社区高血压规范化治疗与规范化管理要点

1、社区高血压规范化治疗与规范化管理要点内容中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 中国高血压流行病学变化趋势患病率(%) 按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南我国人群高血压流行的一般规律高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高

2、血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。 2010中国高血压防治指南我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 日本 美国 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率 高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于5

3、0%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。 表2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 2010中国高血压防治指南高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。 我国最主要的心血管并发症是脑卒中JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低

4、HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压致器官损害高血压致残、致死源于严重并发症脑卒中（中风）偏瘫半身不遂、痴呆肾功能衰竭眼底视网膜病变失明冠心病心绞痛、心肌梗死、 心力衰竭国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国

5、高血压患病率增长的又一重要危险因素。 饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 其它危险因素 ：缺乏体力活动等。2010中国高血压防治指南我国人群高血压发病的重要危险因素 肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高缺乏身体活动、精神过度紧张等高血压与哪些因素有关？高血压食盐过多口味过重

6、遗传精神紧张压力大缺乏运动酗酒肥胖吸烟内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 血压水平分类和定义注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或90 1级高血压(轻度)140159和/或9099 2级高血压(中度) 160179和/或100109 3级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和130/80mmHg D 135/85mmHg N 12

7、0/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率： (白天均值夜间均值)/白天平均值 X 100% SBP与DBP不一致时，以SBP为准 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20% 非杓型血压：夜间血压下降百分率20%晨峰血压 起床后2h内的SBP均值夜间睡眠时的SBP最低值 ( 包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查白天夜间高血压的诊断与风险评估确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案临床资料采集病史询问：发病时间、

8、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律实验室检查2010中国高血压防治指南基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、 肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。 实验室检查2010中国高血压防治指南推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（

9、当空腹血糖时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。 实验室检查2010中国高血压防治指南影响高血压患者心血管预后的重要影响因素高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7

10、.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：或 或早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L （社区不作要求）一、心血管危险因素心血管预后的影响因素（续） LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（）， 女性107-124umol/L（1.2-1

11、.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g （）二、靶器官损害（TOD）社区卫生中心如无条件不作要求LVH：左室肥厚 EKG: 心电图 Cornell：诊断左心室肥大的指数 UCG:超声心电图 IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度心血管预后的影响因素脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg

12、/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5%三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC） ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官

13、损害IV临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念2010中国高血压防治指南治 疗 目 标

14、最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 2010中国高血压防治

15、指南内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 非药物治疗适应范围低危病人可先非药物治疗数月。中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。高血压非药物干预原则减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。 限制饮酒：不提倡高血压

16、患者饮酒，如饮酒，则应少量。体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。减轻精神压力，保持心理平衡。 目标: 每天6克/人尽量避免含盐的熟食和零食尽可能减少烹调用盐减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。减少食盐摄入盐摄入量 g/d减少脂肪类物质的摄入总 脂 肪总热量的 30%；饱和脂肪酸7%；胆 固 醇300毫克/天食用油，包括植物油（素油）每人两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之为烤；多做非脂类食品，先饱为快；多吃脱脂食品；所吃食物中，3/4为蔬菜

17、、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。其他动物性食品也不应超过1-2两/日。每人每周可吃蛋类5个、豆制品1斤；鱼类6-8两。控制体重超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。成年人正常体质指数（BMI）为； 24-27.9 kg/m为超重，提示需要控制体重； 28 kg/m为肥胖，应减重。成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重降低5%-10%。减重的速度因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。减轻精神

18、压力，保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。 主要原因：过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。 应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。保持乐观心态和提高应激能力。非药物疗法内容与目标内 容目 标SBP下降减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤适度运动每周 3-5

19、次 中量运动（170-年龄）4-9mmHg控制体重BMI24kg/m2；腰围 男90cm；女85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒不提倡饮白酒；如饮酒: 每日白酒小于50ml； 葡萄酒小于100ml； 啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力药物治疗基本原则小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物常用降压药物钙

20、拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名日剂量 (mg)服药次数硝苯地平 缓释片 控释片10-3010-8030-602-321非洛地平缓释片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3乐卡地平10-2012010中国高血压防治指南（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名日剂量 (mg)服药次数维拉帕米 缓释片 80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦

21、性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰2010中国高血压防治指南钙拮抗剂（CCB）的降压机制阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed二氢吡啶类CCB的适应人群 老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病2010中国高血压防治指南CCB：钙通道阻滞剂 优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应： 踝部水肿（RASI） 反射交感兴奋（受体阻滞剂） 头

22、痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类CCB的优势CCB：钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂（二）利尿药药理学分类通用名日剂量 (mg)服药次数排钾利尿药噻嗪类氢氯噻嗪6.25-251噻嗪样氯噻酮*12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51 髓袢利尿药呋噻米 20-801-2托拉噻米 #2.5-51-2保钾利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-22010中国高血压防治指南* 国内无上市产品；# 指南中无利尿药降压机制 噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低

23、，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS: 肾素-血管紧张素系统 主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础） 增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药： 排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增加； 应用： 非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者

24、利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药： 机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗Liddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome)主要不良反应排钾利尿药： 剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常; 3) 高尿酸

