一何谓医学科学研究课件

1、医学科研方法和论文写作上海交通大学公卫学院鲍 勇一、何谓医学科学研究探讨人类健康、疾病与环境之间的关系以及发展趋势，设计和制定健康的宏观指标（社会经济指标）和微观指标（健康指标）的一门科学。二、医学科学研究内容健 康疾 病生物、心理、社会三、研究的特征研究对象特殊：人（生物和心理）和社会研究方法困难： 动物、人 现况、回顾、前瞻、实验研究内容复杂： 分子、细胞、组织、器官 个体、家庭、社区、社会四、医学科研的选题原则科学性原则：设计科学（随机、均衡、对照）创新性原则：前人未做，没有完成先进性原则：要求区域性先进（地区、内容）可行性原则：人、财、物、环境实用性原则：社会效益和经济效益五、选题的范

2、围病因或致病因素的探索诊断方法和评价的研究新疗法、新药物评价和副作用的研究疾病预后即自然史的研究预防医学研究卫生管理等相关医学的研究（医疗保险）六、选题的具体方向描述（describe）：卫生状况探索（explore）：新形势医院管理模式解释（explain）：乡医院门诊量下降评价（evaluation）：CHS中心效益预测 (predict): 老年护理院的数量建议 (suggest)： 外来人口卫生服务管理发展 (develop)：CHS的可持续发展问题七、研究的基本程序查阅文献，提出假说 依据：招标指南（有目的） 自选课题（逐渐筛检） 假说特点：有科学依据 有一定的推测 确定课题，科研设

3、计 课题：明确、新颖、有特色 科研设计：现状、水平和趋势，内容和意义 方法和技术路线 社会、经济效益和推广前景 进度和期限 条件和基础 申请者和合作者的情况 经费 审批 研究过程 方法的选择：现况、回顾、前瞻、实验 标准的把握 偏倚的控制 资料的收集 整理资料，写作论文推广应用考核反馈可持续研究 医学科研方法定量研究主要有 描述性研究 现况研究 病例（事件）对照研究（回顾性研究） 队列研究（前瞻性研究） 诊断试验 现场实验 卫生经济评价还有疗效、预后分析与药物不良反应临床决策分析临床依从性分析临床不一致性分析医院内感染研究序贯研究一、描述性研究（descriptive study）（一）概念：

4、通过对现有资料的收集、整理和归纳，客观描述健康、疾病和卫生服务的分布特点，在初步分析的基础上，提出进一步研究的方向和初步防治对策。（二）基础资料1。人口学资料 收集项目要齐全（经济收入） 要关心分母，以便比较 注意动态人群2。死亡资料 容易收集 注意明确死因3。疾病资料 注意明确病种 区分患病率和发病率4。其他资料（三）事件分布1。人群分布 年龄、性别、职业和民族2。时间分布 短期波动、季节性、周期性3。地区分布 国家间（护理人员结构）、国家内（四）常用指标1。定性： 相对比=A/B 指标比 构成比=事物内部比重 率=事件发生强度，有患病率、发病率、死亡率、病死率2。定量指标 平均数（算术均数

5、、几何均数、中位数） 标准差：描述变异趋势 二、现况研究(cross-sectional study)（一）定义：在一个特定的时点或短时间内，按照研究设计的要求，在一定的人群中通过普查或抽样调查的方法，收集有关疾病与健康状况的资料，从而描述疾病或健康状态以及与影响因素的关系。（二）研究目的和用途1。描述疾病和健康状态的分布；2。评价国家和地方的健康水平；3。研究人群健康、疾病以及与影响因素关系4。卫生服务需求、利用和供给的研究；5。卫生服务效果的评价；6。卫生标准的制定；7。卫生政策的研究；8。卫生经济的研究。（三）调查内容调查表的制定（关键）原则：需要的项目一个不能少，不需的项目一个不能多。

