患者发热伴胸痛肺炎

1、患者高华剑，男性，26岁，因“发热伴右侧胸痛两月余”入院。患者两月余前无明显诱因下出现 发热，体温最高达39.6 r，伴畏寒，无明显寒战，伴右侧胸部疼痛不适，有背部放射痛；无明显 咳嗽、咳痰，无气喘、呼吸困难；至江北人民医院查血常规示血象正常（具体报告未见），予“头 抱”抗感染两天未见明显好转。患者遂至我院查胸部CT示：右肺中上叶斑片影，考虑炎症伴实 变；予“左氧氟沙星、喜炎平”治疗7天，患者体温恢复正常，胸部疼痛不适好转。后多次复查胸 片提示肺部病灶逐渐缩小；2013-06-05查胸部CT示：右肺上叶及中叶多发结节，部分伴空洞形 成。目前患者仍有右侧胸痛不适，为求进一步诊治，门诊拟“右侧肺炎

2、”收住入院。本次发病以来， 患者无盗汗，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血及痰中带血，无意识障碍，精神一般， 饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重较前无明显下降。患者既往体健康，否认高血压、糖尿病、 心脏病史；否认肝炎、结核、伤寒病史；否认食物、药物过敏史；否认重大手术、外伤史；否认 酗酒、吸烟病史，否认输血史，家族史无特殊。入院查体：T： 37.2r，P： 80次/分，R 20次/ 分，BP 133/64mmHg，SPO2： 96%（未吸氧）。神志清，精神一般，自动体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大；巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大， 口唇无发绀；颈软，

3、气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大；胸廓对称，双侧呼吸运动对称， 双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音；心界不大，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻 及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常；四肢关节无肿痛，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：1、胸部CT （2013-03-22，本院）：右肺中上叶斑片影，考虑炎症伴实变。2、胸部 CT （2013-06-05,本院）：右肺上叶及中叶多发结节，部分伴空洞形成。入院诊断：右侧肺炎。 诊断依据：1、患者青年男性，以发热、胸痛不适为主要表现；2、入院查体

4、：双肺呼吸音稍粗； 3、辅查：胸部CT提示右肺中上叶炎症；4、患者CURB-65评分0，虽然不符合重症肺炎标准， 但为排除其他疾病收住入院。鉴别诊断：1、肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后 潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性 有助于本病诊断。该患者无结核中毒症状，但外院常规抗感染治疗效果不佳，该病需考虑，拟完 善支气管镜检查行肺泡灌洗等检查以明确。2、肺癌：多见于老年患者，多有长期大量吸烟史， 主要症状有咳嗽、咯痰，伴痰中带血，活动后胸闷、气喘，胸痛；胸部CT可见占位性病变，痰 中可找到脱落细胞。该年轻患者，无长期吸烟史，入院后进一

5、步查肿瘤指标等进一步排除。诊疗 计划：1、完善常规检查，如生化全套、抗结核抗体、三大常规等检查，进一步明确诊断；2、治 疗上予拜复乐抗感染，喜炎平抗炎等治疗，尽快完善支气管镜检查；3、健康教育：嘱患者注意 休息，避免受凉，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。上级医师：医师：曹敏2013-06-11 10:43庄谊主治医师查房记录顷X患者入院后未再发热，体温正常；今晨查房，未诉特殊不适，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气喘， 无腹痛腹泻等不适；饮食睡眠可，大小便正常。查体：T： 36.3r皮肤粘膜无黄染及出血点，浅 表淋巴结未扪及肿大，口唇无发绀。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干性啰音； 心律

6、齐；腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。庄谊主治医师今日查房后分析：结合患者病 史、症状、体征及辅助检查：1）青年男性，病程中以发热、胸痛不适为主诉；2）查体：双肺呼 吸音稍粗；3）辅助检查：胸部CT提示右肺中上叶炎症；4）入院后：CURB-65评分0，虽然不 符合重症肺炎标准，但为排除其他疾病收住入院。故目前诊断：右侧肺炎。仍需要鉴别诊断：1） 肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断。该患者盗汗、乏力等结核中 毒症状，但既往常规抗感染治疗效果不佳，故需考虑该病，尽快完善纤支镜检查行活检

7、病理、 BALF等检查以明确；2）支气管扩张伴感染：有反复咳嗽咳痰症状，常反复咯血，合并感染时 有多量脓性痰，查体有肺部固定性湿性啰音，胸片显示肺纹理粗乱，高分辨CT可明确。该患者 病史、临床表现不符合，暂不考虑。治疗上：患者下呼吸道感染，院外以头抱类、左氧氟沙星抗 感染，肺部病灶反复，需考虑特殊病原菌感染，故继续予拜复乐覆盖G+球菌、G-杆菌、厌氧菌、 分支杆菌以及支原体衣原体等非典型病原菌抗感染等；与患者及家属沟通纤支镜检查相关事宜； 等待相关辅助检查结果回归。继观。记录者：王春。上级医师:2013-06-12 10:26曹孟淑副主任医师查房记录医师：庄谊&患者未诉特殊不适，今晨体温36.

8、2r ；无胸闷气喘，无明显咳嗽咳痰，无端坐呼吸等不适， 饮食睡眠可，大小便正常。查体大致同前，无新发阳性体征。辅助检查：血常规： WBC:5.0 x10A9/L,Neu:47.8%,Lyn:43%,Hb:165g/L,PLT:133x10A9/L。尿常规、大便常规均正常。ESR 正常。生化全套：尿酸510umol/L;CRP正常;肝肾功能、电解质、血脂均正常。凝血四项： INR:1.11,TT:21.8s;PT,APTT 均正常。肺癌三项：CEA,CYFRA2,NSE 均正常。ECG:正常。曹孟 淑副主任医师今日查房后分析：患者右侧肺炎，病程中主诉发热，入院后体温正常，入院后血常 规、肝肾功能

9、等检查未见明确异常；肺癌生物学指标正常，暂无肺癌诊断依据；血尿酸升高，可 予碳酸氢钠碱化尿液；治疗上继续予拜复乐抗感染，喜炎平辅助抗炎等；尽快完善电子支气管镜 检查明确肺部病变性质，指导后续诊治；与患者及家属沟通。继观。记录者：王春。上级医师:医师：庄谊2013-06-14 11:00电子支气管镜检查记录囹今日上午行电子支气管镜检查，告知相关操作风险，患者和家属表示理解。术前禁食，按操 作常规行电子支气管镜检查：电子支气管镜由右鼻孔插入，经会厌见声带开闭良好，入气管见： 气管：管腔通畅，软骨环清晰，粘膜光滑，隆突锐利，未见出血及新生物。左侧支气管：左主支 气管、左上叶、左下叶及各段支气管管腔粘膜充血，各段支气管管腔通畅，未见出血及新生物