疼痛规范化诊断和治疗方案

1、疼痛规范化诊断和治疗方案内容提要癌痛规范化治疗注意事项疼痛规范化治疗方案疼痛概况WHO：确保抗癌治疗只用于可受益阶段现状：“不惜一切代价，尽力抢救” “生命不息，放化疗不止” “好死不如赖活着”癌症患者求生愿望家属及朋友的期望医生的职业传统 患者获益机会渺茫、费用昂贵、甚至可能进一步恶化QOL的抗癌治疗。即使在临近生命的终点，可能还在接受毒性或创伤性抗癌治疗中重度癌痛应视为临床急症 春天行动调研疼痛持续天数中位时间 42天最短天数 1天最长天数 1825天中重度癌痛是临床急症，应视同为心力衰竭、支气管哮喘发作！ 病种分布概 况共调查在院患者7808例，伴发疼痛者2186例，最终纳入分析的有效问

2、卷1807份。总体患者癌痛发生率23.14%。3月17日14:0016:00患者即时疼痛情况410例癌痛患者NRS4分22.69%患者疼痛未得到有效的控制！三省市患者疼痛未控率比较2疼痛部位疼痛性质疼痛特点疼痛原因镇痛治疗相关不良反应比例疼痛未控原因医生方面疼痛未控原因患者方面患者满意度春天行动的启示癌症止痛受到重视，在院患者多数可获得止痛治疗，患者对止痛治疗满意度较高；阿片类药物副作用控制较满意，用药前应解除顾虑，不必过份担心；患者宽容度较高，既是对治疗的认可，也说明忍痛文化根深蒂固；医生在加强对止痛观念的再认识的同时，需加强学习与实践，提高用药技巧；患者对阿片类药物“成瘾”的担心仍需重视，

3、按时服药是医疗监护重点。强调癌痛治疗的N个理由一切治疗都应在无痛的基础上进行充分止痛才能取得患者充分信任止痛治疗是晚期癌症患者最重要的治疗止痛治疗也许是晚期癌症患者唯一有效的治疗止痛治疗也许是晚期癌症患者最经济的治疗止痛治疗肯定需要关注患者的心理止痛治疗肯定需要团队的支持止痛治疗肯定需要对医学的本质理解开展“无痛病房”活动的铭言He who knows pain, knows medicine. Willian Osler 癌痛是慢性疼痛 除了“疼痛”这两个字相同以外，急性 和 慢性 疼痛没有任何相同的地方。 华盛顿大学， John D. Loeser 重复性疼痛刺激使神经系统持续性重塑 （N

4、europlasticity) 慢性疼痛及不充分镇痛造成的持续性疼痛不仅导 致抑郁或精神障碍，还可导致躯体永久性损毁。慢性疼痛和不充分镇痛慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至使躯体永久性损毁重复性疼痛刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity)慢性疼痛性疾病的病程急性疼痛 + 疼痛治疗不足中枢敏感化疼痛记忆疼痛性疾病躯体疼痛防御体系的失调Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2中枢敏感化疼痛躯体疼痛防

5、御疼痛中枢敏感化躯体疼痛防御疼痛慢性迁延的恶性循环A.M.A.D.E.U.S. Study Group Basic Course in the Therapy of Chronic Pain. Cologne 200323疼痛运动受限有所缓解肌肉紧张睡眠休息不安疼痛导致活动减少日常活动受限慢性迁延疼痛障碍硬化无法工作无用/残疾内容提要癌痛规范化治疗注意事项疼痛规范化治疗方案疼痛概况 WHO三阶梯镇痛方案及原则非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度 疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节弱阿片类药物 非阿片类镇痛药辅助

6、药物奥施康定 奇曼丁奥施康定美施康定癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年在癌症止痛用药上的4项“新”认知：1.阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多疑虑、担心是完全没有必要的；2.非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用远大于原来的设想和估计；3.就癌症患者而言，轻度、中度疼痛首选阿片类药物可能更为安全有效；4.非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药，关键是正确、适当的使用。三阶梯的“新解读”“乘电梯”而不是”爬楼梯”: 具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯,例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始按循征医学办事: 需要有新的证据确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感介入治疗可能适合于某

7、些难治性疼痛,应根据病人需要选用弱阿片药在癌痛使用日渐减少弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型(除曲马多外),不便长期给药对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation对乙酰氨基酚阿司

