《流行病总结》word版

1、 流行病学重点整理第二章 疾病的分布（重点章节）复习重点：疾病分布的定义；常用描述疾病分布的指标的计算及意义；流行强度的概念；影响疾病三间分布的主要因素；描述时间分布的术语；描述地区分布的术语；一、疾病的三间分布：时间、空间、人群二、疾病频率测量指标（重点，理解概念及计算）发病指标 （特别注意：发病率与患病率的关系及各自用途）1）发病率（incidence） 在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。其意义为：反映疾病发生的强度（单位时间发病速率），反映病因的变化。发病率=一定时期内某人群中某病新发病例 /同期暴露人口 K友会; f最常用的指标，描述分布、探索病因、评价防治效果2）累积发病

2、率（CI）：=一定时期内新发生的病例数/随访起始的易感人口数 KCI的高低取决于观察时间的长短和发病密度的高低。罹患率 通常指在某一局限范围，短时间内的发病率。属于累积发病率，多用于突发公共卫生事件的描述，如食物中毒、职业中毒和传染病暴发等。3）续发率（SAR），二代发病率 指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分比。是衡量某病传染力的指标，反映传染病传染力的强弱，也用于评价防疫措施效果。患病指标患病率（prevalence） 指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。影响患病率的因素：（1）能使患病率升高的因素： = 1 * GB3 病程延

3、长； = 2 * GB3 未治愈者的寿命延长； = 3 * GB3 发病率升高； = 4 * GB3 病例迁入； = 5 * GB3 健康者迁出； = 6 * GB3 易感者迁入； = 7 * GB3 诊断水平提高； = 8 * GB3 报告率提高； （2）能使患病率下降的因素： = 1 * GB3 病程缩短； = 2 * GB3 病死率高； = 3 * GB3 发病率下降； = 4 * GB3 病例迁出； = 5 * GB3 健康者迁入； = 6 * GB3 治愈率提高；感染率 调查是受检人群某病现有感染人数所占比例。=受检中阳性人数/受检人数 K 是评价人群健康状况常用的指标残疾率 在一定

4、期间内人群中实际存在的病残人数的比率。死亡指标死亡率 在一定期间内，一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。病死率 在一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。生存率 用于评价慢性病的远期预后。三、疾病的流行强度：（散发、爆发、流行、大流行）知道哪些情况属于散发、暴发、流行散发 发病率呈现历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，称为散发。暴发 在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。流行 某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平，称为流行。四.疾病分布的形式：人群分布：（年龄、

5、性别、职业、民族、宗教、婚姻与家庭、流动人口等 ）年龄：1、研究疾病年龄分布的主要意义：分析疾病年龄分布差异可为病因研究提供线索，如对15岁以儿下儿童车祸的死亡情况的分析。发现1岁年龄组占首位，且绝大多数为头部外伤。故认为是安全防护措施不够所致研究疾病年龄分布的差异可为高危人群和保护对象的确定提供依据，开展有针对性的预防研究传染性疾病的年龄分布有助于了解不同年龄人群的免疫状态与其变动趋势。2、研究疾病年龄分布的方法P24横断面分析：即描述某一时间内特定人群中某病发病专率或死亡专率，它适用于潜伏期短的急性病、传染病或一般疾病的年龄分布的研究。年龄期间队列分析：是分析出生队列分析：对肿瘤、高血压、

6、冠心病等慢性病因暴露时间距发病较长，这期间致病因子的作用会有所变化，不能较正确的显示致病因子与年龄的关系，可用此法。即以同一年代出生的人群组成一个队列，对不同出生队列在不同年龄阶段某病发病或死亡率进行分析。地区分布：判断地方性疾病的依据：1.该地区的各类居民、任何民族的发病率均高；2.在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病；3.迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致；4.人群迁出后，发病率下降或患病症状减轻或自愈；5.除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。时间分布：（短期波动、季节性、周期性、长期趋势）（1）短期波动:也称时点流行，指范围较大的持续几天、几

7、周或几个月的暴发疫情。如果是小范围的人群也可称为疾病暴发（局部单位） 短期波动与暴发的区别：暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。（2）季节性：疾病在每年特定的季节或时间出现发病率升高的现象。是周期性的特殊形式严格季节性：病例集中在少数几个月，其他月份无或很少有病例发生。虫媒和部分自然疫源性疾病多表现此现象季节性升高（明显季节性）：一年四季均发病，但有明显的发病增高月份。呼吸道、消化道和部分非传染性疾病有此现象无明显季节性：季节性形成的几个主要原因病原体生长、繁殖受气候条件的影响媒介昆虫的生长、发育、吸血、寿命等受气候条件的影响野生动物的生活习性和生长繁殖受气候条件的影响人的生活

8、方式、劳动、风俗习惯暴露机会和易感性的变化（3）周期性：疾病发生频率间隔一定时间有规律的出现发病率升高的现象一般认为呼吸道传染病出现周期性的现象较明显周期性原因不大清楚，多认为同人群免疫水平、易感者的积累和病原体的变异有关疾病周期性是可以改变的传染病流行的间隔时间与下列因素有关：前次疾病流行后余下的易感者人数新易感者补充和积累的速度人群免疫持续时间病原体变异的速度（4）长期变异（长期趋势）：疾病经过较长时间（几年或几十年）所表现的在临床特点、发病率、死亡率、分布特征等方面的变化五移民流行病学：通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某病发病率和死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和坏境

