最新版的制度(W)(共24页)

1、cPAGE PAGE 25护理核心(hxn)制度目 录首接负责制分级护理(hl)制度护理查对(chdu)制度护士交接班制度危重患者抢救制度护理会诊制度护理不良事件报告制度病人转科交接制度患者跌倒/坠床风险评估及上报制度“危急值”报告制度压疮管理制度执行医嘱制度临床输血护理安全管理制度病历书写规范及管理制度护理新技术、新业务准入制度护理沟通制度一、首接负责制1、对于来院就诊的急诊、门诊和住院患者，首接护理人员必须(bx)热情接待，认真处理，不得以任何理由推诿。2、首接护理人员负责(fz)联系医生或相关科室，妥善安排患者。3、遇急、危、重患者，首接护理人员负责安置患者，及时联系医师，同时(tngs

2、h)做好抢救、协调、配合等工作。4、首接护理人员要尊重患者，认真履行告知义务。5、患者、家属及来医院办事的人员提出的疑问和咨询，首接护理人员必须给予合理的解释、答复和处理。6、首接护理人员违反上述规定者，造成延误，按照医院有关规定处理。二、分级护理制度为加强临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内容，保证护理质量，保障病人安全，根据卫生部制定的综合医院分级护理指导原则（试行），特修订分级护理制度。1.分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。2.分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分别标志，特级护理为绿色三角，一级护理

3、为红色三角，二级护理为黄色三角，三级护理不设标志。3.分级护理原则及其要点：特级护理（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要(xyo)进行抢救的病人。重症监护(jinh)病人。各种复杂或者(huzh)大手术后的病人。严重创伤或大面积烧伤的病人。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的病人。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。（2）对特级护理病人的护理包括以下要点：严密观察病人病情变化，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据病人病情，正确实

4、施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。保持病人的舒适和功能体位。实施床旁交接班。一级护理（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症病人。手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。生活完全不能自理且病情不稳定的病人。生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。（2）对一级护理病人的护理包括以下要点：每小时巡视病人，观察病人病情变化。根据病人(bngrn)病情，测量生命体征。根据医嘱(yzh)，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应。根据病人病情，正确(zhngqu)实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，

5、实施安全措施。提供护理相关的健康指导和功能锻炼。二级护理（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为二级护理：病情稳定，仍需卧床的病人。生活部分自理的病人。（2）对二级护理病人的护理包括以下要点：每2小时巡视病人，观察病人病情变化。根据病人病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应。根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施。提供护理相关的健康指导和功能锻炼。三级护理（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为三级护理：生活完全自理且病情稳定的病人。生活完全自理且处于康复期的病人。（2）对三级护理病人的护理包括以下要点：每3小时巡视病人，观察病人病情变化。根据病人病情，测量生命

6、体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应。提供护理相关的健康(jinkng)指导和功能锻炼。4、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规(chnggu)，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作(gngzu)包括： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。三、护理查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行三查十对，

7、保证病人的安全和护理工作的正常进行。1、医嘱查对制度（1）处理医嘱时应认真核对，如有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。（2）医嘱执行班班查对制度：早班、中班查对当班医嘱；夜班查对当日医嘱，护士长每周至少大查对1次，并做好记录。（3）查对医嘱时必须认真细致，一丝不苟，查出的问题应立即采取补救措施，以减少对患者的不利影响，并且报告护士长做好记录。（4）除抢救患者外，护士一律不得执行口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱，护士听后应复述一遍，待医生确认无误后，方可执行，并保留用过的空瓶，以便查对。2、服药、注射(zhsh)、输液查对制度（1）服药、注射(zhsh)、输液前必须严格执行三查十对的制度，即

8、，三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：床号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、方法、时间、有效期。（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂有无(yu w)变质，安瓿针剂有无裂隙，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。（3）摆好的药必须经他人核对后方可执行，给药时须二人使用二种方法（姓名、床号或住院号）进行查对。（4）易致过敏的药物给药前注意详细询问有无过敏史、用药史、家族史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药或注射时，如病人提出疑问应及时核查，确认无误后方可执行。（6）对因各种原因病人未能及时用药者应及时报告医生，根据

9、医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。（7）查对输液器、注射器的型号、有效期及是否符合用药要求（如避光等要求）。3、输血查对制度（1）根据医嘱抽取患者血标本时，护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。抽血后将血样与输血申请单送至血库。（2）取血时,双方必须共同查对患者科室、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（3）输血(sh xu)前必须由两名医护人员携带配血单、治疗单，认真(rn zhn)做好三查八对。三查：查血液的有效期、血

10、液的质量及血液(xuy)的包装是否完好。八对：患者的姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号(储血号)、血型（ABO及RH）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量，无误后方可执行，并在配血单上签名。（4）输血完毕血袋低温保存24小时，之后按医疗废物处理。4、患者身份识别查对制度（1）在实施任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，必须严格执行患者识别确认制度。 （2）至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等，（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。（3）对能有效沟通的患者，实行反向核对，即要求患者自行说

11、出本人姓名。（4）对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（5）患者转科交接时要执行身份识别，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。（6）使用腕带作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍的患者等。（7）在为患者使用腕带进行标识时，护士应认真核对，并与患者或家属有效沟通方可作为确认依据。（8）主动邀请患者参与身份识别。5、手术(shush)患者查对制度 （1）手术(shush)前，仔细阅读病历，详细了解患者的病情、手术

