肺栓塞的诊断教程及防治策略

1、肺栓塞的诊断教程及防治策略肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞症定义大面积PTE 1h内死亡率高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中： -第一周内死亡7%； -第一个月内死亡13%； -三个月时死亡18%； PTE是严重威胁人们生命安全的死因之一。PTE流行病学资料发病率-美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人-法国：年发病数 10万-英国：住院PTE 6.5万/年-阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位PTE流行病学资料流行病学临床误诊与漏诊情况PTE的特点是四高： 高发病率，AMI

2、的1/31/2 高误、漏诊率，70% 90% 高死亡率，20% 30% 高致残率误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊PTE流行病学资料临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。肺栓塞流行病学特点“三多一少” 多发性多不规范治疗多学科性少诊断 资料来源：全国 PTE-DVT 协作组我国多家大医院PTE患者占当 年住院患者总人数的比例病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%病理与病理生理栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 肺动脉血栓栓

3、塞后继发血栓形成栓塞部位示意图 -8090%的PTE存在下肢深静脉血栓（DVT）1； -约50%的近端DVT并发PTE2。 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusPTE与下肢深静脉血栓的关系血流淤滞长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40岁心脏病变-心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕PTE的诊断高危因素不同

4、人群DVT的发生率 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80%Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血3

5、0%、出汗27%、晕厥13%。PTE的诊断临床表现 -右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；PTE的诊断临床表现 -下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧1cm。最有意义的临床表现：1、心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SIQIIITIII型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。PTE的诊断主要辅助检查2、D-二聚体500g/L，可能为PTE；500g/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-二聚体对PTE诊断的敏感性较高（92%100%），但特异性差（4043%）。急性肺

6、栓塞诊疗指南，ESC(2008)3、核磁共振（MRI）敏感度高达100%，特异度为95%。PTE的诊断主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)4、超声心动图 能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%。PTE的诊断主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)PTE的诊断主要辅助检查肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图5、肺动脉造影是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%，相关并发症2%5%，死亡率1%。如其他检查难以确诊，且

7、无造影的禁忌证，应该考虑进行造影检查。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)PTE的诊断主要辅助检查6、螺旋CT敏感度57%100%，特异性78%100%。PTE的诊断主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1血浆D-二聚体（D-dimer） 2动脉血气分析 3.心电图4. X线胸片5超声心动图6下肢深静脉超声检查（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1螺旋CT2放射性核素肺通气/血流灌

8、注扫描3磁共振显像（MRI）4肺动脉造影 （4项中，其中1项阳性即可明确诊断）（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）深静脉血管超声寻找诱发因素1、大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg 或较平时下降40mmHg。2、非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。3、次大面积PTE：非大面积PTE同时伴有右心室运动功能减弱或出现有心功能不全的表现。PTE临床分型（2000年ESC） 原因：1、PTE严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布以及血栓量的多少不呈平行关系。2、PTE的严重程度与PTE早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。PTE危险分层（2

9、008年ESC） 临床特征 休克、低血压*右心功能不全 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力 负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、 BNP升高、右心导管示右心室压力增高。心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 2008年ESC PTE危险分层主要指标*低血压定义：即收缩压90mmHg 或较平时下降40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + * * 溶栓或栓子切除 中危 - + + 住院治疗 - + - - - + 低危 - - - 早期出院或院外治疗2008年ES

10、C PTE危险分层*当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能不全和心肌损伤情况。非 高 危 变量 分值易发因素 既往有DVT或PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1症状 咯血 1体征 HR100次/min 1.5 DVT临床症状和体征 3 诊断其他疾病的可能性PTE 3 临床可能性：低度2；中度2-6；高度6PTE临床发生可能性评分（Wells）可疑高危PTE诊断流程（伴低血压）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加需找其他病因病情不稳定病情稳定+-按PTE治疗需找其他原因稳定病情急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)可疑非高危PTE诊断流程（

11、不伴低血压）评估PTE临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D-二聚体增强CT检查-+不治疗增强CT无PTE治疗PTE治疗PTE不治疗或进一步寻找其他原因急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)1、一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止痛剂；对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；酌情使用血管活性药物；PTE的治疗适当抬高患肢。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)2、溶栓治疗2008年ESC溶栓建议：心源性休克及/或持续性低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗；（1A）高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；（

12、IIb-C）PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)2、溶栓治疗2008年ESC溶栓建议：导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；（IIb-B）对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。（IIIB）PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)溶栓治疗优点1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。溶栓时间窗通常在PTE发生或复发后2周以内，症状出现48h内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越

13、好。溶栓治疗时间窗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)有活动性内出血溶栓禁忌证-绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2592周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；细菌性心膜炎。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓禁忌证-相对禁忌证出血性疾病；1个月内的神经外科或眼科手术；血小板计数降低；妊娠。

14、严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；近期曾行心肺复苏；中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓禁忌证-相对禁忌证溶栓药物及溶栓方案 -链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/h维持1224h；快速给药；150万IU静点2h； -尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持1224h；快速给药：300万IU静点2h。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)溶栓药物及溶栓方案 -rtPA：100mg静点2h或0.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg）。 经导管肺动脉给

15、药注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势，因此这种给药方式应该尽量避免，因可增加穿刺部位出血的风险。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)溶栓治疗特别提示1.治疗中应避免创伤性监测。2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，4. 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。5.溶栓疗法结束后24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。 -怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。（1C） -高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） -中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）

16、3、抗凝治疗PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)PTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊PTE时，即开始抗凝UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝药物LMWH、 LDH 、华法林，不推荐阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/(kg.h)持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。肝素的监测指标APTT肝素的副反应出血、血小板减少PTE的抗凝治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC(200

17、8)低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次1/10。-对PTE的预防远远重于治疗PTE的预防一般措施：早期活动、纠正易患因素改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动药物预防肝素（LDH）、低分子肝素、华法林机械预防加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)抗栓加压包(GCS)间歇充气压缩泵(IPC)PTE的预防急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)机械性预防主要用于高出血危险的患者；抗凝为基