特殊情况紧急抢救输血推荐方案ppt课件

1、特殊情况紧急抢救输血推荐方案 宁德市医院输血科主任福建省输血质控中心委员福建医科大学兼职教授中国医师协会输血医师分会委员魏寿忠迫切需要解决的难题 急诊(症)患者抢救、 急需输血救治等突发特殊情况， 如何快速正确处理？ 一直是输血科和临床用血科室高度关注的问题， 也是引发输血事故或/和医疗纠纷的潜在隐患， 是长期以来最令人担心的难题； 也是迫切需要解决的难题。特殊情况紧急抢救输血推荐方案正式面世 中国医师协会输血科医师分会从建会之日起， 便认识到解决这个难题的紧迫性和重要性。 2013 年 7 月， 在刘景汉教授牵头、兰炯采教授执笔，在复旦大学华山医院的支持下， 举办了 特殊情况紧急抢救输血推荐

2、方案 临床专家研讨会。9 月， 在西宁市召开输血前试验中疑难问题的解决及输血共识研讨会，达成基本共识。 于2014 年 1 月第 27 卷第 1 期中国输血杂志正式面世。定不出血型，怎么办？ 临床输血技术规范明确规定输血前必须作三项试验： 血型检定 抗体筛查 交叉配血 正常情况，一个熟练的技术员，20 分种左右可以完成全部实验。 但是 : 在抢救重危病人时， 如果遇到疑难血型， 输血科定不出血型， 临床输不上血，怎么办？ ABO 疑难血型 正、反定型不一致， 要作多项辅助试验，才能正确判定ABO血型， 输血科完成这些辅助试验，快则几小时，长则几天。 病人命悬一线，定不出血型就不敢输血，急诊抢救

3、， 病人万一在等待鉴定ABO血型期间死亡，发生医疗纠纷，怎么办？ 病人垂危，抢救争分夺秒， ABO血型虽然清楚； 正巧血库没有病人需要的ABO同型血， 等待血站采集送来同型血期间发生危险，怎么办? 血库没有同型血，怎么办?没有Rh(-)血，怎么办 ？ Rh(-)病人，当没有Rh(-)血，紧急抢救时就只有两个办法-没有第三个办法 !1、立即找Rh(-)血； 2、配合型输血； 这两个办法都有风险！没有Rh(-)血，立即找Rh(-)抢救 2009年，山东董明霞医疗纠纷案： 2012年11月1日，济南历下区法院作出一审判决： 两医院和血液中心败诉，合计赔偿35万元。没有Rh(-)血，配合型输血 “配合

4、型输血”抢救成功； 1997年天津谢晓荣医疗纠纷案： 这场官司折腾八年， 医院最终虽然没有败诉，但已被折磨得心力交瘁！ 导致国家将检验血型写进了新的输血规范。 配不上血 ，怎么办？ 自身免疫性溶血性贫血(AIHA),“永远”配不上血，病人就诊时，如果严重贫血，命悬一线，怎么办？ 1、配不上血，如果不输血，病人死了，内行 告你一状：抢救不及时，甚至见死不救；2、配不上血，如果输血，万一病情本身恶化， 内行告你一状：病情恶化或死亡与输血不当有因果关系；3、配不上血，如果报告配血相合， 内行告你一状：弄虚作假，罪加一等。 配不上血 ，怎么办？ 如果遇到“内行专家”，告你一状； 内行知道：病人只需要控

5、告： “病情恶化与输血不当有因果关系”; 不需提供证据。 按我国法律规定： 医疗纠纷案件“举证倒置”, 你却要拿出病情恶化与输血无因果关系的证据。 非被折腾掉一层皮。五个怎么办？、五个安全隐患 1、定不出ABO血型，怎么办？ 2、没有ABO同型血，怎么办？ 3、病人RhD(-)，没有RhD(-)血，怎么办？ 4、病人是稀有血型，找不到同型血，怎么办？5、AIHA病人，配不上血，怎么办？ 五个怎么办，涉及“三个环节”1、医生环节： 临床经验；输血水平； 2、输血科环节：血液预警；鉴定疑难血型的经验和水平 ；3、血站环节：血液预警；紧急采血供血的能力； 只有制定“特殊情况紧急抢救输血方案”, 才能

6、规范处理五个怎么办,协调三个环节 。从政策、法规中寻找答案 临床输血一线医技人员面临的五个棘手问题，能从政策、法规中找到答案吗？ 以ABO血型为例来分析：目前的政策、法规性文件临床输血技术规范的回答是：1、规范第15条：复查受血者和供血者ABO血型. 2、规范第16条：应进行交叉配血，单采血小板应ABO血型同型输注 从政策、法规中寻找答案规范中写了：要定ABO血型；要输ABO同型血；规范没有写： 短时间内定不出ABO血型怎么办？短时间内找不到ABO同型血怎么办？ 输血工作者遇到特殊情况的临床输血时如履薄冰， 有了可行性的特殊情况紧急抢救输血推荐方案， 有章可循，才能解除临床和输血科医生的心理压

