第十八章 妊娠滋养细胞疾病 蒋萍

1、第十八章 妊娠滋养细胞疾病 蒋萍目录第一节 葡萄胎第二节 妊娠滋养细胞肿瘤1.掌握葡萄胎的临床表现、诊断、治疗与随访。2.熟悉妊娠滋养细胞肿瘤的病理、临床表现、诊断及治疗。3.了解葡萄胎的发病相关因素及病理。 学习目标：妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤 案例 杨某，女性，29岁，G1P1，停经58天、不规则阴道流血1周。患者停经40天时开始出现头晕、恶心、呕吐现象，经作早孕检查阳性。1周前无明显诱因出现不规则阴道流血，量少、色暗红，无明显腹痛症状，2小时前突然阴道流血量增加，色鲜红，未见组织样物排出。妇科检查：外阴、阴道血染；宫颈光滑、着色，子宫增大、

2、宫底位于脐下1横指，未闻及胎心；双侧附件未扪及肿块。请问：1.为明确诊断应进一步作什么检查？ 2.初步诊断？应与哪些疾病鉴别？ 3.如何处理？ 第一节 葡萄胎Hydatidiform Mole第一节 葡萄胎葡萄胎定义：因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。也称水泡状胎块。第一节 葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎分类第一节 葡萄胎一 病 因尚不完全清楚。现在研究认为与孕卵发育缺陷、病毒感染、营养缺乏、地域差异及种族等因素有关。第一节 葡萄胎二 病理第一节 葡萄胎大体观：水泡状组织大小不一，壁薄、透明，内含粘性液体，水泡间有血液及凝血块。由于

3、滋养细胞增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢形成黄素囊肿，囊肿表面光滑。镜下：滋养细胞呈不同程度增生，绒毛间质水肿，绒毛间质内血管消失。完全性葡萄胎病理图第一节 葡萄胎三 临床表现停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐及妊娠高血压疾病征象 腹痛卵巢黄素化囊肿 甲状腺功能亢进征象第一节 葡萄胎四 诊 断病史症状 体征辅助检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定超声检查第一节 葡萄胎五 鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多第一节 葡萄胎六 处理1. 一经确诊，应及时清宫首选吸刮术 在充分扩张宫颈管；选用大号吸管吸引；开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查 第一节 葡萄胎处 理2.子

4、宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访3.卵巢黄素化囊肿：一般不作处理4.预防性化疗：适用于有高危因素且随访困难者第一节 葡萄胎七 随 访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容注意有无异常阴道流血等症状妇科检查HCG定量测定必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：时间一年；避孕套第一节 葡萄胎HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年第一节 葡萄胎案例 李某，女性，38岁，G4P2，半年前因葡萄胎行吸宫术，术后一般情况良好，按时随访，近两周出现不规则少量阴道流血，色暗红，无明显臭味，未见组织样物排出

5、。妇科检查：外阴、阴道血染，宫颈光滑，子宫如孕8周大小、软，双侧附件未扪及肿块。请问：1.何项检查最有助于诊断？ 2.初步诊断？应与哪些疾病鉴别？ 3.如何处理？ 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤第二节 妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎(invasive mole)是指葡萄胎组织侵入子宫肌层，甚至穿破子宫壁，转移至子宫外其他部位，少部分也可随血行转移至远处器官。 绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种高度恶性肿瘤，早期可经血行转移至全身，破坏组织器官，引起出血、坏死。 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 异位妊

6、娠（少数）2、绒癌继发妊娠50继发于葡萄胎（12个月）流产、足月分娩后1、侵葡继发于葡萄胎清宫术后 （6个月 ）第二节 妊娠滋养细胞肿瘤（一）侵蚀性葡萄胎病理特征大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影第二节 妊娠滋养细胞肿瘤一 病理（二）绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 。镜下：分化不良的滋养细胞极度增生，排列紊乱，广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血、坏死。无绒毛结构。第二节 妊娠滋养细胞肿瘤二 临床表现不规则阴道流血 腹痛及腹腔内出

7、血转移灶症状 肺转移 常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节 妊娠滋养细胞肿瘤三 临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第二节 妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断常用辅助检查方法有：（1）绒毛膜促性腺激素测定：为最重要的辅助检查方法。（2）B超检查：可早期发现葡萄组织侵入子宫肌层。（3）X线胸片检查：诊断肺转移有价值。 (4）CT、MRI检查：可发现肺、脑、肝等部位转移病灶。第二节 妊娠滋养细胞肿瘤组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或

8、退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构第二节 妊娠滋养细胞肿瘤四 治疗原则：以化疗为主；手术和放疗为辅的综合治疗第二节 妊娠滋养细胞肿瘤治 疗（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗第二节 妊娠滋养细胞肿瘤化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理第二节 妊娠滋养细胞肿瘤化疗停药指征用药至临床症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固治疗23个疗程。治疗后随访观察5年，无复发为治愈。 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗全子宫切除术病灶剜出术肺切除术第二节 妊娠滋养细胞肿瘤治 疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EM