普惠保险研究报告：69款产品上线市场下沉与健康管理成趋势

1、目 录01 发展背景02 发展进程04 发展方向03 发展思考01发展背景发展背景“ 看病难” “ 看病贵” 仍是我国医疗健康保障存在的痛点2万+重大疾病11万+发生肿瘤2以 500万 人口城市为例大病发生概率2019年1月最新发布的数据显示，中国的肿瘤发病率为万分之二十。按全国保险业统计数据，大病发生率为万分之四十。复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊发展背景“看病难”“看病贵”1. 2019年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2019年医院共诊疗人次数为38.4亿次，其中三级医院诊疗人次数为20.6亿次；2019年医院机构数共计34354个，其中三级医院为2749个。保障尚存缺口职工

2、医疗费用基本医疗报销比 例为总费用(含自费)的70%左 右，居民为55%左右商业健康险覆盖率不足个人负担比例较重个人需承担40%左右自付费用患大病无法支付昂贵的特效药医疗资源配置不平衡有53.6%的患者集中在8%的 三级医院 1复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊发展背景医疗保障有缺口仅对医保目录范围内发生的费用进行报销对于价格昂贵的癌症靶向药、罕见病用药往往不予报销基本医保统筹基金封顶线大病医疗互助基金封顶线医保报销大病保险免赔额大病保险报销个* 人 自 付个 人 自 费*个人承担部分：起付线以下、大病保险免赔额部分起付线上，基本医保封顶线下自付部分大病保险免赔额上、大病基金封顶线下自

3、付部分 大病医疗互助基金封顶线以上个人承担部分起付线个人 自付*医保目录外医保目录内“民众看病有负担”1、自付部分指由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担的部分中个人负担部分、大病医疗互助基金和个人共同负担中个人负担部分。2、自费部分指医保目录之外，完全由个人负担的部分。复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊基本医疗保障尚存缺口个人承担*发展背景商业保险覆盖率不足投保门槛较高，覆盖人群有限健康告知严格，被保险人年龄、职业受限通常对60周岁以上或特殊职业的被保险人 不予承保条款专业性强，存在销售误导保险条款晦涩难懂，消费者理解存在难度理赔流程复杂，消费者权益保护有待提高保险认知不足，投保意识欠

4、缺消费者对保险保障的重要性认识不足消费者忽略配置商业保险的必要性123复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊保障水平扩大扩大医保目录内责任拓展医保目录外、特定高额药品责任提高保险金额，有效减轻个人医疗负担提升民众健康管理意识附加健康管理增值服务落实健康管理在普惠保险中的应用健康管理升级社保痛点下需要怎样的普惠保险？发展背景复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊商保痛点下需要怎样的普惠保险？发展背景取消年龄限制免除健康告知投保价格低廉投保门槛降低，覆盖人群增加政府支持监督，销售误导减少销售流程清晰化、标准化理赔模式简便化、快捷化客户服务专业化、有效化复旦大学中国保险与社会安全研究中心&

5、善诊社保、商保痛点下健康保险发展指导1232016年12月“健康中国2030”规划纲要到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总 费用比重显著提高。2019年11月健康保险管理办法鼓励商业保险与健康管理相结合，保险机构与 医疗机构、基本医保部门实现数据共享。42020年3月中共中央关于深化医疗保障制 度改革的意见2030年，构建多层次医疗保障制度体系；促进各类医疗保 障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平， 在医保治理创新中，规范和加强与商业保险机构、社会组 织的合作。2020年11月关于规范保险公司城市定制型 商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）规范保险公司定制医疗保险业务的开展，

6、切实提高 参保群众的保障水平，保护消费者合法权益，促进 长期稳健可持续发展。52016年7月“十三五”规划纲要鼓励商业保险机构参与医保经办。发展背景复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊社会保险商业保险融合发展社保、商保痛点下普惠健康保险发展趋势当前大热的“惠民保”是普惠保险在健康管理领域的重要探索！社商融合健康保险将是我国建成和完善 多层次医疗保障体系过程中的重要一环！适应我国居民医疗需求，扩大商业保险覆盖 范围是商业健康险发展的必然趋势！发展背景复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊02发展进程产品发展一省一策产品名称上线时间广西惠桂保2020.09.01湖北城惠保2020.09.

