第五章ICU管理与护理

1、第五章ICU管理与护理笑一笑，十年少 有个小孩的头很象砖头,同学们都笑话他!他回去问妈妈:我的头象砖头吗? 妈妈说你去水井旁边照一下就知道了!于是小孩就来到水井旁边往里伸头照,就听见下面有人在喊:上面的人不要扔砖头啊! 一个学生去看医生，医生检查后说：“没关系，注射一针就好了。” 医生拿药棉在学生手臂上擦擦，如此反复三四次。 学生以为病重，担心地问：“医生，问题严重吗？” 医生认真地说：“同学，你该洗澡了。” 军长命令所有人去对面的山报道 第一个人迟到了，他说：报告队长！我骑自行车，自行车坏了，我换汽车，汽车坏了，我骑马，马死了，我走来的！ 第2个人也迟到了，他说：报告队长！我骑自行车，自行车

2、坏了，我换汽车，汽车坏了，我骑马，马死了，我走来的！ 第3个人也迟到了，又说：报告队长！我骑自行车，自行车坏了，我换汽车，汽车坏了，我骑马，马死了，我走来的！ 第4个人来了，他说：报告队长！我骑自行车，自行车坏了，我换汽车 还没说完，军长大声咆哮：“你不要告诉我，汽车坏了你骑马，马死了你走过来！” 开心笑话集：你爆笑料，我发奖金！危重病医学：是现代医学的一个新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科，临床上生命体征严重不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该学科工作与研究的内容。重症医学科(ICU)是危重病医学专科的临床基地，作为一个独立的医疗单元，目前已成为现代化医院的

3、重要标志之一。ICU发展史20世纪20年代初-麻醉恢复室。1957年-美国曼切斯特纪念医院建立第一个正式ICU1970年-美国在28位医师的倡导下创立了“危重病医学学会。1982年-陈德昌教授在北京协和医院建立了我国第一个ICU病房。1997年10月-中国危重病学会正式在北京成立。2005年3月-中华医学会重症分会在北京成立2008年8月-国家正式命名为重症医学科。目录第一节 ICU的设置与管理第二节 ICU的监测技术第三节 ICU 患者的护理第一节 ICU的设置与管理ICU：重症监护病房是医院应用现在医学理论，利用先进的医疗设备与技术，对危重患者提供规范的、高质量的生命支持的医疗场所特点：（

4、三集中）1、集中现代化的先进抢救设备2、集中有丰富救治经验的医务人员3、集中危重患者一、ICU的设置（一）ICU建设基本要求 1、我国三级和有条件的医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学科的临床基地ICU病房应设置于特殊的区域，兼顾能够为ICU提供快速、方便的服务与支持的科室，如：靠近手术室、输血科、检验科等。交通要便利，附近有电梯或宽敞的通道。周围环境要相对安静，以方便治疗和减少患者之问的相互干扰。 ICU病区设置ICU病区可以根据科室的地理位置，按其功能要求分若干功能区域，包括主区域和辅助区域两大部分，两者的比列为1:1。主辅区域的划

5、分不仅可以最大程度减少外界对病区工作的干扰和交叉感染，而且有利于医疗的运作与病区的管理。ICU病区设置ICU病房空间要相对足够大，保证病房有适当的湿度和温度，减少污染，降低院内感染率，提高治疗效果。病房内的污物、废水和使用后的器械，应该有专门的通道进行处理。ICU病区设置室内温应保持在2022、湿度应保持在50%60%。有条件者病房内最好装配带有正压装置的空气净化层流设备。ICU病区设置工作人员通道消防紧急通道污物处理通道ICU通道一般应设置4条患者和患者陪人通道ICU病区设置2、ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医务人员3、ICU

6、必须配备必要的监护和治疗设备，接受医院各科的重症患者（二）ICU的模式1、专科ICU 指为专门收治某个专科危重患者而设立的ICU，多属于某个专业科室管理，如新生儿ICU2、部分综合ICU 指介于综合ICU和专科ICU之间，即以医院内较大的一级临床科室为基础组成的ICU，如外科ICU3、综合ICU 指一个独立的临床医务科室，收治医院各科室的危重患者，拥有医院最高的抢救水平（三）ICU的人员配置1、ICU专科医师的固定编制人数与床位数知识为1.5-2:12、ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为3-4:13、ICU可根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员（四