9、因素的关系。六移民流行病学研究的原则： eq oac(,1)若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同，而接近于移居地当地人群的率，则该病可能主要受环境因素的影响。 eq oac(,2)若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近，而不同于移居地当地人群的率，则该病可能主要受遗传因素的影响。第三章 描述性研究（重点章节）复习重点：1. 流行病学方法的种类； 2描述性研究方法的概念、种类和作用； 3横断面研究的概念，横断面研究的分析指标； 4普查和抽查的优缺点；影响样本量大小的因素；抽样方法的分类及各特点 5生态学研究的概念、研究类型及局限性一. 定义：

10、利用已有的资料或专门调查的资料，按不同地区、时间及人群特征分组，描绘、叙述疾病或健康状态的分布和发生情况，并分析其有关因素的关系为进一步的研究提供线索。二. 特点：不干预，设计时一般不设立对照组。三. 用途：1.查明疾病或健康状态的三间分布； 2.探索与疾病和健康的有关因素 3.评价有关防治和促进健康措施的效果四. 主要种类：个例（组）研究；横断面研究；生态学研究；疾病监测。五横断面研究（现况研究）1概念：在收集特定时间内某人群中某事件存在情况资料，以描述事件的分布并分析某些因素与事件之间的关系。2研究目的与应用范围：1）掌握目标群体疾病或健康状况的分布；2）提供疾病病因研究的线索；3）确定高

11、危人群；4）评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果。3研究特点： 1）现况研究开始时一般不设有对照组；2）现况研究的特定时间； 3）现况研究在确定因果联系时受到限制； 4）对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系。4研究类型：（普查和抽查调查）普查：即全面调查，在特定时点或时期、特定范围内的全部人群均为研究对象的调查。优点：能发现普查人群中的全部病例，并给予及时的治疗；对该地区某病的全貌有一个了解；确定调查对象简单。通过普查可进行一次医学的科普宣传，使群众对某病及其防治有所了解； 缺点： 不适于患病率低和检查方法复杂的疾病的调查不适于普查对象多，难免漏诊、误诊；由于工作量大，很难进行深入细致

12、的调查。抽样调查：通过随机抽样，对一个代表性样本进行调查以样本估计总体优点：节省人力物力；调查的精确度较高；缺点：不适于患病率过低的疾病；设计较为复杂；可能存在抽样误差，另外总体中某些亚人群有可能全部未被抽取。5现况研究的步骤 明确目的选择对象确定样本调查内容调查方法开展调查资料分析撰写报告6影响样本量的的因素：预期现患率（P）；容许误差（d）；要求的显著性水平 样本量的估计： QUOTE 7 抽样方法（P46P47，熟悉各种抽样方法的优缺点）非随机抽样随机抽样：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多阶段抽样8常见偏倚及其控制（P4849，略。详见第九章）9研究的优点与局限性优点：1.

13、容易实施，较短时间内即可获得结果；2.从研究的程序上讲，描述性研究是流行病学研究的起点；3.是前瞻性研究的基础，连续的现况研究将提供好的证据。局限性：1.在病因分析时, 只能对病因提出初步线索, 不能得出有关病因因果 关系的结局；2.适用于病程较长的疾病，主要用于慢性病的研究，也适用于传染病的血清流行病学研究 ；3.现况研究一般不能获得发病率。六生态学研究 （在群体水平上研究）1概念：又称相关性研究，是描述性研究的一种类型，以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。2研究目的：提供病因线索，产生病因假设；评估人群干预措施的效果。3研究类

14、型：（给出一个例子，要会判断属于哪种类型）生态比较研究：比较不同人群中疾病分布情况 生态趋势研究：长期和连续观察疾病的危险因素及其疾病的变化趋势4研究的优点与局限性（P53） 由于不测量个体，生态学研究的偏倚较大（生态谬误），但它可以提供进一步研究的线索。第四章 队列研究（重点章节）复习重点：队列研究的基本原理；队列研究的基本特点；队列研究的作用；研究对象、研究现场的确定；分析的基本指标以及意义队列研究的主要偏倚以及控制方法；队列研究的优点和局限性一定义：队列研究是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间

15、有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。 暴露：是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。 队列：表示一个特定的研究人群组。 出生队列：至特定时期内出生的一组人群。二队列研究的特点： 1属于观察法；2。设立暴露组与非暴露组比较； 3由因及果（前瞻性）；3。可以分析某种暴露于多种结局的关系。三研究目的（用途） 1检验病因假设；2。评价预防效果； 3研究疾病的自然史；4。新药的上市后检测。四队列研究的种类：（了解不同研究类型的特点及选用原则P59） 前瞻性队列研究基本形式，偏倚小，结果可信。缺点：样本大，观察时间长，花费大 历

