原民办代课教师认证工作表(共13页)

1、PAGE 农村原民办、代课(di k)教师身份和教龄认定申报材料（封面(fngmin)）县 (市) 区:_隶属乡镇(xingzhn)（街道）： 姓 名：_出生年月：_现 住 址：_类 别：代课教师 原民办教师 幼儿教师乡镇(xingzhn)（街道）农村(nngcn)原民办代课教师发放教龄补助专项工作领 导 小 组 名 单组 长： 副组长： 领导小组下设办公室, 任办公室主任(zhrn)，办公室成员 。 原民办、代课教师认证申请登记表 姓名性别出生年月政治面貌家庭住址镇（街道办） 村联系电话身份证号户口类型农 非农经济状况（人均年收入）社保类型及号码新农保 城镇居民 城镇职工 灵活就业人员 号码

2、：类别A:2002-2007年代课教师 B:1985年登记造册，被辞退的民办教师 C：2003年以前农村原民办代课教师 D：原民办幼儿教师 是否领取一次性生活补贴 （经济补偿）是否任教起止时间、学校、学科 年 月至 年 月，任教学校： 任教学科：证明人： 、 、 。 年 月至 年 月，任教学校： 任教学科：证明人： 、 、 。 年 月至 年 月，任教学校： 任教学科：证明人： 、 、 。任教年限(累计到月) 年 个月聘用主体县（市、区） 公社（乡镇） 管区 村 学校是否取得民办教师任教证书是 否 证书编号离开教师岗位原因辞职 辞退 组织安排 开除 离岗退养违反刑法情况任教期间违反计划生育等国家

3、政策规定情况任教情况概述:签名： 手印：离开教师岗位后主要工作经历（主要填写工作单位、从事工作、起止时间、单位性质等） 签名： 手印：本人承诺本人所提交的原民办、代课教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。申请人签名（按手印）： 年 月 日镇（办）专项工作领导小组意见 （盖章）年 月 日填表说明(shumng)：1、本表除乡镇(xingzhn)领导小组意见栏外，其它栏目均需本人(bnrn)填写；2、任教情况概述主要指：何年何月通过(tnggu)什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位；3

4、、证明人必须(bx)有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属； 4、有的栏目(ln m)，请在内画“”身份证复印件粘贴处（注：A4纸复印不用粘贴）正 面反 面户口本复印件粘贴处计划生育(j hu shn y)证明兹证明(zhngmng) ，男（女），出生日期： 年 月 日，已婚，该同志(tngzh)在任教期间 年 月至 年 月无（有）违反计划生育政策（如有注明情况）。特此证明。 乡镇（街道）计生办（盖章） 经办人签字： 年 月 日证 明兹有我辖区_乡镇（街道(jido)）_村(社区)公民_，男（女）,_年_月_日生人(shng rn)，遵纪守法,无刑事犯罪(fn zu)记录。特此证明

5、 _乡镇（街道）派出所（公章）年 月 日注：此证明为现户籍所在地开证 明兹有我村（社区(sh q)） 同志(tngzh)，男（女）， 户口(hku)， 年 月 日生人，被辞退以后未曾被国家机关或企事业单位录用。特此证明村（社区）主任（签字）： 乡镇（街道） 村（社区）（公章） 年 月 日注：此证明为现居住地开。证明(zhngmng)人证明 兹证明(zhngmng) ，男（女），系 区 镇（办） 村人。该同志于 年 月至 年 月，在 学校任教，担任 年级 学科（或其它具体(jt)工作，期间如有变化要分段写清）教学工作。当时我与该同志为 关系。所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关法律责任

6、。特此证明证明人签字： （手印）：年 月 日证明人 ，系 单位正式工作人员，身份证号: ,住址: ，联系电话： 单位（公章） 年 月 日 说 明：1. 证明人必须有3人以上的在职(zizh)公职人员，且不能为被证明人直系亲属；。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助(xizh)被证明人弄虚作假的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。原民办、代课教师身份(shn fen)和教龄认定工作调 查 笔 录调查时间：_年_月_日地点: _调查人: _记录人: _被调查人: _调查内容记录: _被调查(dio ch)人签字：（手印）调查(dio ch)人签字：乡（镇）街认定(rndng)工作领导小组组长签字：（公章）年 月 日镇（办）专项工作领导小组调查结论书 年 月 日，由 、 、 3人组成调查组，对 是否符合发放教龄补助范围对提交的材料及有关情况进行调查取证。经深入村、校实际调查， 走访 、 、 等人，最终确定 从 年 月至 年 月任民办（代课、幼儿）教师，先后在 村 学校、 村 学校任教（要写全任教学校），累计任教 年 个月，离开教师岗位原因为 。调查组成员签字:组长:成员: 、 镇（办）专项工作领导小组 年 月 日 农村原民办、代课教师身份(shn fen)和工龄认定工作公示(n s