25、血症保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育（三）-受体阻滞剂通用名日剂量 (mg)服药次数选择性比索洛尔2.5-101美托洛尔缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔12.5-501-2非选择性普萘洛尔20-902-3+受体 阻滞剂拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（1:8）10-201-22010中国高血压防治指南受体阻滞剂的降压机制通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、 降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调

26、节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用NE：去甲肾上腺素高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠-受体阻滞剂的适应人群2010中国高血压防治指南2007ESH/ESCESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南COPD : 慢性阻塞性肺疾病（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)通用名日剂量 (mg)服药次

27、数卡托普利25-3002-3依那普利 2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪哒普利2.5-1012010中国高血压防治指南（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名日剂量 (mg)服药次数氯沙坦25-1001缬沙坦 80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401依普沙坦*408012010中国高血压防治指南* 中国未上市血管紧张素II的多种生物学作用血管紧张素 IIModified after Burnier, M & Brunner,

28、H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007血管收缩血小板聚集心肌收缩力增强促血栓形成SNS激活氧化应激VSMC生长促醛固酮分泌血管加压素水平升高内皮素水平升高细胞外基质生成增加心脏和血管肌细胞生长血管紧张素I血管紧张素原AT1受体 血管紧张素II肾素ACEIARBACEI、ARB作用机制缓激肽活失转换酶扩血管咳嗽生物学效应ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的优

29、势人群ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应： 持续性干咳（ACEI） 血管神经性水肿 高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 （六） 1-受体阻滞剂通用名日剂量 (mg)服药次数多沙唑嗪1-161哌唑嗪 1-102-3特拉唑嗪1-201-22010中国高血压防治指南阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用： 不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代谢具

30、有良好作用1-受体阻滞剂降压机制与应用（七）其它降压药分类通用名日剂量 (mg)服药次数主要不良反应中枢降压药可乐啶0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便秘利血平 0.05-0.251消化道出血，抑郁、窦过缓甲基多巴0.25-1.02-3 肝功能受损，免疫失调肾素抑制剂阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿2010中国高血压防治指南常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症CCB老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、

31、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症噻嗪类利尿剂老年/高龄老年高血压、ISH袢利尿药肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症ISH：单纯收缩期高血压绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）药物 绝对禁忌证 相对

32、禁忌证 噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 -阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2/3度)周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员 钙拮抗剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常心衰 钙拮抗剂(非二氢吡啶类)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACEIARB妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂肾衰 高钾血症1-受体阻滞剂体位性低血压心衰ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 COPD：慢性阻塞性肺疾病 常用固定剂量复方降压药物优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应互相抵消或降低应用：中重度高

33、血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一固定复方制剂传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素） 二氢吡啶类CCBARB；（倍博特） 二氢吡啶类CCB +受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类CCB他汀（多达一）ACEI+叶酸CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg; 或低危患者血压160/100mm

34、Hg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗2010中国高血压防治指南联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻

35、嗪类DD+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂2010中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患

36、者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据CCB：钙通道阻滞剂特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压目标理想降压药物合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙CCB和DD合并糖尿病130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿

37、剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗20/10mmHg）； （5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 确诊断； （6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折；（8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； （9）妊娠合并高血压社区转诊可疑继发性高血压（续）高血压合并下列情况：血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不

38、佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高社区转诊高血压新发临床情况TIA：短暂性脑缺血发作社区高血压防治流程确定本区人口数确定应管理人数基线调查，健档人群分类管理一般人群高血压易患人群高血压人群全人群策略易患人群策略分级分层管理定期随访录入随访信息心血管事件事件登记死亡登记、上报注销年统计分析评估、考核内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点典型病例分析 病例一患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血

39、压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支日，20年家族史：高血压，中风查体BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m, 体重80kg , 腰围：98cm, 体重指数（BMI）2 颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常实验室及辅助检查血常规：未见异常尿常规： 蛋白，余无异常电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L血糖：（空腹） (餐后2hr)血脂（mmol/L）：； HDL-C:；LDL-C：尿白蛋白肌酐比值：动态血压：24h 142/88m

40、mHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压TG：甘油三酯 TC：总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇问题讨论诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？诊断与鉴别诊断原发性高血压（高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿诊断依据中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP14899mmHg；腰围：98cm，2 血糖（餐后2hr)血脂（mmol/L）：TG； 尿白蛋白肌酐比

41、值：动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm血压中度升高，昼夜节律消失BMI：体重指数治疗原则是什么？高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。治疗的主要目标？优化生活方式的目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰围目标：90cm血压的靶目标：130/80mmHg血糖目标：餐后血脂目标：甘油三酯尿微量白蛋白肌

42、酐目标：如何调整治疗方案？一、非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大CCB：钙通拮抗剂调整后的药物治疗调整降压药应：首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利 8mg qd （6-7am)纳催离缓释片1.5mg qd （6-7am)非洛地平缓释片5mg qd (2PM) 倍他乐克25mg bid ( 6-7am,

43、 2pm) 调酯（非诺贝特日）及抗血小板药物RAS：肾素一血管紧张素系统随 访每月随访：至三个月时，血压12882mmHg , 脉搏62次分 甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，2 （超重）烟量减少一半，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除BMI：体重指数病 例 二 患者，女性，65岁主诉：血压高15年，加重2年 现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、 ACEI 、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受； 5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在左右。 半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低。 无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换