16、史性队列研究省时省力出结果快，缺点：资料积累时未受到研究者的控制。 双向性队列研究混合型队列研究五研究设计与实施 确定研究目的选择队列随访资料分析（一）因素的确定 一般在描述性研究或病例对照研究的基础上进行。一般选1种因素，多种水平。（二）结局的确定 结局：队列研究观察的自然终点，是指随访观察中将出现的预期结果事件。（三）研究现场和对象的选择（P6264）研究现场要求：1.有足够符合条件的研究对象； 2.领导重视、群众支持； 3.医疗条件较好；4.交通较便利。研究对象要求：1.队列稳定；2.尚未患研究的疾病（尚无结局事件）； 3.有一定的暴露率；4.预期有一定的发病率；5.有代表性。暴露人群的

17、选择：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体。对照人群的选择：（常用形式有以下4种）内对照（从选择暴露的人群中选择）：先选择一研究人群，暴露者为研究组，其余为非暴露组。外对照（从一般人群中选择）：优点是对照无暴露无污染；缺点是需另进行人群的组织和随访工作。总人口对照：利用整个地区的现成的发病或死亡统计资料。多重对照： （四）确定样本量（1）计算样本量需考虑的问题：抽样方法；暴露组与对照组的比例；失访率。（2）影响样本量的因素：（样本量的计算不要求掌握） = 1 * GB3 发病率P；（P越接近0.5，所需样本量越大）暴露与非暴露人群中发病率的差P1-P2；(差值越大，样本量越小)要

18、求的显著性水平；值越小，所需样本量越大。效力，又称把握度（1-）；值越小，所需样本量越大。 （五）资料收集与随访 1.基线资料包括个体的一般信息和暴露的资料。 2.随访：对暴露组和对照组应采取相同的随访方法，且在整个随访过程中，随访方法应保持不变；对观察终点的判断应在设计中订出明确的标准，规定明确的标准，规定明确的判断方法，这种规定自始自终不能改变，发现终点的方法要敏感、可靠、简单、易被接受。 3.资料的收集方式：查阅记录，调查询问，健康或疾病检查，环境监测等。（六）质量控制措施：调查员的选择；调查员培训；制定调查员手册；监督。六、资料的整理与分析（看实习指导）（一）人时的计算：精确法、近似法

19、、寿命表法（二）率的计算： 累计发病率CI= QUOTE （0,1）。适用条件：样本大，人口稳定，整齐的资料。 发病密度ID= QUOTE （0，）适用条件：观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不整齐。 标化比：适用于结局事件发生率低，不宜直接计算。 标化死亡比SMR QUOTE （0，）SMR的意义：被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍。 标化比例死亡比SPMR= QUOTE ；（实际死亡数= QUOTE ） SPMR的适用条件：不能得到历年人口资料，而仅有死亡人数、原因、日期和年龄。 （三）效应的估计 1相对危险度（RR），也叫危险度比 RR= QUOTE = QUOTE

20、 反映暴露组发病的风险是非暴露组的倍数。 RR是反映暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标，RR值越大，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。 2归因危险度AR，也叫危险度差 AR=IeI0 = QUOTE ，消除暴露后暴露者能减少的的发病率 RR和AR都是表示关联强度的重要指标。（前者具有病因学上的意义，后者更具有疾病预防和公共卫生学上的意义） 3归因危险度百分比（AR%）：指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。AR%=100%，表示暴露者的发病有多大百分比归因于暴露 4人群归因危险度（PAR）与人群归因危险度百分比（PAR%） PAR= I tI0，（

21、I t：总人群率；I0：非暴露组发病率） PAR%=100%。 意义：PAR表示消除暴露后人群能减少的发病率；PAR%表示人群的发病有多大百分比归因于暴露。 5剂量反应关系分析。其分析方法是先列出不同暴露水平下的发病率，然后以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的相对危险度和危险度差。必要时，应对危险度（或率）的变化作趋势性检验。七偏倚及控制（选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚）队列研究中主要的偏倚是：选择偏倚及失访偏倚。八优点与局限性（1）优点：直接获得暴露组合非暴露组的发病率和死亡率； 直接估计危险度； 符合时间顺序，验证病因的能力较强； 收集的资料完整可靠，信息偏倚小（一般不存在回忆偏倚） 可

22、研究疾病的自然史；可获得一种暴露与多种结局的关系。（2）局限性：不适于发病率很低的疾病的病因研究； 易发生失访偏倚； 耗时，耗人力、物力、财力 设计要求严密，资料的收集和分析难度较大 随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度。第五章 病例对照研究（重点章节）一概念是一种回顾性从果查因的研究方法，通过比较病例和非病例对可疑致病因素的暴露的差异，分析暴露该因素与疾病的关系。二基本特点：1.观察性研究；2.设立病例组和对照组进行比较；3.在疾病发生后进行，观察方向由果及因；4.研究的暴露因素可以多项。三类型病例与对照不匹配病例与对照匹配：频数匹配、个体匹配三 1暴露：指研究对象曾经接触

23、过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态。可以是有害的（危险因素），也可以是有益的（保护因素）。2匹配：使对照在某些因素（非处理因素）上与病例保持一 致，以达到在设计阶段控制混杂因 子、提高检验效率的方法。3哪些情况需要匹配？ = 1 * GB3 与疾病有明显联系的因素，如年龄、性别；罕见疾病病例数较少4匹配的注意事项： = 1 * GB3 匹配的因素不宜过多，防止匹配过头：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。 慎重选择匹配因素，可疑病因不能作为匹配因素；研究因素与疾病因果链 比例一般为1：1，也可以1：2或1：3、1：4，

