糖尿病大血管病变防治

1、糖尿病大血管病变防治糖尿病引起死亡率增加 US National Center for Health Statistics.Age-adjusted Death RateRelative to 1980中国糖尿病患者的慢性并发症DiabCare-China 2001糖尿病大血管病变的种类 心血管疾病：以高血压、冠心病为主。糖尿病患者冠心病的发生率是非糖尿病者的28倍，且具有发病早、进展快、病情重等特点。脑血管疾病：临床上以中风较为常见，其发生率是正常人群的24倍。周围血管病变：动脉硬化累及外周血管，使患者产生间歇性跛行。严重病例则出现坏疽。文献报道，糖尿病患者坏疽截肢率为普通人群的1020倍。

2、糖尿病大血管病变流行概况5209例随访20年（Framingham study）男性女性平均每千人年发病人数糖尿病大血管病变流行概况 视网膜病变36% 糖尿病肾病15% 神经病变约30% 心血管病变46% 外周血管病23% 血脂紊乱62% 高血压36% (Lancet.1998;43) 2型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛33% 急性心肌梗死33% 脑血管意外者34% 支架内再狭窄46% 普查高血压病36% 冠脉造影阳性20% 睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并DMIGT (国内会议资料荟萃) Diseases of heartMalignant neoplasmsCerebrovascular

3、diseasesChronic respiratory diseasesAccidentsDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序糖尿病大血管病变流行概况Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因 肾病12.8% 冠心病12.3% 脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例 肾病7.0% 冠心病54.5% 脑血管病11.3%Joslin Clinic 4290例N Engl J Med 2002

4、 Nov 14;347(20):1585-922型糖尿病心血管事件的高危险性心血管死亡051015202530354045507年心血管事件的发生率 (%)心梗中风 +非糖尿病2型糖尿病曾有心梗 + + + + +Haffner, NEJM 1998, 229 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35% 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病变预后差（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化

5、应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性 3,055名2型糖尿病患者随访年，335个冠心病事件的危险因素UKPDS, BMJ 1998(吸烟 比 不吸烟: x 1.6)动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF 、 VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌

6、胰岛素内皮C糖尿病性心脏病糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病性脑血管病人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：

7、下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变 *619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版)原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压糖尿病大血管病变的防

8、治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综合治疗糖尿病心血管病变综合治疗的益处（循证医学资料）生活方式干预 纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安 Lifestyle change in patients with diabetesLifestyle changes in patients with diabetesHave some kind

9、 of seafood every dayCut down on animal fat Food advice to patients with diabetes 5-6 servings of vegetables and fruits/day Lifestyle changes in patients with diabetes: enjoy physical activity at least 30 min every day 降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight） 降糖治疗是否利于纠正多重危险

10、因素（DBI、TZD） 降糖治疗是否加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS） 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切） 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合） 危险水平血脂水平（干预极高危人群的“正常血脂”）靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂药

11、物选择血脂谱分析LDL TG HDL混合丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸生活方式干预降压治疗要点 强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 单纯收缩压高的可干预性高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61血压超过目标15/10mmHgScr血压超过目标15/10mmHgACEI/噻嗪类利尿剂ACEI袢利尿剂仍未达标（130/80mmHg）+长效CCB（中小剂量）仍未达标（130/80mmHg）基础脉率84次