7、）ICU必备设备1、每张床配备完善的功能设备带或功能架，提供提供输液、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张床占地面积202、应配备适合ICU使用的病床，配备防压疮床垫3、治疗设备 输液泵 注射泵 呼吸机 心脏除颤仪 血液透析装置4、监护设备 监护仪 心电图机 血气分析仪可移动设备ICU设备呼吸机与床位的比例一般应为11.5:1。微量泵与输液泵。冰毯与冰帽。心电图机与除颤仪。血液净化机(CBP)。呼吸机微量泵与输液泵冰毯与冰帽除颤仪心电图机血液净化机(CBP)ICU设备血气及血生化分析仪。临时心脏起搏器。心肺复苏装备车车上备有喉镜、气管插管、气管切开包、牙垫、吸氧面罩、各种接头和插管、手动气

8、囊以及急救药品等。雾化吸入器。可移动设备临时心脏起搏器血气及血生化分析仪心肺复苏装备车雾化吸入器带中心站的床旁监护系统，可以监测心电、呼吸、血压、体温、脉搏、血氧饱和度、血流动力学、呼气末二氧化碳浓度等。ICU设备不可移动设备设备塔分湿区和干区，将仪器、设备分别按功能放于不同的部位；将电线、气路等装入塔内。ICU设备不可移动设备中心压缩空气机。主脉内球囊反搏仪(IABP)。人工肝。小型可移动式床边CT或X线机。B型超声和超声多普勒。经颅超声多谱勒或脑电监护仪。ICU设备特殊设备中心压缩空气机主脉内球囊反搏仪(IABP)。人工肝CT机X线机超声多普勒经颅超声多谱勒或脑电监护仪。二、ICU的管理（

9、一）ICU功能1）心肺脑复苏2）呼吸道管理及吸氧3）持续性生命体征监测和有创血流动力学监测4）紧急情况下心脏临时性起搏5）对各种检验结果做出快速反应6）对各个脏器功能进行较长时间的支持7）完全胃肠外营养8）在患者转送过程中能够进行生命支持（二）ICU的任务运用危重症医学理论，采用一切最先进的监测和治疗、护理手段，控制疾病的发展，从而提高患者的存活率和生存质量（三）ICU的收治对象一般是病情危重、随时都有生命危险，但经过集中强化治疗和护理，能度过危险期而有望恢复的各类疾患严重创伤、烧伤、各种休克、严重心律失常、急性心梗、高血压危象、严重水电解质紊乱、急性出血性胰腺炎、糖尿病昏迷、甲状腺危象、急性

10、中毒注：慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中获得改善的患者不属于ICU的收治范围MODS、ARDS。气道严重病变。重症哮喘或哮喘处于持续状态，威胁患者的生命而内科治疗有困难。突然意识丧失或心跳、呼吸停止。具体收治指证ICU病人的收治呼吸频率40次/min或50氧气时90。脉搏140次/min。 大手术后或术后病情不稳定者。ICU病人的收治 收缩压20。 需要呼吸机辅助呼吸。具体收治指证（四）ICU设备、药品管理1、ICU设备管理1）ICU医护人员都应熟悉掌握各类仪器的操作，及注意事项2）由专人负责仪器的清洁、消毒、定期检查和维修。3）对各种仪器、设备建立档案，登记造册，

11、保存说明书及维修卡等4）做到“五防”防潮 防热 防腐蚀 防尘 防震2、ICU药品的管理“五定”定专人负责 定点放置 定品种数量 定期检查维修 定期消毒灭菌医院内交叉感染。大量或长期应用抗生素。侵袭性操作。吸入带微生物气溶胶(MA)。口咽部定植菌误吸。年龄偏大、病变严重。导致ICU感染的主要原因ICU感染的控制ICU感染的控制医院感染近些年呈持续上升趋势，使住院死亡率和住院费用大大增加。而ICU的医院感染率高达42，是一般病房的510倍，因此，ICU感染问题越来越受到人们的重视。三、ICU感染控制（高发区）1、减少人员流动2、工作人员预防院内感染的措施3、严格进行病室 器械 物品清洁消毒凡患者使

