护。要求：（1）连续(li