24、最多不超过1：4.5研究对象的选择病例和对照的定义；诊断标准：尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准；自制标准时要注意制定合理的诊断临界值对病人的其他特征的规定。有代表性；尽可能选择新病例；有暴露的可能性； 对照的选择还要求：排除患有本研究的疾病排除患有病因与研究的研究因素有关的疾病除研究因素以外与病例有较好的均衡可比性 病例与对照的基本来源：医院的现患病人或医院、门诊的病案，及出院记录（医院为基础的）；社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料（社区为基础的）。6衍生的研究类型（熟悉各自的特点） 1.巢式病例对照研究 （对照在病例发生之后选定） 2.病例队列研究 （对照在病例发生之前就已经选定

25、） 3.病例交叉研究 4.单纯病例研究7样本量估计：影响样本大小的因素研究因素在对照组中的暴露率；估计该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比OR；希望达到的检验显著性水平（）；希望达到的检验把握度（1）。8调查表的设计 一般可分为一般情况、临床资料、流行病学调查三部分；注意调查的项目要全而精，每个项目都有明确的含义，注意调查时的艺术。四资料的整理与分析1.描述性统计：均衡性检验；描述研究对象的一般特征。2.统计性推断：计算 2值、OR、OR的可信区间、病因分值。比值：某事物发生的可能性与不可能性之比。OR：比值比，是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。 病例对照研究不能计算发病率，所以不

26、能计算相对危险度，只能用OR作为反映关联强度的指标。OR的含义与相对危险度类似，指暴露者的疾病危险性为非暴露这的多少倍。OR1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露者与疾病之间为正关联。（危险因素）OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露者与疾病之间为负关联。（保护因素）（1）不匹配不分层资料：表格形式如下： OR= QUOTE 暴露疾病病例对照有ab无cd（2）配对资料：表格形式如下： OR= QUOTE 对照病例有暴露无暴露有暴露ab无暴露cd五偏倚及其控制1.常见偏倚 （熟悉常见的偏倚及其控制措施p9698）选择偏倚：入院率偏倚(伯克森偏倚)：现患病例-新发病例偏倚（奈曼偏倚）：（eg：幸存

27、者改变生活习惯）检出症候偏倚（暴露偏倚）：时间效应偏倚：信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚。混杂偏倚：混杂所带来的偏倚。混杂因素的特点：1.与疾病有关；2.与研究因素有关；3.不是研究因素与疾病的中间变量2.偏倚控制 按照随机、多中心、新等原则选择病例；诊断方法统一、标准；收集病例时间可适当延长。注意指标选择，提高调查员技能，采用盲法调查。限制、配比、分层、多因素分析。七、优点和局限性1.优点：特别适用于罕见病的研究；相对更省力、省钱、省时间，易于组织实施；样本较小；一次调查可同时研究某病与多个因素的关系。2.局限性：暴露与疾病的时间先后常难以判断；容易出现选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。八、病例对照

28、研究与队列研究优点与局限性的比较 （P99）九、三种观察性研究的比较 三种观察性研究的比较 队列研究病例对照研究横断面研究研究人群无特定的病例和对照特定的病例和对照一般人群或特定人群时间顺序前瞻性（由因果）回顾性（由果因）现况结果（比较）暴露和非暴露的发病率病例和对照组中的暴露比各种特征人群的患病率危险测量RR，AROROR病因线索强比较强提示性时间经费费较省时省力省时主要偏倚失访选择、信息（回忆）、混杂选择、信息（无应答）、混杂第六章 实验流行病学（重点章节）一、概念 也称流行病学实验或实验性研究，以人为研究对象，将研究对象随机分为实验组和对照组，实验组人为地给予或控制某种研究因素，对照组不

29、施加任何干预措施，随访观察一段时间后，分析比较两组人群的结果，判断实验效应。二、基本原则1前瞻 为一种前瞻性研究，干预在前结果在后，由因及果、论证力强2干预 必须施加一种或多种干预处理3随机 研究对象来自同一总体，并采取严格的随机分配原则4对照 有平行的或可比的实验组和对照组三、主要类型1临床实验 以病人个体为单位进行实验分组的实验方法，常用于评价药物和治疗方法的效果；2现场实验 在实地环境下进行、以自然人作为研究对象的实验研究，常用于评价疾病预防措施的效果； 临床试验和现场实验的干预单位都是个体，即干预措施是具体分配到每个个体的。3社区实验 以社区人群整体作为干预单位的实验研究，常用于评价某

30、种预防措施的效果。表1.现场实验与临床试验比较 临床试验现场试验个体试验社区试验实施场所医疗机构社区/现场研究对象病人正常人分组单位 个体群体干预措施治疗措施预防措施随机化临床试验（RCT）社区干预项目（CIP）四、设计与实施1基本原则 随机、对照、盲法、重复。2. 设计特征 真实验：前瞻性，有干预措施，随机，对照 类实验：缺少上述任一特征，（常见类型：不设对照组或有对照但不随机）3.实验现场的选择原则：人口流动性小，数量足够在该地有较高的所研究疾病的发病率近期无传染病流行医疗卫生保健机构健全领导和群众有较高的参与意识4. 选择研究对象：对干预措施有效的人群预期发病率高的人群干预对其无害的人群

