非典型平滑肌瘤病历书写模板

1、病程记录2014-02-19 10:09首次病程记录病例特点：.患者中年女性，查体发现子宫肌瘤6年。.既往月经规律，4天/30天，量中等，无痛经。近半年月经周期为25-26 天，月经期持续4-5天，月经量与原来月经量相似，量中等，无痛经。 患者6年前健康体检时发现“子宫肌瘤，大小约1cm”，无自觉病症， 定期复查，子宫肌瘤逐渐增大，半年前当地医院复查B超提示子宫肌瘤 大小约5cm,建议手术治疗，未从。后到我院复查妇科B超示：子宫多 发肌瘤，大小约54mm义50mm义54mm,建议半年后复查。1天前到我院复 查，行妇科B超示：子宫肌瘤，大小约64nlmX 55mmX 59mm,建议手术治 疗。现

2、患者无腹痛，无异常阴道流血、流液等不适。.入院查体：T 36. 3, P 64 次/min, R 次 20/min, BP135/77mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈光滑。宫体前位，约2个月妊娠大小，形态不规那么，左 侧壁明显突起，活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。.辅助检查：妇科B超（本院2013-06-18）子宫体积约96mmX64mm X90mni,肌层回声不均匀，肌层内探及数个低回声结节，边界欠清，较 大者位于左侧壁，大小约54nlmX50mniX54nini,内膜厚约5mm。双侧卵巢拟施麻醉方式：气管插管全麻 考前须

3、知：做好术前准备。术中别离粘连时注意解剖关系，防止误伤 临近组织器官，仔细止血。术后根据手术情况给予相应处理。手术者主任医师术前查看患者情况：该患者子宫肌瘤、胆囊结石诊断 基本明确，有手术治疗的指征，综合患者病情及年龄，建议行腹腔镜下 子宫肌瘤切除术+保胆取石术。术前准备已基本完善，目前无绝对禁忌 症。已向患者及其家属详细讲明手术方式、手术风险、预期效果及围手 术期的考前须知，其表示理解，同意手术并签署手术同意书。2014-02-21 14:48术后首次病程记录患者因“子宫肌瘤 胆囊结石”于今日9:00在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤 切除术+保胆取石术。腹腔镜探查见：肝脏色泽、大小、质地正常，胃 小

4、弯等均未发现异常。胆囊大小约5cn)X3cmX3cni,无明显充血、肿胀; 胆总管无扩张。子宫水平位，体积增大，约2个月妊娠大小，形态不规 那么。子宫左前壁有一直径约6cm的肌壁间肌瘤，向浆膜下突起，另于子 宫后壁见一直径约0.5cm的浆膜下肌瘤。双侧卵巢、输卵管外观未见明 显异常。腹腔镜下于胆囊底部电灼直径约1.5cm的切口，探查胆囊，取 出一直径约1. 5cm的结石1枚，呈卵圆形，冲洗胆囊，观察胆囊管通畅, 胆囊内无残石。圈套器圈套胆囊底部切口。将稀释的垂体后叶注射液3u 注射于子宫前壁肌瘤突起明显处，于前壁肌瘤突起明显处纵行切开子宫 肌壁，暴露其内的肌瘤，完整剥除，见其大小约6cmX6c

5、niX6cni, 1-0可吸收线分2层缝合切口，内层间断缝合，外层连续棒球式缝合。电灼 治疗子宫后壁浆膜下小肌瘤。手术顺利，出血约60ml,术后给予补液、 促宫缩治疗，注意观察患者生命体征变化。2014-02-22 08:27 主任医师查房记录患者术后第1天，神志清、精神好，阴道少量流血，未排气，轻微腹胀 不适，尿管已拔，自解小便通畅，色清。今晨查体：体温36. 5,血压 91/48nnnHg,腹平软，无压痛及反跳痛。腹部穿刺口愈合好，无渗血、 渗液，无红肿、硬结。主任医师查房，向患者及家属讲明术中情况： 胆囊内探及结石，行保胆取石术，子宫体积增大，左前壁有一直径约6cm 的肌壁间肌瘤，向浆膜