8、匹林/NSAIDs 辅助用药“三阶梯”止痛的新设想 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.阿片耐受（Upload tolerance）2010年，美国NCCN成人癌痛指南首次引入此概念建议给癌痛患者处方阿片药物之前，先了解患者有无阿片耐受，有区别的给予阿片类药物止痛主要目的：规范癌痛临床治疗，规避镇痛治疗的潜在风险。 阿片耐受定义阿片耐受：无疾病进展前提下，持续给予阿片类药物时镇痛效果减低，需要持续增加阿片剂量以维持同等镇痛效果。美国FDA标准: 1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上; 2.每日总量至少为口服吗啡50mg、羟考酮30mg 、氢吗啡酮8

9、mg、羟吗啡酮25mg或其他等效 药物，芬太尼贴剂剂量至少为25g/h。阿片未耐受:不满足上述持续止痛时间及剂量要求 正确理解“阿片耐受”从研究角度看，这仅是基于研究结果而得出的一个相对范围；并非“全或无”，尚未证实特定剂量、持续给药时间下必定产生耐受，低于此剂量、短于此时间就一定不出现，（例如：针对围手术期患者的急性阿片耐受研究发现，患者对瑞芬太尼的急性耐受在给药后几小时内即可出现）控缓释药物能提供更好的背景止痛癌痛是慢性和持续性,需持续控制疼痛控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果，减少阿片耐受产生的机会在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆

10、发性疼痛疼痛的评估/原因分析/疼痛诊断阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化合理使用辅助药物阿片类药物不良反应预防和处理患者教育和心理支持 疼痛规范化治疗方案家属宣教：无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教，强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗的重要性12现病史：不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求过去史：不仅了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度 再评估：即使疼痛满意控制（治疗后疼痛程度降至0-3分），也要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用沟通准确有效：疼痛程度评估时要重视语言、文化对评

11、估结果的影响，确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度345癌痛评估核心重视患者感受与需求1、NCCN指南：癌痛的评估 癌痛病理生理学分类伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害，最终激活疼痛感受器 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：定位精确，刀割样、搏动性 压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：弥散，钝痛和痉挛痛神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起 烧灼样痛、锐痛或电击样痛癌痛的分类躯 体 痛内 脏 痛传 入 神 经 阻 滞 性 疼 痛 疼 痛 特 征连续不断的疼痛，定位良好，可分为急性和慢性连续疼痛、深部压迫感、定位不明，通常牵涉皮肤部位伤害性感受器激活发

12、作性疼痛、电击样疼痛，在灼烧或压缩感的基础上加重。常伴有感觉或运动功能丧失 可 能 机 制伤害性感受器激活伤害性感受器激活外周、中枢神经系统自发、突发性的放电。癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致 示 例骨转移，手术后痛胰腺癌、肝癌、肺癌转移引起的肩痛神经丛痛、治疗后神经痛 治 疗针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂（尤其辅助治疗）、神经阻断、脊髓前柱切断术、（脑及神经节）侵入性兴奋羟考酮缓释片是一个更为广谱的止疼药药 物受体类型 吗啡+羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-Antagonists (e.

13、g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它阿片类药物2、阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化阿片类药物使用时的初始滴定近年国外强调，优点自不待言国内实行困难，局面尴尬（人力、药品供应渠道、医护患协调、社区医院能力）患者第一，止痛第一，现实出发，可以变通，尚需实践口服缓释阿片类药物的直接滴定缓释阿片类药物直接应用的适应症：除外肿瘤急症除外疼痛危象依从性差或门诊患者剂量确定（谨慎选择起始剂量）：规律口服弱阿片类药物止痛不满意：1030m

14、g老年体弱患者：5-10mg （缓释羟考酮）应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。疼痛强度考虑剂量增加7-10分4-6分2-3分50-100%25-50%0-25%如何正确增加剂量？控制疼痛的“3-3”标准1、将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天2、数字评估法的疼痛强度3（最好达到0）3、 24小时疼痛危象（需要药物解救）5%) 主要发生在用药初期： 暂时性或可耐受 在长期维持治疗时， 许多不良反应发生率 随时间延长有降低或 消失的趋势，或出现 某种程度的耐受 便秘、恶心 嗜睡、眩晕 呕吐、瘙痒 头痛、口干 出汗和无力便 秘晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂阿片相关性便秘的特点：不可耐受积极防治，预防为主药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点便秘的防治药物分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶 蒽醌类 酚酞 矿物油大便软化剂多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇中 药麻仁 大黄 芒硝 芦荟 蕃泻叶 复合制剂多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒 阿片恶心呕吐副作用