7、21福建八闽保2020.09.22湖南全民保2020.09.23山西晋惠保2020.09.29山东齐鲁爱心保2020.10.21全国可保产品名称上线时间全国城惠保2020.09.22全民普惠保2020.10.04一城一策50城一省一策6省全国可保2款统筹方式：一城一策 一省一策、全国可保南海诸岛1、山东省可保产品共三款，在表格中仅展示其中一款。2、产品统计截止到2020年11月5日。复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊一省一策、全国可保产品 分年龄段定价省份统筹级别产品名称投保价格广西全省惠桂保46/66/96湖南全省全民保49/139湖北全省城惠保19/39/199山东全省齐鲁爱心保6

8、9/129全国全国城惠保19/39/199全国全国全民普惠保18/48/68/1981、山西省、福建省为全省统一价格。2、产品统计截止到2020年11月5日。一城一策一省一策 全国可保产品发展产品定位各城市依据保障范围、承保责 任差异，采取差异化价格，总 体价格低廉（30元190元）。个别城市如长沙星惠保分年龄定价，50岁以下居民定价48元， 50岁以上居民138元。一城一策，统一价格复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊产品发展保障范围1、珠海、佛山、株洲保障责任包括医保内高额医疗费用。2、珠海、南通、沈阳、山东齐鲁爱心保保障责任包括医保外特定项目。3、产品统计截止到2020年11月5日

9、。医保内住院医保内普通住院医疗医保外住院医保外住院医疗门诊特病门诊 慢性病门诊特药特定高额药品增值服务药品服务 重疾服务 慢病服务 体检服务住院及特殊门诊保障医保内（宁波市民保、大连工惠保基础款不保） 医保外（15款产品）门诊（18款产品）特定高额药品保障（54款产品）增值服务（55款产品）复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊保障项目具体项目免赔额赔付比例保险金额医保内住院普通住院医疗1w-3w60%-100%30w-无封顶线医保外住院医保外住院医疗1w-3w50%-80%50w-100w特殊门诊特病门诊、慢性病门诊特定高额药品特定高额药品0-2w70%-100%12.6w-150w增值

10、服务药品服务、重疾服务、慢病服务、体检服务一般保障责任1、赔付比例依据异地就医、既往病症、团体参保等情况进行调整。2、产品统计截止到2020年11月5日。产品发展保障水平复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊特定保障责任医保内高额医疗费用补偿特定产品起付线赔付比例支付限额珠海60w90%40w佛山20w90%27w株洲050%22w医保外质子重离子费用补偿特定产品免赔额赔付比例保险金额南通080%100w山东齐鲁爱心保2w（与医保内共用）80%100w沈阳2w50%100w其他特定保障责任（珠海）恶性肿瘤自费项目补偿：PET-CT检查补偿60%；自费药：1万元以上、30万元（含30万元）以

11、内的部分，支付90%（带病体60%）； 定额给付：10种重疾定额给付2万1、产品统计截止到2020年11月5日。产品发展保障水平复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊ABCD惠民保参与主体ABC政府部门产品设计支持产品宣传支持产品信用背书保险公司产品设计营销推广风险保障损失赔付健康管理公司健康管理增值服务辅助宣传经纪公司辅助宣传销售支持投保平台D复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊34款产品 49.3%24款产品 34.8%1、部门汇总以各部门职能划分。2、个别城市涉及到发改委、大数据发展管理局、经济与信息化局等，本表未纳入。3、截止到2020年11月5日共上线69款产品。部门分类部

12、门名称参与数医疗健康医保局34卫健委9金融工作金融工作与银保监局24保险行业协会6社保基金管理局2民生保障民政局10市政府5扶贫办3社区管委会3财政局2市政府服务管理办公室1社会公益总工会5中华社会援助基金会3慈善总会3红十字会2医保局卫健委金融工作与银保监局社保基金管理局保险行业协会民政局总工会市政府服务管理办公室财政局 扶贫办社区管委会市政府中华社会援助基金会红十字会慈善总会医疗健康金融工作民生保障社会公益10款产品 14.5%参与主体参与政府部门政府部门以医保局、金融工 作部门、银保监局参与为多复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊参与主体政府部门参与度浅层参与参与模式政府部门：仅提

13、供场外指导投保方式：自愿投保城市举例宁波中层参与参与模式政府部门：提供数据支持投保方式：自愿投保城市举例广州深层合作参与模式政府部门：出台文件、参与 产品设计、营销推广投保方式：可从个人账户中 划扣城市举例珠海、深圳复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊一家承保到多家共保公司 数量公司 类型多数城市由一家公司承保成都惠蓉保、泰州泰惠保、淄博齐惠保、湖北城惠保等产品采用多家共保方式惠民保承保公司以财产险公司居多，养老险、寿险公司次之，健康险、 农险公司承保个别产品。0102030405060708090财险寿险健康险养老险1、部分惠民保产品为多家保险公司共同承保，因此统计总数大于惠民保上线产