6、下突起，另于子宫后壁见一直径约0.5cm的浆膜 下肌瘤。术中逐一切除肌瘤，缝合成型个。手术顺利，再次向患者讲明： 腹腔镜手术为微创手术，美观、恢复快，但因缺乏触觉，不排除遗漏较 小的肌壁间肌瘤的可能，术后需定期复查B超，并尽量减少雌激素类药 物或食物的摄取，患者及家属表示理解并配合治疗。患者术后恢复好， 今日停术后医嘱，嘱其适当下床活动，促进胃肠蠕动并预防下肢深静脉 血栓形成。继续使用缩宫素促宫缩治疗，给予康妇消炎栓肛门给药促进 盆腔炎症吸收。 咨询肝胆外科，建议术后24小时后可饮水水，排 气后可少量流质饮食。注意患者体温变化。2014-02-23 09:20患者术后第2天，一般情况欠佳，精神

7、清，腹胀不适，无腹痛，无头晕 及异常阴道流血。昨日最高体温：38. 3,今晨查体：今晨体温37. 9, 血压正常，腹平软，无压痛及反跳痛。腹部切口愈合好，无渗血渗液。 今日复查血细胞分析：白细胞计数12. 46X107L,中性粒细胞 0.904 , 中性粒细胞# 11.26X10 9/L,血红蛋白102. 0 g/Lo给予头抱哌酮钠/ 舒巴坦钠静滴预防感染。嘱适当下床活动，继续促宫缩治疗，并给予康 妇消炎栓肛门用药辅助治疗。注意观察患者体温变化及阴道流血情况。2014-02-24 08:23 主任医师查房记录患者术后第3天，一般情况好，少量阴道流血，无头晕、乏力，无腹痛 等其他不适，小便正常。

8、昨日最高体温：39O行胆囊CT检查结果无 明显异常。今晨查体：体温36. 3,腹软，无压痛及反跳痛。腹部切口 愈合好，无渗血渗液。术后常规病理示：（子宫）非典型平滑肌瘤，建 议密切随访。荣风年主任医师查房：根据术后病理结果，非典型子宫肌 瘤诊断明确，其属于子宫交界性平滑肌瘤，临床过程属于良性，但存在 晚期复发的可能，即使复发也与肉瘤有许多不同，子宫交界行平滑肌瘤 复发间隔时间长，以局部复发为主，很少有远处或血性转移，而且复发 后切除肿瘤仍可长期存活。但也有个别患者复发后有去分化的改变，病 变恶性程度增加，甚至开展为平滑肌肉瘤，也能够危及生命。因此，该 疾病手术治疗后应加强随访，发现复发及时处理

9、。同时鉴于子宫肌瘤为 激素依赖性肿瘤，建议患者术后防止进食含雌激素类的食物，并定期查 体。患者术后发热不适，但无腹痛等不适，无阳性体征，考虑为术后吸 收热，已更换广谱抗生素静滴治疗，并给予静脉营养治疗，注意观察患 者患者体温变化。出院记录患者姓名：入院日期：2014-02-1909:52性别：女出院日期：2014-02-2809:16年龄：43岁住院天数：9天入院情况：患者中年女性，因“查体发现子宫肌瘤6年”入院。患者6 年前健康体检时发现“子宫肌瘤，大小约1cm”，无自觉病症，定期复 查，子宫肌瘤逐渐增大，半年前当地医院复查B超提示子宫肌瘤大小约 5cm,建议手术治疗，未从。后到我院复查妇科

10、B超示：子宫多发肌瘤, 大小约54mmX50mmX54mm,建议半年后复查。1天前到我院复查，行妇 科B超示：子宫肌瘤，大小约64mniX 55mmX59mnb建议手术治疗。现患 者无腹痛，无异常阴道流血、流液等不适。入院查体：T 36. 3, P 64 次/min, R次20/min, BP135/77mmHgo 一般情况好,妇科检查：外阴发 育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体前 位，约2个月妊娠大小，形态不规那么，左侧壁明显突起，活动好，无压 痛。双侧附件区未触及明显异常。妇科B超（本院2013-06-18）超声 提示：子宫多发肌瘤。妇科B超（本院2014-02-