6、内容： 一般情况 临床情况 流行病学情况 卫生服务需求利用情况 调查人和时间（四）调查方法1。普查：目的了解健康水平、制定生理指标。2。抽样调查：以小测大，部分估算总体 单纯随机抽样 系统抽样：间隔抽样 分层抽样 整群抽样 混合抽样 （五）资料分析附表 现况研究分析表 暴露有 无 事件有 a b N1 无 c d N2 合 M1 M2 N1。事件描述 总事件率=N1/N，暴露分组事件率=a/M1，b/M22。暴露描述 总暴露率=M1/N，事件分组暴露率=a/N1，C/N23。事件相对比=暴露事件率/非暴露事件率4。暴露相对比=事件暴露率/非事件暴露率三、病例（事件）对照研究（case cont

7、rol study）（一）概念是一种由果推因的方法。首先确定病例和对照两组，利用已有的记录，了解既往因素的暴露情况，并进行比较，推测疾病与暴露之间的联系。在卫生服务研究中，病例可以认为是卫生事件。（二）研究步骤1。病例（事件）的选择 诊断明确、用新病例，事件要典型（满意否）2。对照的选择 原则：除研究因素外，特征与病例一致。3。配比 用特殊方法，强制对照和病例在一些混杂因 素上保持一致。 方法有：成组配比，个体配比（1：1，1：2） 注意：过度配比（因素、对照）4。因素的测量 （调查表） （三）资料分析1。成组资料分析 模式表 病例 对照 合计 暴露 A B N1 非暴露 C D N2 合计

8、M1 M2 N常规卡方检验OR值的计算 ad/bcOR值95%的可信限的计算 OR（上下限）= OR（11。96/X）2。 1：1配比资料的分析病例暴露病例无配比数对照暴露aba+b对照无cdC+d配比数a+cb+dN常规卡方检验=（b-c）2/(b+c)OR值的计算 c/bOR值95%的可信限的计算 OR（上下限）= OR（11。96/X）3.其它等级资料分析分层资料分析1：2配比资料的分析1：M配比资料的分析（四）优缺点优点 多 快 好 省缺点 不能得出因果关系四、定群研究1.概念：也叫队列研究，前瞻性研究。根据既往暴露史的情况，将研究人群自然分为暴露和非暴露人群，随访观察，比较两组人群的

9、发病率、死亡率或事件发生率。2。研究步骤研究人群：固定人群（易）和流动人群（难，船民）。暴露和非暴露人群选择：内对照（酗酒），外对照（环境污染），一般人群对照。暴露资料收集：有意义，要细致和耐心。随访：要一致，防失访太多（20%）。3。分析方法计算人年：一个人暴露10年为10人年。计算标化率：可以比较。计算相对危险度：暴露组发生率与非暴露组发生率的比。计算绝对危险度（特异危险度）：暴露组发生率与非暴露组发生率的差。计算人群绝对危险度（人群特异危险度）：暴露组发生率与一般人群发生率的差。4。优缺点优点 能得出因果关系 可以了解疾病（事件）的自然史 一次研究，只要设计好，可以得出很多结果缺点 时间

10、长 失访多 花费大五、诊断试验1。定义：用经典方法（金标准）作为参照系，对新方法进行评价的试验。2。步骤确定金标准（公认的标准）得出研究结果表用指标进行评价研究结果表病例（金标准确定）非病例金标准排除）合计实验研究阳a真阳b假阳，误诊a+b实验研究阴c假阴，漏诊d真阴C+d合计a+cb+dN评价指标真实性指标灵敏度（真阳性率）=a/a+c 疾病（事件）被确定的比例特异度（真阴性率）=d/b+d 疾病（事件）被排除的比例假阳性率（误诊率）=b/b+d=1-特异度 无疾病（事件）中，被错确定的比例假阴性率（漏诊率）= c/a+c =1-灵敏度 有疾病（事件）中，未确定的比例评价指标可靠性指标变异系