12、用过的器械均需进行消毒清洗灭菌这一流程；定期进行细菌培养空气200cfu/手或物体表面5cfu/4、增强患者抗感染能力加强患者基础护理；保持创面、穿刺和穿刺部位无菌；限制预防性使用抗生素5、加强感染预防监测引流物和分泌物应反复做细菌培养；拔管前应做细菌及药敏培养；严重感性疾病时必须隔离，切断扩散途径；感染暴发迅速查明原因，控制蔓延。网络语买买买 出处：调侃微博红人王思聪和爸爸王健林的对话：王思聪：爸，这个王健林：买买买！王思聪：爸，这个王健林：买买买！萌萌哒 出处：是由网络热词“么么哒”演变而来，是“该吃药了”的含义。由于语义环境差别，萌萌哒多形容自己的萌化形象，而么么哒更多的时候作为对他人爱

13、称或者语气助词。第二节 ICU的监测技术一、体温检测（一）正常体温口温 肛温 腋温一般清晨2-6时体温最低，下午稍高二、测温部位口温 腋下 直肠 食管 鼻咽（了解脑部温度） 耳膜 皮肤平均体温（反应末梢循环状态）（三）临床意义体温过高：高热或持久发热会导致神经肌肉兴奋性增高，使患者发生烦躁、幻觉、惊厥等症状，体温过高还可加速代谢、加快消耗，对人体的各大系统的功能都有不利的影响体温过低：低温状态下，应激 免疫 循环 呼吸肝肾功 都发生明显的抑制，严重创伤等为重患者低温发生率高，死亡率也明显增加。亚低温疗法： 是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病的目的二、循环系统监测（一）护理

14、观察1、意识表情 反应血液灌流是否充足的直接指标2、皮肤温度、色泽 3、尿量 是反应全身血容量及肾血流量是否充足的重要指标之一4、心音 心率的变化5、呼吸困难及发绀程度（二）心电监护1、应用范围对各类型的心率失常和传导障碍，具有独特的诊断价值是诊断心肌梗死最可靠，最实用的方法2、临床意义及时发现心律失常 心肌缺血或梗死监测电解质改变观察起搏器功能特异性的心电图改变危重患者在治疗中最容易发生电解质紊乱，最常见的是低钙 低钾（三）血流动力学监测 无创伤：经皮肤和黏膜等途径间 接取得有关心血管功能 的各项参数 如 心电监测 有创伤：经体表插入各种管道或 监测探头到心脏和血管 腔内，利用各种监测装 置

15、直接测定各项生理参 数 如 中心静脉压 分类1、心率正常值：60-100次/min（小儿较快，老人较慢）临床意义：1）判断心排出量 心率增快，心排出量增快2）计算休克指数 失血性休克发生时，心率改变最为敏感休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20%-30%休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30%-50%3）估计心肌耗氧 与心率正相关2、动脉血压监测血压正常值年龄血压（mmhg）1个月84/541岁95/656岁105/6510-13岁110/6514-17岁120/70成年人120/80老年人140-160/80-90影响因素：心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁弹性 血液粘稠度临

16、床意义：收缩压 心脏供血的保证，主要代表 心肌收缩力和心输出量舒张压 维持冠状动脉灌注压平均动脉压 反应脏器组织灌注是否良 好：正常值 60-100mm/hg3、中心静脉压（CVP）是指胸腔内上下腔静脉的压力 主要反映右心室的前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能正常值：5-12厘米水柱临床意义：CVP15厘米水柱 心功能不全CVP20厘米水柱 充血性心力衰竭4、肺动脉压监测评估左右心室功能区别心源性和非心源性水肿5、心排出量监测 反映心泵功能的重要指标 三、呼吸系统监测（一）护理观察1、呼吸运动的观察，观察患者呼吸频率、节律、幅度，呼吸类型是胸式呼吸还是腹式呼吸，有无鼻翼

17、煽动，有无三凹征等2、皮肤黏膜观察观察面部皮肤、口唇粘膜、甲床色泽。3、观察肺部呼吸音的变化，包括呼吸音强弱，有无肺部啰音等4、观察咳嗽咳痰情况，包括痰量和痰液的性质、有无咯血5、观察肺部叩诊音有无变化6、观察心率、血压和意识状态7、观察有无反常呼吸运动、胸廓是否对称（二）呼吸运动的检测正常呼吸16-20次/分1、呼吸频率增快：超过24次/分 见于高热 缺氧缓慢：少于10次/分 见于颅内压增高2、呼吸节律潮式呼吸间断呼吸（三）呼吸功能测定1、肺容量检测1）潮气量（VT）5-7ml/kg2）肺活量（VC）30-80ml/kg 肺活量15ml/kg为气管插管或应用呼吸机的指征肺活量15ml/kg为