11、18）超声提示：子宫 肌瘤。入院诊断：子宫平滑肌瘤诊疗经过：患者入院后积极完善各项辅助检查，于2014-02-21在全麻 下行腹腔镜子宫肌瘤切除术+保胆取石术。腹腔镜探查见：肝脏色泽、大小、 质地正常，胃小弯等均未发现异常。胆囊大小约5cniX3cmX3cni,无明 显充血、肿胀；胆总管无扩张。子宫水平位，体积增大，约2个月妊娠 大小，形态不规那么。子宫左前壁有一直径约6cm的肌壁间肌瘤，向浆膜 下突起，另于子宫后壁见一直径约0.5cm的浆膜下肌瘤。双侧卵巢、输 卵管外观未见明显异常。于胆囊底部电灼直径约1.5cm的切口，探查胆 囊，取出一直径约1.5cm的结石1枚，呈卵圆形，冲洗胆囊腔，观察

12、胆 囊管通畅，胆囊内无残石。圈套器套扎胆囊底部切口。吸尽腹腔内液体。 查无活动性出血。将稀释的垂体后叶注射液3u注射于子宫前壁肌瘤突 起明显处，于前壁肌瘤突起明显处纵行切开子宫肌壁，暴露其内的肌瘤, 完整剥除，见其大小约6cm义6cmX6cm, 1-0可吸收线分2层缝合切口， 内层间断缝合，外层连续棒球式缝合。电灼治疗子宫后壁浆膜下小肌瘤。 手术顺利，出血约60ml,术后给予补液、抗生素等治疗。患者恢复好, 可以出院。出院诊断：.子宫非典型平滑肌瘤.胆囊结石出院情况：患者一般情况好，无不适。常规病理结果示：（子宫）非 典型平滑肌瘤，建议密切随访。出院医嘱：.注意休息、加强营养。出院1月内清淡饮

13、食。1周后可揭掉敷贴洗淋 浴。.禁止性生活、盆浴、游泳、温泉2个月。如有阴道分泌物增多、异味、 阴道流多、发热、腹痛等不适时随诊。3.1个月后周二门诊复查（带出院记录）。4.鉴于子宫肌瘤有复发的可能，术后每半年行妇科查体一次，不适随诊。显示清，双侧附件区未见明显异常。超声提示：子宫多发肌瘤。妇科B 超（本院2014-02-18）子宫体积约64mmX66mmX94mm,肌层回声不均 匀，左侧壁肌层探及大小约64mmX 55mmX 59mm低回声结节，边界清， 内膜厚约5mm。双侧卵巢显示清，双侧附件区未见明显异常。超声提示: 子宫肌瘤。初步诊断：子宫平滑肌瘤拟诊讨论：诊断依据：患者中年女性，既往

14、月经规律，4天/30天，量中等，无 痛经。近半年月经周期为25-26天，月经期持续4-5天，月经量与原来 月经量相似，量中等，无痛经。患者6年前健康体检时发现“子宫肌瘤, 大小约1cm”，无自觉病症，定期复查，子宫肌瘤逐渐增大，半年前当 地医院复查B超提示子宫肌瘤大小约5cm,建议手术治疗，未从。后到 我院复查妇科B超示：子宫多发肌瘤，大小约541nmX 50mmX54mm,建议 半年后复查。1天前到我院复查，行妇科B超示：子宫肌瘤，大小约64mm X55mmX59mm,建议手术治疗。现患者无腹痛，无异常阴道流血、流液 等不适;入院查体:T 36. 3,P64次/min,R 次20/min,B

15、P135/77mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈光滑。宫体前位，约2个月妊娠大小，形态不规那么，左 侧壁明显突起，活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显异常；妇科 B超（本院2013-06-18）超声提示：子宫多发肌瘤。妇科B超（本院 2014-02-18）超声提示：子宫肌瘤。鉴别诊断：1.子宫腺肌病和子宫腺肌瘤：常有继发性痛经，可有月经量 增多，血清CA125可升高。B超检查显示子宫呈均匀性增大，肌层回声 不均质。子宫腺肌病的B超检查所见与子宫肌瘤相似，待术中明确。2. 子宫恶性肿瘤：包括子宫内膜癌、宫颈癌和子宫肉瘤。子宫内膜癌通常 发