11、数=标准差/均数观察符合率=金标准和实验标准总符合数/总观察数六、现场实验1。定义。在研究者的控制下，对人群施加（清除）某种因素或干预措施以观察其对疾病或健康状态的影响。 主要有：社区干预实验和临床实验。 范围广：如健康教育对*的干预研究2。内容明确目的确定实验现场：是否方便易行？确定实验对象：年龄？人口？确定样本大小：公式，防失访，可以大一些随机抽取对象：单纯、分层、整群设立对照：非随机、历史、空白、自身、标准盲法实验：单盲法、双盲法确定实验期限3。结果分析计算人年效果指数=对照组发病率/实验组发病率 大于2有效保护率=（对照组发病率-实验组发病率）/ 对照组发病率 大于50%有效计数资料：

12、用卡方检验、二项分布计量资料：用t检验、u检验七、卫生经济评价1。定义。利用技术经济分析和评价方法，对卫生规划的制定、实施过程或产生的结果，从成本和效果（效益和效用）两个方面进行科学的分析，为政府决策提供依据，从而减少浪费，使有限的卫生资源得到合理的配置和有效的利用。2。概念成本：实施卫生服务的全部人力和物资资源。固定成本：不受业务量变化保持不变的成本。如房屋、 基本工资、办公费。变动成本：有些受业务量变化而变化。如水电直接成本：与疾病有关的费用。间接成本：因伤病死等引起的社会成本和代价。如休工 带来的产值降低。机会成本：就是将同一卫生资源用于另一最佳替代方案 的效益。即做某件事的机会成本就是

13、以同样的资源 做另一件事所能获得的好处。被选择方案的效益高 于机会成本，该选择方案较好。边际成本：在原服务量的基础上再增加（减少）一个单 位的服务量所增加（减少）的成本额。效果：用指标来表示的有效结果，如治愈 率、好转率。效益：用货币形式来表示的有效结果。效用（utility）：指人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。 主要有质量调整生命年（QALY）：将不同生活质量的生存年数换算成生活质量相当于完全健康的人的生存年数。效用权重，健康=1。 失能调整生命年（DALY）：注重失能权重， 死亡=1。3。基本步骤明确目的确定各种备择方案成本的估算产出的测量：效果指标、效用指标计算贴现（discou

14、nt）贴现率：贴现是把将来 不同时间的成本和效益换算成现在这一时点 上的价值（换算的比率为贴现率），以便各 方案的合理比较。分析和评价4。评价方法成本效果评价：以最低的成本完成计划。 成本相同比较效果大小 效果相同比较成本高低 比较增量成本和增量效果的比率成本效益评价：主要内容是研究任一方案的效益是否超过它的资源消耗的机会成本，只有效益不低于机会成本的方案才是可行的方案。 净现值法（利润） 效益成本比率成本效用分析：质量调整生命年（QALY）失能调整生命年（DALY）： 定性研究深入访谈专题小组讨论一、深入访谈1。定义。通过研究者和被研究者的个别谈话，了解被研究对象的经历、行为和态度。2。类型

15、 非正式（无有序准备） 引导性（有提纲） 标准化开放式（有调查表）3。作用。如不需要全面调查的问题、对改革 的看法、无法调查的问题、隐秘性的问题4。访谈步骤 访谈计划：设计 确定访谈对象（代表人群） 拟定访谈提纲（谈什么）： 结构型（单纯问题）：甲肝传播途径 描述型：CHS的优缺点 对比型：和过去比，医疗服务质量 访谈专业人员的培养：素质、专业、兴趣 开展访谈：设备，过程 资料整理、分析和报告 例子：焦点访谈等二、专题小组（焦点）讨论focus group discussion1。定义。通过召集小组的同类人员对某一研究议题进行讨论，得出深层次结论的方法。可用于规划的早期制定和讨论。2。特点 优