18、撤掉呼吸机指标之一3）功能残气量（FRC）20%-30%平静喘气后肺内残留气量2、肺通气量测定1）每分通气量（VE）2）每分肺泡通气量（VA）70ml/s3）最大通气量（MVV）4）用力肺活量（FVC）1s 率88% 2s率96% 3s率99%5)生理无效腔疾病时生理无效腔可增大（四）动脉血气分析和酸碱监测1、血液酸碱度（PH）临床意义：PH2、动脉血二氧化碳分压正常值：35-45mm/Hg临床意义：判断肺泡通气量（反比关系）判断呼吸性酸碱失衡诊断型呼衰的必备条件3、动脉血氧分压正常值：90-100mmHg临床意义：衡量有无缺氧及缺氧程度诊断呼吸衰竭诊断酸碱失衡的间接指标 低氧血症分级： 轻度

19、 60-90mmHg 中度 40-60mmHg 重度 90-100mmHg4、动脉血氧饱和度正常值：96%-100%临床意义：通过检测间接了解患者的血氧分压5、动脉血氧含量100ml动脉血中携带氧的毫升数正常值：16-20ml/dl6、实际碳酸氢根离子（AB）正常值：（253）mmol/L临床意义：AB下降为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿AB 升高代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿AB 正常，不一定为正常呼酸代酸7、标准碳酸氢根离子（SB）SB升高为代谢性碱中毒下降为代谢性酸中毒8、碱剩余（BE）正常值：3mmol/L临床意义：正值增大，表示代谢性碱中毒负值增大，表示代谢性酸中毒四、脑功能监测（一

20、）护理观察1、意识 是反映中枢神经系统功能的重要指标，意识障碍的程度和持续时间的长短是判断颅脑损伤等疾病最可靠、最敏感、最早的指标。 2 、瞳孔 观察瞳孔散大、缩小、双侧是否等大、对光反射障碍等。3、局灶症状 肢体活动等。4、生命体征 观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 (二)颅内压监测 持续颅内压(intracranial pressure, ICP)监测是观察颅脑危重症患者的一项重要指标，它的改变可在颅内疾病出现症状之前。1、颅内压分级 正常成人平卧时颅内压1015mmHg.颅内压持续超过15mmHg称为颅内压增高。轻度增高：颅内压为1520mmHg,中度增高：颅内压为2040mmHg，重

21、度增高：颅内压40H。2、临床意义 1）可持续观察颅内压的动态变化，有利于疾病诊断;2)及时反映颅内压变化，早期给予急救与治疗的干预，防止发生脑疝；3)有利于及时判断病情，制订与指导护理措施，为治疗决策提供依据；4）有助于判断预后。(三）脑电图监测在“脑死亡”判断方面，脑电图有重要诊断价值(四）脑血流图检测1、脑电阻（REG)检查对判断脑血管和脑功能状态有一定临床意义2、Doppler血流测定五、肾功能监测（一）护理观察1、仔细询问，判断诱因 特别注意了解、观察是否存在有效循环血量不足的情况。2、电解质失衡的观察 血清钾浓度高于5.5mmol/L为高血钾，是急性肾衰竭少尿期的主要表现之一，应密切监测血钾、心电图、心率的变化。钾离子心电图变化：Q-T间期延长，ST段下降 T波低平、倒置 或出现U波。钾离子心电图变化：T波高尖，P波下降或消失 QRS波群增宽，ST段升高。3、尿的观察 尿量变化是肾功能改变的最直接的指导。 1）当尿量小于30ml/h时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。 2）当尿量小于400ml/天称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害； 3）尿量小于100ml/天者为无尿，是肾衰竭的基础诊断依据。正常尿量24h1000-2000ml（二)肾浓缩-稀释功能监测主要用于监测肾小管的重吸收功能。方法：在实验的24h内患者保持日常的饮食和生活习惯，晨8时排弃尿液，自