31、容易随访的人群依从性好的人群代表性好的人群5.确定样本含量 影响样本含量的因素：研究事件的发生率：发生率越低，需要的样本量越大组间结局事件差别的大小：差异越小，即干预效果越不明显，假阳性和假阴性错误的概率：所要求的显著性水平越高，所需样本量越大；把握度要求越高，所需样本量越大单侧还是双侧检验：双侧检验比单侧检验所需样本量大分组数量：分组数量越多，所需样本量越大6.随机化分组：目的是使使各组均衡可比，结论可信 简单随机分组随机化分组 分层随即分组 整群随机分组7.影响实验流行病学研究效应的主要因素： 1）不能预知的结局；2）疾病自然史；3）霍桑效应；5）安慰剂效应；6）潜在的未知因素的影响. 8

32、.设立对照的方式：标准方法对照；安慰剂对照；自身对照；交叉对照。 9.盲法的应用：（单盲、双盲、三盲）。目的是消除来自研究者和被研究者主观意愿对研究结果的影响。 单盲：研究对象（受试者）不知道分组情况。优点：简单、易行；可以减少来自病人的主观偏倚；有利于观察者对患者的观察、治疗和护理，对患者病情做到心中有数缺点：存在观察者主观愿意的干扰。 双盲：受试者和观察者都不知道分组情况。优点：避免医患双方的主观干扰，有利于观察主观反应指标。缺点：不易保证双盲，容易被破密 三盲：受试者、观察者和资料报告、分析者都不了解分组。 10.影响结局变量选择的因素主要有：相关性、可行性、客观性、灵敏性和特异性、可接

33、受性 11.主要偏倚与控制：1）避免沾染和干扰的发生 当实验组接受研究措施以外的附加措施时成为干扰；对照组接受了实验组特有的治疗措施或类似效果的治疗措施时成为沾染。2）减少退出：退出可由研究对象不合要求、依从性和失访造成。3）加强严格的科研设计；4）采用随机分组和盲法5）对研究对象进行限制；6）配比；7）分层；8）标准化；9）多因素分析方法五、优点与局限性1优点 1）在研究中随机分组，平行比较，因此能够较好地控制研究中的偏倚和混杂；2）为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，研究中能观察到干预前、干预过程和效应发生的全过程，因果论证强度高；3）有助于了解疾病的自然史，并且可

34、以获得一种干预与多种结局的关系。2局限性 条件要求高、难度较大，有时难以实施费时间、费人力、花费高研究对象代表性不够，实验结果外推受限研究人群数量较大，随访时间长，会有失访依从性不易做得很好，影响实验效应的评价存在伦理学问题六、注意问题（P126）可行性问题（预试）随机分组与均衡性（小样本不能保证均衡）报告研究结果注意：随机对照试验结果的报告要求按统一的标准进行，以保证研究的质量伦理道德问题七、现场试验和社区试验（一）定义：两者均为以自然人群作为研究对象在现场环境下进行的干预研究。前者的干预措施给予个人，后者是一个社区或某一人群的亚人群。（二）目的：评价某项预防措施的效果；2）评估病因或危险因

35、素；3）评价卫生服务措施的质量；4）评价公共卫生策略。（三）设计类型：随机对照试验（RCT）：药物或疫苗效果考核群组随机对照试验类实验：不论是现场还是社区试验这是最常用的设计类型（四）设计和实施中的注意1研究现场 a.要有足够多的可供选择的研究对象；b.研究对象要稳定；c.研究对象要自愿参加并配合研究的过程；d.要有较健全的医疗服务机构且能参与研究其他 a.基线资料和信息（社区干预研究要有参研人员的有关基础信息，以便同干预后进行比较）；b.观察指标（结局）的确定；c.资料收集；d.减少失访；e.避免组间沾染（社区干预研究不易控制）；f.注意控制混杂因素第七章 筛检复习重点：筛检的实施原则；筛检

36、试验与诊断试验的区别；各种评价指标的计算方法及含义一筛检：运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。（不是对疾病作出诊断，其目的不是调查现患率，故不必限定调查时间。）二一个好的筛检实验应具备的特征：简单性；廉价性；快速性；安全性；可接受性；可靠性与真实性。三筛检的类型：（1）按筛检对象范围分：整群筛检和选择性筛检； （2）按筛检项目分：单项筛检和多项筛检。四筛检的目的：1.确定高危人群，从病因学的角度采取措施，预防或延缓疾病的发生，实现一级预防；2.在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗，实现

37、二级预防；三早：（早发现、早诊断、早治疗）3.识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。五筛检试验与诊断试验的区别筛检实验诊断实验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗六实施原则社会学方面 ：是重大公共卫生问题；对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预；有较高的成本-效益比；筛检技术易于被群众接受。科学方面：所筛检疾病有可识别的早期症状或体征，且有足够长的领先时间；对疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。伦理学方面：筛检对象自愿接受筛检试验；

