2016.1.28 房颤与脑卒中

1、1心房纤维颤动与脑卒中2内容房颤概况房颤与脑卒中脑栓塞的表现处理中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜3中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜4房颤的概念心房各部位呈现一种快速紊乱的电活动-心房肌不规则的颤 动-心房的频率可以达300-600次/分听诊：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌心电图：P波消失，房颤时代以不规则颤动波，频率300600次/分，R-R间期不规则 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜5中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜6中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜7中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜8中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜9中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜10

2、危险因素主要：老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 脏病中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜11 10150例患者中老龄（.）高血压（.）冠心病（.）心衰（.）风湿性瓣膜病（.）中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜12 一般人群：大约为0.4%-0.8% 大于60岁：大约为3%-5% 大于80岁：可达10房颤的患病率中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜13房颤与脑卒中 缺血性脑卒中： 1.脑栓塞：房颤是最常见的原因，占半数以上 2.分水岭梗死：心房收缩功能丧失而致心输出量减少（15-25%）

3、，继发局部脑血流量不足，导致脑梗死 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜14脑出血5%脑出血患者有房颤因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜15严重出血 (颅内, 需输血) 各试验总计 出血率华法令 1.3%对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8%中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜16AF发生时，心房有效收缩力减弱，左心耳与左心房高峰顺行血流速度明显下降,左房内血流瘀滞，易造成左心耳附壁血栓形成。 中山大学附属第一

4、医院脑血管科 曾进胜17栓子脱落后 75到达脑动脉系统23到达外周循环2到达内脏器官中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜18中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜19中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜20慢性房颤起病最初几个月脑栓塞的危险性最大，几年后仍有危险每年的发生率为5，终生发生率为35常反复致脑栓塞， 23复发于首次发病后1年之内中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜21风心病脑栓塞90有房颤二尖瓣狭窄者每年约有4发生脑栓塞，合并房颤者危险性增加37倍，比正常人高18倍栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱落中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜22心源性脑栓塞主要特征：(1)突然发病

5、，神经障碍即刻达到最重程度(2)有心源性栓子来源(3)大脑皮层或小脑有多处梗塞，病变累及多处血管供血区中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜23次要特征(1)CT显示出血性梗塞：早期仅约5，7天后重复扫描将有10以上(2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变(3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜24(4)有其他脏器栓塞征象(5)超声、CT或磁共振可发现心脏内有血栓(6)MR显示单发或多发性脑梗塞，往往有出血性梗塞中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜25值得重视的临床特征发病特点： 活动者突发神经功能障碍 迅即达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占l0左右中山大学附属

6、第一医院脑血管科 曾进胜26值得重视的临床特征（1）起病时意识（2）发病时有抽搐（3）起病时有头痛及恶心呕吐但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜27值得重视的临床特征多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支大脑前动脉10%椎基底动脉栓塞l0病变范围大、神经功能障碍严重、常无TIA先兆心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者甚罕见中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜28恶性大脑中动脉梗死大脑中动脉（MCA）起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达

7、80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死（malignant MCA infarction, mMCAI）中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜29恶性大脑中动脉综合征(malignant MCA syndrome)致命性大脑中动脉梗死（fatal MCA infarction）占位性大脑中动脉梗死（space-occupying MCA infarction）完全性大脑中动脉梗死 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜30发生率Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3%瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6%在心房纤颤的脑梗死患者中高达15% 中山大学附属第

8、一医院脑血管科 曾进胜31一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI的可能性较大若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其中昏迷只是最重要的死亡预测因子入院时NIH评分高于20分 分者，发展为mMCAI的可能性更大 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜32影像学检查预测的可能性早期CT平扫，MCA区低密度67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%，但敏感性不高（分别为

9、45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,）中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜33中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜34中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜35灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8%和87.1%）. 可提示95%的可能性会发展为mMCAI 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜36起病14（平均6.53.5）小时内MRI DWI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜37中山大学附属第一医院脑血

10、管科 曾进胜38起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性分别为36%和100%临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%-73%和45%-88% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜39附壁血栓的检查 二维超声心动图 （经胸壁）： 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠经食道：易发现心房MT 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜40中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜41心脏CT 优于二维超声心动图，可发现后者难于发现的心房内MT中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜42脑动脉造影(1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象(2)闭塞的血管及其分文无动脉