16、生于老年女性，主要表现为绝经后不规那么阴道流血，子宫呈均匀增大, 诊断性刮宫可确诊。宫颈癌也常表现为阴道流血，且年轻患者并不少见, 颈管型宫颈癌体检不易发现。宫颈涂片、宫颈活检及颈管搔刮物的病理 检查有助于诊断。子宫肉瘤的临床表现及B超检查都不具特异性，术前 难以鉴别。3.卵巢肿瘤：实性卵巢肿瘤易于带蒂的浆膜下肌瘤混淆，B 超检查也难以鉴别，腹腔镜检查可明确诊断。诊疗计划：.妇科护理常规，II级护理。.完善必要的辅助检查，如血常规、凝血四项、肝肾功、葡萄糖测定、 入院五项、血型、心电图检查等。.全面了解患者病情，完成入院记录。.向上级医师汇报病情，制定下一步治疗方案。以上诊断及治疗计划已向患者

17、及家属讲清，其表示理解.，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-02-20 09:52主任医师查房记录 患者入院后一般情况好，无腹痛、阴道流血等不适。查体：体温、血压 正常。腹软，无压痛、反跳痛。积极完善各项辅助化验检查，腹腔B超 检查示：胆囊大小、形态未见异常，壁不厚，内透声好。内胆囊颈部内 探及大小约28mlliX21inni的强回声，后方伴声影。其他检查结果未见明 显异常。主任医师查房：患者中年女性，6年前查体发现子宫肌瘤，因 无自觉病症，定期复查，子宫肌瘤逐渐增大。近期于我院复查妇科B超 检查提示：子宫肌瘤较前增大，大小约64mmX 55mmX 59mm。根据患者病 史、体征

18、及辅助检查结果，子宫肌瘤诊断明确，肌瘤体积较大，有手术 治疗指征。患者肌瘤单发，向浆膜下突起，可行腹腔镜手术治疗，腹腔 镜手术为微创手术，手术创伤小、恢复快，但因缺乏触觉，术中尽量切 除可见及可探及的肌瘤，但不排除遗漏较小的肌壁间肌瘤的可能。术中 同时探查双侧附件及周围脏器，假设术中证实右侧附件区包块为子宫肌 瘤，那么予以切除，假设为其他性质的肿瘤，根据术中情况行相应处理，必 要时联系快速病理，指导进一步治疗。患者较年轻，子宫肌瘤为激素依 赖性子宫良性肿瘤，估计术后肌瘤有复发或进一步增大需再次手术的可 能性。术后定期复查，尽量防止食用含雌激素类的食物或服用雌激素药 物，以防肌瘤生长过快。患者表

19、示理解并配合治疗。积极做好术前准备, 排除手术禁忌。患者妇科B超提示有胆囊结石，请肝胆外科会诊，协助 诊治。2014-02-20 13:45 会诊记录 患者因“子宫肌瘤”入院，暂定于明日行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术 前行腹部B超检查提示“胆管结石”，为协助诊治，特请肝胆外科会诊, 会诊意见：建议患者手术手术治疗，手术方式暂定为保胆取石术。2014-02-20 15:07术前讨论记录讨论时间:2014-02-20 14:07讨论地点：妇科医师办公室主持人：参加人员：讨论内容：住院医师汇报病例：患者中年女性，既往月经规律，4天/30天，量 中等，无痛经。近半年月经周期为25-26天，月经期持续4-

20、5天，月经 量与原来月经量相似，量中等，无痛经。患者6年前健康体检时发现“子 宫肌瘤，大小约1cm”，无自觉病症，定期复查，子宫肌瘤逐渐增大， 半年前当地医院复查B超提示子宫肌瘤大小约5cm,建议手术治疗，未 从。后到我院复查妇科B超示：子宫多发肌瘤，大小约54n)ni 50mmX 54mm,建议半年后复查。1天前到我院复查，行妇科B超示：子宫肌瘤, 大小约64mmX55mmX59mni,建议手术治疗。现患者无腹痛，无异常阴道 流血、流液等不适。入院查体：各项生命体征平稳。一般情况好，妇科 检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈 光滑。宫体前位，约2个月妊娠大小，形态不