7、力！ 如履薄冰1、 病人与供者红细胞“相同”,或者“相容” ；2、“相同”与“相容” 不是一回事： “相同”(same, identification)是指： 供者血型与病人完全一样； “相容”(compatibility, matching)是指： 供者红细胞能被病人容纳，不被破坏； 3、“相容”的本质是： 病人没有针对供者红细胞的 抗体。安全有效输血的免疫学要求 首选“同型输血”; 特殊情况，没有同型血， 为了抢救生命，选择“相容型输血”。 临床输血的原则 第一个原则：抗原，抗体必须二者同时具备才会反应。如：Rh(-)病人输了Rh(+)红细胞， 如果没有抗体参与病人体内没有抗-D, 这次输

8、血不会发生反应!第二个原则： 只要供者抗原比病人少，不会反应。 种类少； 数量少； 供者与病人血型虽然不相同，但是绝对不会发生反应。 输血反应的本质抗原-抗体反应 供者抗原比病人少，不会发生反应 比如:(1) 供者 Rh(-) 病人Rh(+) 输红细胞 非常安全 种类少(无D抗原) 种类多(有D抗原) (2)供者 O 病人A/B/AB 输红细胞非常安全 种类少(无A/B抗原) 种类多(有A/B抗原) (3)供者A/B 病人AB型 输红细胞非常安全 种类少(其中一种抗原) 种类多(二种抗原) (4)供者ABO亚型 A2 型 病人ABO型A型 A抗原数量少 A抗原数量多 输红细胞非常安全输异型红细

9、胞 只要是供者ABO,RhD抗原比病人种类少，或数量少如：供O - 种类少于 病A; 或 B; 或AB 供A;或 B; 或O - 种类少于病AB; 供ABO亚型(A2)- 数量少于病ABO型 (A) 供Rh(-) - 种类少于患Rh(+) 供RhDu,Del - 数量少于病Rh(+) 绝对安全! 安全有效输血的两条免疫学规律 第一条：发生输血反应绝对遵循的规律： 必须“抗原-抗体碰面” 如果没有抗体：供/受者红细胞血型不同，输血后决不会发生反应； 如果有抗体：与对应抗原不碰面，也绝不会发生反应。安全有效输血的两条免疫学规律第二条：产生抗体绝对遵循的规律 只有“无抗有” 只有无D抗原的Rh(-)

10、发生 抗有D抗原的Rh(+); 绝对没有“有抗无” 绝对不会有D抗原的Rh(+)发生 抗无D抗原的Rh(-)(2) 只有“少抗多” 只有ABO抗原少的亚型抗ABO抗原多的ABO型； 绝对没有“多抗少” 绝对不会有ABO抗原多的ABO型抗ABO抗原少的亚型 没有对抗RhD(-)的抗体 所以：RhD(-)红细胞放心输给RhD(+)病人； A/B/AB型，没有抗O型红细胞抗体 所以：O型红细胞放心输给A/B/AB型病人 没有抗ABO亚型(如A2,A3,Am )抗体 所以：ABO亚型红细胞放心输给对应ABO型病人没有配血相合而发生输血反应的病人 所以：只要配血相合，放心输血。 “四个没有、四个放心输”

11、 病人血型鉴定困难，或找不到同型血，临床输血的政策是什么？ 临床输血技术规范,第10条： 对于.稀有血型患者， 应当采用自身输血， 同型输血或配合型输血 配合型输血的政策依据推荐方案启动指征 由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输(备)血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动推荐方案程序。1、采取各种措施，输血科(血库)血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。2、输血科(血库) 在 30 分钟内无法确定患者 ABO 或hD 血型或/和交叉配血试验不合时。1. 输血科(血库)工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，

12、凡符合推荐方案启动指征 2 条中任何一条，立即向临床责任医师说明情况。2. 临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科(血库)反馈信息，判定符合推荐方案启动指征，双方协商后决定启动推荐方案程序。3. 输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。4. 临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署 特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书 。推荐方案 启动流程推荐方案 医学文书要求1、特殊情况紧急抢救输血申请单: 在常规 输血申请单 中增加启动 “特殊情况紧急抢救输血” 的原因项。特殊情况紧急

13、抢救输血治疗知情同意书 在常规输血治疗知情同意书中增加以下内容:1、紧急抢救输血原因；2、紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血；3、输血治疗风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，hD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生 HDN 的风险，例如 hD 阴性育龄妇女输注 hD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。输血病历 临床医师应在患者病历中应记录：1、特殊情况紧急抢救输血的指征，2、相容性输血理由，3、输注血液成分血型、种类及剂量，4、可能出现的意外情况及应对措施等，5、输血疗效评估，6