16、点是时间短，节约人力、物力、财力， 可以深层次； 缺点是面窄，代表性差； 3。步骤讨论指南的准备。有目的的准备。角色的定位（）主持人营造氛围 介绍主题 引导讨论 控制节奏（）记录员记录一般情况 记录主题发言 记录特征性发言整理（）参加对象层次性 协调性 参与性其他时间：小时内 人数：人有录音准备 水果和茶水 三、特尔菲法方法：15名专家进行3轮背靠背的评价。作用：卫生规划 评价体系的建立（如中国社区卫生服务的评价体系，140个指标筛检为13个）。参与性评估participatory appraisal一、定义。为促使居民分享、更新生活知识和条件，进行计划和采取相应措施，促进社区发展的一系列方法

17、和途径。特点是当地人作为主体参与到发展项目中，激发他们改善生活条件的主动性和创造性，保障项目的可持续发展。这是与访谈的根本区别。二、历史沿革 由农村参与性评估（PRA）和农村快速性评估（RRA）组成。 通常用于农村资源管理 农业系统研究 农村贫困社会研究 农村卫生保健研究三、在卫生服务中的应用 卫生服务需求评估 确定优先项目（上海市） 项目的计划、实施监测和评估 生育健康的教育和培训项目 四、参与性评估的原则 行为和态度 自我批评 灵活的学习过程 双向分享 尊重差异，寻求多样化 实用原则五、评估模式（一）从问题出发1。方法 罗列问题 确定实质性问题 分析原因 提出解决问题的方案2。优势 针对性

18、强 操作性好（二）从社区发展的理想出发1。框架：画社区现状图 画社区发展图 与居民一起比较现实与理想的差距和原因 寻求可行方法2。优势和不足共同看到前景，氛围好可以确定优先项目问题是针对性差（三）从健康观念出发1。框架了解健康观念 讨论影响的问题 分析原因 制定行动计划2。优势和不足起点高，可以促使行为的转变问题是可能弱化社区的其他问题六、具体方法1。社区图目的：讨论居民点的基本情况步骤：介绍目的 在纸上请居民画出居民点的示意图 标记近两年的疾病和死亡情况 讨论发生的原因 对某些问题提出解决的方案2。因果关系图目的：疾病和死亡的原因以及重要性步骤 介绍目的 选择一种疾病，询问患病和死亡的原因

19、由居民排列发生原因的重要性（不卫生、未 及时治疗等） 提出解决的方案3。医疗服务评估目的：了解居民对服务的要求和评价， 以便改进和发展卫生事业。步骤：介绍目的 治疗地点和原因 服务的优势和劣势 如何改进附：宏观经济与卫生委员会（CMH）1。在低收入国家加强基本干预项目的实施和卫生体制发展研究，包括 确定干预的重点 普及一整套干预措施 启动加强卫生系统的多年规划，如培训和管理2。在贫困人群中进行疾病的研究，包括 AIDS、疟疾、TB等3。增加对全球的公共产品的投入，包括 疫苗、预防性药品卫生事业管理类社区基本医疗保险政策典型案例分析研究国家基本公共卫生服务项目补偿方式研究城市区级预防保健机构与社

20、区卫生服务机构分工合作研究社区卫生服务机构实行国家基本药物制度的现状及策略研究非政府举办社区卫生服务管理体制和运行机制研究社区卫生技术人员培训现状及需求研究公共卫生类（1）建立社区多种慢性疾病长期综合防治体系研究（2）心血管慢性疾病社区防治优化方案的研究（3）脑卒中社区中西医结合防治优化方案研究（4）城市社区老人抑郁焦虑障碍早期干预模式探索（5）上海市区居民恶性肿瘤的流行病学研究（6）肺癌与环境危险因素关系研究（7）社区大肠癌早诊早治方案的评价（8）社区老年脑卒中患者综合康复服务模式的研究（9）上海市社区临终关怀科准入标准及服务规范研究（10）妇女健康管理模式及适宜技术的研究（11）基于健康管理社区重点人群保健适宜技术、路径和绩效评价多中心多层面全人群实证研究（12）基于信息化网络的单位家庭健康管理模式与成效分析科