11、粥样硬化征象(3)一过性闭塞征(vanishing occlusion)，即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失，但应在起病后9天内造影，否则易遗漏中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜43有不同程度的动脉粥样硬化时，须综合考虑宜多用非创伤性检查如MRA、CTA，以减少直接脑血管造影的必要中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜44确诊困难既有心脏栓子来源，又有脑血管病变，常难判定卒中的确切病因，有时尸检也不能定论 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜45房颤的处理无器质性心脏病、年轻患者，复律是治疗的目标对大多数AF患者，复律并不能带来多大益处,因此并不绝对强调复律的必要中山大学附属第一医院脑

12、血管科 曾进胜46不能转变为正常心律，则需要地高辛、-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等药物控制心室律，保证足够的心输出量中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜47抗血栓治疗药物 栓塞事件(%年) RR(%)p值华法令1.4(80%)对照 4.5680.00140+%阿斯匹林6.3 21 对照8.1= 0.05 结论：预防血栓栓塞事件: 华法令- 重要地位阿斯匹林- 中等效果。一级临床试验 (n=6500+，65-80岁)中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜48中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜49抗血栓治疗建议-基于危险分层60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用60岁, 有心脏病

13、,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d75岁及以上,尤其女性 华法令 (INR 2.0)LV0.35 华法令 (INR 2.0-3.0)甲亢风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜50AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血缺血卒中颅内出血国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternat

14、ional Normalized Ratio中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜51抗凝治疗的注意事项 抗凝治疗前脑部CT检查十分重要，只有排除颅内出血性疾病后，才能开始抗凝，否则会加重出血症状。 抗凝治疗后，要避免针灸或外科手术，以免引起出血。中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜52抗凝治疗的注意事项 国人口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的量小，1/31/2剂量即可达到有效的抗凝效果，并且受饮食因素影响中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜53口服抗凝治疗的现状660已行抗凝治疗的房颤患者，37%符合适应症50%未能把INR控制在2-3有适应症的慢性房颤，15%-44%接受了抗凝治疗中山大学附属

15、第一医院脑血管科 曾进胜54我国房颤患者虽有接受了抗血栓治疗其中大部分应用抗血小板治疗（）长期抗凝者仅抗血栓治疗组，卒中的发生率显著低于非抗血栓组（p0.01)中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜55Cochrane Database中系统性回顾分析 缺血性脑卒中的最新资料： 21个已完成的随机、双盲临床试验，共有23,424个急性缺血性脑卒中患者中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜56分析结果 每1000个使用抗凝治疗的患者中，卒中复发减少9例，但同时发生症状性颅内出血的人数增加9例 因此抗凝减少急性期复发的疗效被出血性转化的危险性抵消了中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜57如何正确评价这

16、些试验的结果？(1) Caplan认为，检验抗凝疗效的随机试验应符合以下标准： （1）对卒中的不同亚型应区别对待，特别重视心源性、动脉动脉栓塞导致脑梗塞或严重颅内、外动脉狭窄的患者研究中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜58如何正确评价这些试验的结果？(2) （2）严密监测凝血酶原时间以防止出血 然而，Caplan认为已有的临床试 验均未达到上述标准，而且相去甚远。 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜59如何正确评价这些试验的结果？(3)但至少可以提示了今后研究的方向： 应该加强对心源性、大动脉狭窄性卒中的研究 需更多的临床试验才能得出对临床实践有指导意义的结论中山大学附属第一医院脑血管科

17、曾进胜60五抗凝治疗的展望 抗凝治疗缺血性脑卒中的疗效尚未得到临床试验的最终肯定，但目前在临床上普遍应用。中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜61抗凝治疗在美国的情况 最近一份调查报告：美国医生219名医生在过去的一年内共诊治过约14，636个急性缺血性脑卒中患者，其中22%的患者在起病24小时内接受抗凝治疗 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜62抗凝在美国的情况 适应证：比较认可心源性脑栓塞、 进展性卒中、后循环梗塞和反复TIA 与另外一项对北美医生的调查结果基本一致。中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜63Caplan的总结(1) （1）不应该把抗凝治疗不加选择地用于所有缺血性脑卒中患者

18、 （2）已有的临床试验均未能客观评价抗凝对于各种卒中亚型患者的疗效中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜64Caplan的总结(2) （3）需要有更多的临床研究来验证抗凝对于合并明确心、脑血管损害患者的疗效 （4）抗凝能有效预防静脉血栓形成和肺栓塞 （5）通过对血栓栓塞病理机制的认识和临床实践可以推测：肝素可以防止红色血栓发展、播散和继发栓塞； 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜65Caplan的总结(3) （6）在有更明确的研究结果问世之前，抗凝至少可以用于以下患者：大动脉闭塞或严重狭窄、有高度复发危险的心源性脑梗塞、静脉窦和脑静脉血栓形成 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜66适应症 再栓塞危险性高的心源性脑梗塞