14、品数量。2、产品统计截止到2020年11月5日。农险各类公司参与频次参与主体参与保险公司复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊大家养老保险平安养老泰康养老太平养老中国人寿华夏人寿国宝人寿太保寿险国富人寿太平人寿华贵人寿吉祥人寿北京人寿国泰寿险渤海人寿太保财险人保财险众惠相互保险 太平洋财国寿财险 永安财产 亚太财险平安产险 泰山财险 中路财险中华联合财险 东吴人寿锦泰保险泰康在线 天安财险 融盛保险众安保险 长安责任 华安保险永诚财险 大地保险 阳光产险大家产险 安盛天平公司财 险 公 司养 老 险 公 司寿 险 公 司1、产品统计截止到2020年11月5日。参与主体保险公司参与情况复旦大

15、学中国保险与社会安全研究中心& 善诊推动药企、健康管理公司、保险公司产业融合发展；多环节融合发展，优化健康险发展模式。参与平台增加保险经纪公司、保险科技公司、医疗科技公 司增加，服务水平提高，触达用户渠道增加；健康管理公司增加，添加健康管理附加功能， 保障更加多元。促进产融结合模式优化发展趋势“ 政府+保险公司 ” 运作模式“ 政府 + 多元化公司 ” 运作模式参与主体平台公司参与情况复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊03发展思考全国易落地全面难统筹搭建惠民医保方案，分层次解 决医疗民生问题，是完善医疗 保障体系进程中重要且必要的 探索，符合国家关于健全多层 次医疗保障体系的政策要求。

16、普惠型医疗保险多地开花、逐 步下沉、覆盖范围不断扩大是 发展趋势。各地区的经济发展水平不同医保政策及医保目录存在差异居民年龄结构及医疗费用分布存在差异建立协同联动管理机制、进行统一的监督 指导将面临重重困难。惠民保要真正实现 全国统筹，还有较长的路要走。Q1：惠民保统筹级别提高可持续吗？发展思考复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊VS通常为 0-60周岁对从事特殊职业的投保人（搬运工人、 沿海养殖工人、消防队员等）不予承保通常多达40+种包括胃溃疡、椎间盘突出症等常见疾病核保严格，多数产品不支持人工核保；智能核保下，如稍不符合健康告知，即被拒保已参加社保的三十岁男性，保费通常在300-4

17、00元； 未参加社保且年龄较大的投保人，年保费可达4000元以上无年龄限制无职业限制通常在10-12种社会医疗保险参保人均可投保年保费通常不超过100元 多数产品没有年龄区分百万医疗险惠民保年龄职业既往症核保费率发展思考Q2：惠民保会替代百万医疗险吗？复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊惠民保百万医疗险免除健康告知， 消除投保障碍 扩大保障范围， 提高保障水平 政府提供支持， 购买可靠产品扩大保障范围， 增加保障额度 补充社保保障， 提高赔付比例 享受增值服务， 科学健康管理消费者维度新增客户资源， 获取医保数据 普及保险知识， 强化保险意识 塑造企业形象， 深化政府合作丰富产品层级，

18、贡献保费收入 附加服务价值， 拓展业务范围 延伸产品责任， 布局高端医疗保险公司维度发展思考Q2：惠民保与百万医疗险是“互补”还是“替代”关系？复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊目前不同地区的参保人数从几十万到几百万不等，参保率大多 不足10%，极有可能加剧恶性循环。发展思考Q3：惠民保可持续吗？目前惠民保大多地区为自主参保缴费，而非个账划扣。可能存在逆向选择，保险公司风险提高。保险公司为规避风险，可能提高保费或降低保障。保费过高或保障不足降低产品 吸引力，迫使低风险人群退出。恶性循环保险公司经营成本居高不 下，退出普惠保险市场。复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊提高 参保率风险管控增加粘性针对居民选择自由度高的产品，加 入相对确定性的服务权益，从而增 加产品的吸引力，对提高参保率或 有一定效果。加入以筛查检验为核心的服务，帮助 保险公司及早发现、及时干预被保险 人身体状况，通过全流程风险管理降 低事后赔付风险，控制赔付成本。提供“无使用门槛”的健康增值服 务，大幅提高被保险人尤其是健康 人群对惠民保的感知，增强用户粘 性，提高风险池规模和质量。升级健康增值服务或是解决“恶性循环”的途径之一发展思考Q3：惠民保可持续吗？复旦大学中国保险与社会安全研究中