38、有相应的诊断和治疗方法，或有可行的预防措施，可以改变疾病的自然史。最基本的条件是：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费。七筛检试验的评价（重点掌握）真实性：试验结果与实际情况的符合程度可靠性：可重复性、精确度；进行重复操作获得相同结果的稳定程度收益：实现目的的程度、成本和收益的比较真实性，亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度。灵敏度（真阳性率）：实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比，反映筛检试验发现病人的能力。漏诊率（假阴性率）：第类错误，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比，反映的是筛检试验漏诊病人的情况。 QUOTE 特异

39、度（真阴性率）：实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比，反映筛检试验确定非病人的能力。 QUOTE 误诊率（假阳性率）：第类错误，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比，反映的是筛检试验误诊病人的情况。 QUOTE 正确指数（约登指数）：是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。范围在01之间。指数越大，其真实性越高。正确指数=灵敏度 + 特异度1=1（假阴性率+假阳性率）似然比：属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定，是评价筛检试验真实性的重要综合指

40、标。计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。阳性似然比：+LR= QUOTE 阴性似然比：-LR= QUOTE 预测值：反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。阳性预测值PPV：指试验阳性结果中真正患病（真阳性）的比例。PPV= QUOTE 阴性预测值NPV：指筛检试验阴性者不换目标疾病的可能性。NPV= QUOTE 100%此外，阳性预测值还与受检人群目标疾病患病率（P）的高低密度相关。；阴性预测值= QUOTE ；注：当灵敏度和特异度一定，疾病患病率降低时，阳性预测值降低，阴性预测值升高；当患病率不变，降低灵敏度，特异度将提高，此时阳性预测值将升高，阴性预测值将下降

41、。可靠性：也称信度，精确度或可重复性，是指在相同条件下用测量工具重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度，检验测量变异大小的指标。符合率：又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。 QUOTE 计量资料用标准差和变异系数（CV）。标准差和变异系数的值，表示可重复性，精密度计数资料用符合率与Kappa值。Kappa值是评价观察符合程度的常用指标。 Kappa值介于1和+1之间 K0，由机遇所致的一致率大于观察一致率 K1，说明两结果完全不一致 K0，观察一致率完全由机遇所致 K0，说明观察一致性大于由机遇所致的一致的程度 K1，说明两结果完全一致 K在0.4到

42、0.75之间为中、高度一致影响筛检试验可靠性的因素有：受试对象生物学变异；观察者；实验室条件筛检收益：指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。1.提高筛检收益的方法：a.选择患病率高的人群（即高危人群）；b.选用高灵敏度的筛检试验；c.采用联合试验：（1）串联：可以提高特异度，但使灵敏度降低； （2）并联：可以提高灵敏度，但降低特异度。d.合理确定截断值（P174）确定原则：采用公认的标准；2）权衡漏诊和误诊的后果；3）一般偏向正常值方向，以尽量减少漏诊。 确定方法:统计学方法(均数、标准差)；2）两组测量值分布交叉之点3）约登指数最大值对应点； 4）危险度确定法； 5）受试者工作特

43、性曲线(ROC 曲线)。通常确定诊断界限需依据以下原则：当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在灵敏度=特异度的分界限处对于治疗效果不理想，进一步确诊和治疗费用较昂贵，易导致对病人精神及肉体上的严重危害或为了用于肯定诊断时，此时应选择特异度高的诊断标准。标准右移，其代价是灵敏度下降，假阴性率上升，漏诊率上升。当漏诊可能导致严重后果，或当有几个诊断假设时，为排除某病的诊断或用于筛检无症状病人而该病的发病率又较低时，此时应选择灵敏度高的诊断标准；标准左移，此时特异度下降，假阳性率上升，导致筛检成本高；ROC曲线：用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可反映灵敏度和特异度的关系。 2.流行

44、病学效果评价：病死率：应有时间性；死亡率：不能控制新发病例的发生； 生存率：是评价筛检效果比较好的指标，常用1、3、5年生存率来评价癌症的筛检计划。 3. 卫生经济学效果评价成本效果分析：指研究实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果成本效益分析：指研究实施筛检计划投入的费用及其获得的经济效益比较成本效用分析：指研究实施筛检计划投入的成本与取得的生命质量改善之间的分析评价方法.八筛检评价的偏倚领先时间偏倚病程长短偏倚病人自我选择偏倚第八章十八章 循证医学、系统综述和Meta分析（以PPT内容为主）循证医学总结：一个核心：证据；两个类别：循证医学最佳证据的提供者(doer) ；最佳证据的应用者

45、(user)；三个组成部分：病人、临床医生、最佳证据；四个基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据；患者的参与；临床流行病学的基本方法和知识。（医生、病人、证据、临床流行病学）五大步骤：a. 确定拟弄清的临床问题；b. 检索有关的医学文献；c. 严格的文献评价d. 应用证据指导决策；e. 效果评价，提高临床水平1、循证医学（EBM）的概念：指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。（其核心思想是：证据）2、最佳证据：来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告，如医学期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评价。3、传统医学模式的特征：（1）认为非系统观察的