14、、有无输血不良反应与处理和恢复情况等。 特殊情况紧急抢救输血后的监测 特殊情况紧急抢救输血后，对怀疑发生溶血反应、 免疫反应和无效输注的患者， 在具备追踪随访条件时， 需进行相关监测， 监测及分析情况应在病程记录中体现， 内容至少包括:(1)输血后 2 小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值，直接抗球蛋白试验结果，血浆游离血红蛋白值， 尿血红蛋白值， 肾功能测定结果(监控急性溶血性输血反应);(2)输血后 24 小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值， 血浆游离血红蛋白值， 血清间接胆红素值， 尿血红蛋白值，肾功能测定结果(监控急性溶血性输血反应和无效输血);(3)输血后第 3 天、 第 7 天、

15、 第 14 天分别检测血红蛋白、血清间接胆红素并筛查不规则抗体等项目(监控迟发性溶血性输血反应和同种免疫反应)。推荐方案 应用范围1、ABO 疑难血型患者紧急抢救输血；2、ABO 同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；3、hD 阴性患者紧急抢救输血；4、交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。 ABO 疑难血型判定1、正、 反定型不一致；2、与先前血型鉴定结果不一致；3、弱凝集、混合凝集或其他情况难以准确判 定结果；4、与 ABO 同型血液交叉配血试验不相合；5、不符合一般遗传规律。ABO 疑难血型紧急抢救输血1、按照规定启动流程（非常重要）；2、血液输注首选 O 型红细胞，须进

16、行主侧交叉配血；血浆输注应选用 AB 型。3、在患者紧急抢救输血过程中，输血科应继续对患者 ABO血型做进一步鉴定，尽快确定患者 ABO 血型。ABO 疑难血型紧急抢救输血4、患者 ABO 疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本做交叉配血试验，并遵循以下原则：(1)交叉配血试验阴性者，可输注与患者 ABO 同型红细胞；(2)交叉配血试验阳性者，应继续输注 O 型红细胞；(3)尽早输注与患者 ABO/hD 血型同型血小板。 5、抢救输血过程中由经治科室医护人员负责监控，一旦发现患者出现输血不良反应， 应立即停止输血并予以紧急处置，病历中须详细记录。必要时请输血科紧急会诊。6、输血

17、完毕，经治科室医护人员应继续观察 30 分钟，详细填写输血病程记录和护理记录。ABO 疑难血型紧急抢救输血血液储备无法满足需求 ABO 同型血液储备无法满足需求时紧急抢救输血推荐方案： 具体可参照 ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案。hD 阴性患者紧急抢救输血红细胞输注1、hD 阴性患者输血，无论有无抗-D，均应首选ABO同型hD阴性红细胞输注。2、对hD 阴性且无抗-D的患者，在无法满足供应ABO同型hD 阴性红细胞的紧急情况下，可根据 “血液相容性输注” 原则实施救治： (1)首选与患者ABO血型相容hD阴性红细胞输注； (2)次选与患者ABO血型同型hD阳性红细胞输注； (3)三选

18、O型hD 阳性红细胞输注。上述 3 种情况均须主侧配血阴性才可输注。hD 阴性患者紧急抢救输血血浆输注 与患者ABO同型的hD阴性和hD阳性血浆均可输注； 无法满足供应时可选择AB型hD阴性和阳性血浆输注； 对hD阴性的血浆，应排除存在抗-D后才输注，以防止抢救过程中有可能输hD阳性红细胞引起的溶血反应。配血试验不合、抗体筛查阳性紧急抢救输血1、红细胞输注：（1）首先筛选与患者 ABO 血型同型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；（2）无法满足供应时可筛选 O 型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注。（3）如果患者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注。2、血浆输注：

19、应首选与患者 ABO 血型同型血浆；无法满足供应时可选择 AB 型血浆输注。 配血试验不合、抗体筛查阳性紧急抢救输血3、在紧急抢救输血过程中，有条件的输血科应继续对患者交叉配血不合原因开展相关试验，包括对抗体性质做进一步鉴定，或通过当地红细胞血型参比实验室尽快查明原因；原因明确后应积极联系所属辖区采供血机构提供该患者所需要的血液成分，得到供应后仍作为首选给予患者输注。4、对已输入大量O型红细胞的患者，如果查明原因后仍需继续输血治疗，可参照ABO 疑难血型患者紧急抢救输血中第4项进行。特殊情况紧急抢救输注血小板1、首选与受血者 ABO/hD 同型血小板输注；2、在紧急抢救患者生命时，如患者血型难以判断或血小板供应短缺时，可以选择不同血型的单采血小板输注；3、输注不同血型的单采血小板前，要向患者及其家属告知风险，如：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能， 血小板输注无效的可能，hD 阴性患者输注hD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D的