21、规那么，左侧壁明显突起， 活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。妇科B超（本院 2013-06-18）子宫多发肌瘤。妇科B超（本院2014-02-18）子宫肌瘤。 入院行腹腔B超检查示：胆囊大小、形态未见异常，壁不厚，内透声好。 内胆囊颈部内探及大小约28mmX21mm的强回声，后方伴声影，其他未 见明显异常。超声提示：胆囊结石。肝胆外科李杰主任会诊，建议行保 胆取石术。住院医师：根据患者病史、体征及辅助检查结果，子宫肌瘤，胆囊结 石诊断基本明确。肌瘤体积较大，有手术治疗指征，可行腹腔镜手术治 疗，术中请肝胆外科医师上台会诊，协助行取石术。目前化验检查结果 排除手术禁忌症。副主任医师：子宫

22、肌瘤诊断明确，有手术治疗的指征。结合患者病史 及妇科B超结果，子宫肌瘤单发，直径约6cm,向浆膜下突起，可试行 腹腔镜子宫肌瘤切除术。腹腔镜手术为微创手术，手术创伤小、恢复快, 但因缺乏触觉，不排除遗漏较小的肌壁间肌瘤的可能。术前需向患者及 家属讲明病情及治疗方案，做到知情告知。术后患者需定期复查，患者 表示理解并配合治疗。主任医师：同意以上各位医师意见。患者查体发现子宫肌瘤6年，此后定期复查，肌瘤体积逐渐增大。现患者子宫体积约2个月妊娠大小,肌瘤直径约6cm,有手术治疗指征。结合患者妇科检查及妇科B超检查 结果，子宫肌瘤诊断明确，可试行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。腹腔镜手 术为微创手术，手术创伤

23、小、恢复快，但因缺乏触觉，术中尽量切除可 见及可探及的肌瘤，但不排除遗漏较小的肌壁间肌瘤的可能。术中同时 探查双侧附件及周围脏器，如有异常，一并处理。根据术中情况行相应 处理，必要时联系快速病理，指导进一步治疗。患者较年轻，子宫肌瘤 为激素依赖性子宫良性肿瘤，估计术后肌瘤有复发或进一步增大需再次 手术的可能性。术后定期复查，尽量防止食用含雌激素类的食物或服用 雌激素药物，以防肌瘤生长过快。假设术中探查病变涉及其它科室疾病， 那么请相关科室医师会诊，协助诊治。但需向患者及家属交代：假设术中探 查子宫肌瘤多发、镜下操作困难，那么需中转开腹。术中请肝胆外科李杰 主任协助手术，腹腔镜探查，根据探查情况

24、假设胆囊结石单发那么行胆囊结 石取出术，假设结石呈泥沙样那么行胆囊切除术，说腹腔粘连严重，失去腹 腔镜手术机会，可行开腹取石术或胆囊切除术。术后护理考前须知：注意保持尿管通畅，防止尿管阻塞，术后鼓励患 者早活动，及早拔除尿管，防止尿道刺激病症。加强术后饮食管理： 胃肠功能恢复之前，鼓励患者适当进食流质或半流质饮食，必要时给予 静脉营养。胃肠功能恢复后，建议进食易消化、营养相对丰富的食物。 防止进食辛辣及生冷食物。鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复， 预防肠粘连。术后早期根据患者耐受情况，适当进行床上活动或家属 辅助的被动运动。鼓励患者尽早下床活动，下床活动时由家属协助，防 止跌倒。主持人主任医师小结： 根据大家讨论意见，制定治疗方案如下：.拟定于2014-02-21在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术+保胆取石 术。.进一步完善术前准备，术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。.做好手术平安核查。.预防围手术期感染。.术后严密监测生命体征，指