46、临床经验是判断诊疗方法的主要途径；（2）认为只要掌握发病机制和病理生理学原理就足以指导临床实践；（3）认为传统的医学培训方法、熟练的技能是指导实践的基础；（4）较少考虑成本效益和卫生经济学。循证医学特征（1）临床经验的许多方面尚未得到充分验证，必须经过仔细分析；（2）临床经验和病理生理学的基础理论不能作为临床实践的全部依据；（3）掌握独立评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要；（4）成本效益是考虑诊疗的重要因素。4、系统评价（也称系统综述SR）: 是一种全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和

47、总结，得出综合可靠的结论。系统评价属于二次研究，主要在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行。5、系统评价的分类：定性系统评价 (non-quantitative SR)：用描述的方法，对单个原始研究的结果进行综合总结的过程。定量系统评价 ( quantitative SR)：即Meta 分析，荟萃分析：用定量合成的方法对原始研究进行统计学处理，分析评价其合并效应量的过程。6、系统评价的目的肯定一些有效的疗法并推广应用；否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃；促进某些重大课题的实施：发现一些有希望的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步研究。7、传统综述与系统评价的区别（PPT第9张） 系统综

48、述：集中于某一临床问题；原是文献来源明确，且常为多渠道；有明确的检索策略；有明确的检索策略；有明确的选择标准；有严格的评价方法；多采用定量的方法；多遵循研究依据；定期根据新实验更新。8、系统综述的步骤：1）提出问题，制定系统评价计划书；2）检索、选择文献3）评价文献质量；4）收集数据；5）分析资料和报告结果6）解释系统评价的结果；7）更新系统综述9、定量分析（Meta分析，荟萃分析）（1）异质性检验：对原始结果的变异程度进行检验。异质性检验的方法有：1.Q统计量检验法；2. 图表法：Forest图 （2）效应量合并：荟萃分析，结果合成。无异质性资料的合并采用固定效应模型；有异质性的资料合并采用

49、随机效应模型。 （3）敏感性分析：改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况和统计方法等，同质性和合成结果是否会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。10、发表偏倚的问题：阳性结果比阴性结果文章容易发表；小样本实验显示戏剧性结果时容易发表；对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向；不发表阴性结果是对病人不负责。11、控制发表偏倚的措施：全面收集发表与未发表的研究报告；全面登记即将进行的临床实验并跟踪；得出阳性结果时：检验是否存在发表偏倚的可能，如漏斗图式，失安全数 在文章中分析说明发表偏倚的可能性和影响。12、倒漏斗图的原理：小样本研究获得的效应值变异较

50、大，散在、宽广地分布于图形的底部大样本研究获得的效应值的分布随着样本量的增加而逐渐变窄在无发表偏倚的情况下，该图形呈对称的倒漏斗状13、评价系统评价的基本原则真实性：1.检索和评价证据的方法； 2.所选证据的级别；3. 不同研究的结果是否一致临床意义： 1.临床疗效的大小；2.临床疗效的精确性临床适用性：（自学）第九章 偏倚及其控制复习重点：偏倚的定义；偏倚的类型及各种类型的特点；偏倚的控制措施（一）研究结果的变异性 表1.变异的水平和来源变异性水平变异来源个体个体生物学变异，测量变异群体个体间遗传学变异，环境变异，测量变异样本（研究）抽样方式，样本大小，测量误差 表2.个体水平测量的变异来源

51、变异来源特点个体状态日间变异，年龄、膳食或运动改变，环境因素（季节、温度等）测量误差仪器标度差，仪器精密度差，仪器读数或记录错误变异的来源分为两个层次：（1）生物学（真实）变异和测量变异 生物学变异：反映真实的客观变异 测量变异：反映测量过程的误差（2）随机变异和系统变异 随机变异 绝对值和方向交错变化，并呈有界范围的正态分布 系统变异 绝对值和方向保持恒定（二）研究的真实性真实性（效度）：指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。改善措施：限制研究对象的类型和研究的环境条件。外部真实性：研

52、究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍性。它回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。改善措施：增加研究对象的异质性，使得研究对象的代表性范围扩大。（三）研究的偏倚偏倚：是指从研究设计、实施、数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实性之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。P48（偏倚属于系统误差）特点：具有单方向性，有正、负，可高于真值，也可低于真值分类：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚选择偏倚：是在研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选的对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。常见种

53、类：入院率偏倚；现患-新发病例偏倚（又称奈曼偏倚）；无应答偏倚；检出征候偏倚；易感性偏倚信息偏倚：又称测量偏倚或观察偏倚，是指来自于测量或资料收集方法的问题，使获取的资料存在系统误差。常见种类：回忆偏倚；诊断怀疑偏倚；暴露怀疑偏倚；报告偏倚；检出偏倚；诱导偏倚混杂偏倚：指暴露因素与疾病发生的相关（关联）程度受到其他因素的歪曲或干扰。混杂偏倚的判定原则为：比较混杂因素调控前后的暴露因素效应估计值，如果存在有意义的差异，就产生了混杂偏倚。控制方法：配比、随机化分配或限制进入（选择混杂因素的某个层的对象）等混杂偏倚的分层分析：M-H(Mantel-Haenszel)分层分析方法的步骤 对可能的混杂因

54、素进行分层 判定层间RR或OR是否相等或相近 得到控制混杂后的调整RR或OR 再将调整RR或OR与分层前的粗RR或粗OR进行比较偏倚的控制方法严格掌握研究对象的入选标准和排除标准；设立对照；随机化；提高应答率；客观、统一的标准收集资料；提高调查技巧；采用盲法收集资料；限制 ；匹配；分层分析；多因素分析第十章 病因和因果推断一、病因的概念：从决定论因果到概率论因果观的发展。那些能使人群发病概率升高的因素可以认为是（流行病学的）病因，当其中的一个或多个不存在时，人群中疾病的频率就下降。二、病因模型 （生态学模型、疾病因素模型、病因网模型）（一）生态学模型：将机体与环境作为一个整体来考虑。常见的有流

55、行病学三角及轮状模型。1、流行病学三角它认为疾病的发生是动因，宿主和环境三要素间互相作用保持动态的平衡的结果该模型对感染性疾病而言可较好的解释疾病的发生它的缺点是过分强调病因的确定性和强度，而不是利用概率的观点来解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的病因 2、轮状模型：各部分的大小依不同的疾病而有所不同该模型强调环境与宿主的相互关系，而且分类更近似客观，较流行病学三角能更好的解释疾病发生的原因（二）疾病因素模型特点：病因分类操作性强；较强的实践指导意义；没有动因确定的困难。将因素分两个层次：外围的远因和致病机制的近因（三）病因网络模型将疾病发生的有关因素串接起来构成一条病因链，多个

56、病因链交错联接形成病因网，它提供了因果联系的完整路径如需对疾病的病因进行系统探索就应该建立病因网络病因网络模型的优点是表达清晰具体、系统性强，能很好的阐述复杂的因果关系。三、充分病因：是指有该病因存在，必定（100%）导致疾病发生。必要病因：是指有相应疾病发生，以前必定（100%）有该病因存在。疾病发生的基本条件是：致病因子、宿主、环境三者动态平衡的破坏。四、因果推断的逻辑方法 因果推断的逻辑方法主要是归纳推理方法，包括假设演绎法和Mill准则（消除归纳法），以及概率性推广的归纳统计推理。 1）假设演绎法 逻辑演绎：从一般假设推导出个别事实（证据）。 归纳推理：从个别事实（证据）成立推导出一般

57、假设成立。 假设演绎法的推理过程：以背景知识推出具体证据，用观察法或实验法验证该证据，如果证据成立，则假设成立概率大增。 2）Mill准则 （书上：求同法；求异法；同异并用法；共变法；剩余法；归纳统计推理） 1.求同法：分析病例之间有哪些共同的特征和共同的因素。 2.求异法：析病例与非病例人群之间或疫区与非疫区之间有哪些不同的特征和不同的因素。 3.共变法：分析疾病的发生情况波动时有哪些因素也在波动。 4.类推法：明原因的疾病与一种已知病因的疾病的临床表现、分布特征等相似。 5.排除法：分析哪些因素与疾病的发生及其分布无关，予以排除。从统计关联到因果关联统计学关联：指分类资料的相关 ；存在统计

58、学上关联的事物之间不会有因果联系。 因果关联：（1）有时间先后的相关关系；（2）病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关 （3）防治措施与特定效应呈相关整个因果关联的判断进程：提出假设排除偶然排除虚假前因后果六、常用的因果判断标准：1.关联的时间顺序；2.关联的强度；3关联的可重复性 4.关联的合理性；5.研究的因果论证强度。PPT上：1、关联的时间顺序：这里强调的是原因必须在结果发生之前出现或存在，才能构成因果联系。2、关联的强度：联系的强度越大，因果关系的可能性就越大。联系的强度有两种表示方法：OR（比值比）和RR（相对危险度）。3、剂量反应关系：随研究因素量的增加，疾病发生的OR或RR近似成

59、比例的增加、或对于一些等级资料有等级OR和RR、连续变量资料有相关存在时，可以认为有剂量反应关系，如，纸烟的销售量同肺癌发病有关，销量越多的国家或地区肺癌发病也越多。4、暴露与疾病的一致：是指如果某因素是某病的病因，则该因素应该能够解释该病的人群现象（分布特征）5、联系是可重复的：研究因素与疾病的联系可以、而且能够在不同人群、不同国家、不同时间或不同的研究者的研究结果中重复出现。6、联系的合理性：即指对病因的解释与现有的理论和认识不相矛盾，而且这种解释符合现有的知识体系和生物学原理。有时这种合理性也可能受到科学和理论发展水平的限制7、终止效应的存在：它是指当研究因素被除去或减少时疾病的发生率会

60、减少。终止效应可以来自于自发的行为改变或实验流行病学的研究。因时序明确，论证强度较大十一章 疾病预防策略与措施（重点：慢性病的三级预防；疾病检测。其它内容了解下即可）（一）疾病的三级预防1一级预防 又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。包括健康促进和健康保护两个方面。一级预防的基本原则：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。2二级预防 又称“三早”预防，是在疾病的潜伏期为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施。包括早期发现、早期诊断和早期治疗。3三级预防 又称临床预防，是在疾病的临床期（又称发病期）为了减少疾病的危害而采取的措施。包括对症治疗和康