12、等情况。（2）接患者时认真核对科室、病房、床号、性别、姓名、年龄、诊断、手术名称、术前用药、输血前检查，了解患者是否进食(jnsh)、是否排净大小便，评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。并将患者随身的假牙及贵重物品（项链、耳环、戒指）交家属保存。 （3）实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者

13、身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度指定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 （5）检查无菌包外指示胶带、无菌包内指示卡是否变色（如不变色不能使用）以及手术器械是否齐全。 （6）凡体腔和

14、深部组织手术，要在切皮前清点(qngdin)器械、纱布、缝针等物品的数量，在关闭体腔前、后、缝皮前核对纱垫、纱布、缝针、器械、棉片等手术用物数目是否与术前相符。（7）凡手术留取的标本，应由洗手护士及术者(sh zh)核对后填单，由专人送检。6、新生儿查对(chdu)制度（1）新生儿出生后由助产士填写新生儿腕带、脚环，内容为：母亲姓名、新生儿体重、性别、出生时间(具体到分钟)。（2）剖宫产时需为产妇家属另备一条腕带；术后助产士与家属核对腕带信息，反向确认无误后，引领家属进入病房。（3）助产士与护士交接婴儿时须认真核对产妇姓名、婴儿性别、出生时间、体重、体表情况，核对腕带与脚环信息是否一致。（4）

15、新生儿沐浴前，护士将“确认卡”一式两份，一份向家属发放，另一份挂于婴儿包被上。操作结束后与家属进行反向核对无误后，抱还新生儿。（5）各项护理操作前后，须核对新生儿性别及腕带、脚环信息是否相符，并检查新生儿腕带有否松动、遗失、字迹模糊等情况，必要时更换新腕带。（6）出院时，护士须与母亲共同核对出院证、新生儿腕带、脚环信息是否相符，确认无误后，撤除腕带、脚环，办理离院手续。7、饮食查对制度（1）每日查对医嘱，以饮食单为依据。核对病人床前饮食卡、床号、姓名及饮食种类，无误后通知营养科，并向患者家属宣教治疗饮食的临床意义。（2）餐前在病人床前查对饮食通知单和饮食种类(zhngli)相符后再发给病人。（

16、3）特殊治疗饮食、检查(jinch)饮食，护士应严格检查落实。（4）禁食患者，应在床尾设有醒目标识，并告诉(o s)患者或家属禁食时限。8、供应室查对制度（1）清点物品时，查对品名、数量、规格、质量、预处理情况，数目不符或功能损毁时及时反馈使用科室。（2）包装各种物品时，查对品名、数量、规格、清洁度、功能、包内化学指示物、核对无误后方可包装。（3）发放物品时，查对品名、数量、使用科室、包装完好性、包外灭菌化学指示物及6项标签信息（物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期），核对无误后方可发放。护士交接班制度 1、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到岗，清点各类物品及药品（

17、毒、麻、剧、限药）当面交接清楚并记录。 2、每天早晨集体交接班，全科医护人员参加，值班人员报告患者总数和新入院、手术前后、危重、特一级护理、特殊检查等病人的病情及反复找医生有主诉和症状的病人。护士长根据情况做必要的总结，扼要的布置当天工作。 3、交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房，对危重、大手术及特殊病情变化的患者，床边交接病情和治疗。特别对昏迷、截瘫患者应翻身观察皮肤完整、各项护理工作完成及各个管路通畅情况。4、交班(jio bn)内容: （1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术(shush)、死亡病人等。（2）交清新病人、重病人、抢救病人、大手术前后病人的特殊检查处置

18、(chzh)、病情、饮食（种类、食欲情况、量）、睡眠（一日睡眠时间、质量）、活动与休息、情绪等。（3）交清医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交待清楚。5、所交班内容字迹工整，清晰、内容简明扼要，要签全名。做到交班本上写清，口头交班内容讲清，危重患者护理看清，全部交清后方可下班。 6、值班者在交班前除完成本班工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护理站清洁，并为下一班做好必要的准备。7、交接班中发现病情、治疗、物品等交接不清，应立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。8、交接形式：文字交接、床头交接、口头

19、交接。五、危重患者抢救制度1、各种抢救工作应由科主任，护士长负责组织和指挥，对重大抢救根据病情提出抢救方案，并通报医务处、护理部，涉及法律纠纷时报告相关部门。2、参加抢救人员应有高度的责任感，严谨认真，争分夺秒，全力以赴，明确分工，紧密配合，熟练掌握各种抢救技术，严格执行各项规章制度，以保证抢救工作顺利进行。 3、抢救器材及药品应定人管理、定点放置、定量储存、定期检查维修，用后及时补齐，应处于应急备用状态，不任意挪用或外借。定期组织护理人员学习本科常见危急重症急救流程，掌握(zhngw)急救技能。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，医生(yshng)未到之前，护理人员应根据病情及时吸氧、吸痰、测

20、量生命体征、建立静脉通道，心肺复苏术、止血等，并及时向医师报告并积极配合。对危重患者要就地抢救，待病情稳定后方可移动。培养护士应具有敏锐的观察力，及时发现并观察病情变化，客观、准确(zhnqu)、完整、及时填写护理记录。特殊情况不能当时记录时，要求在抢救结束后6h内据实补记， 需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。 六、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨专业跨科室的护理问题和护理操作技术，可申请护理会诊。2、凡参加护理会诊工作的护理人员必须是取得中级及以上职称,在所从事的护理领域具有专业特长及解决实际问题的能力。3、院内单科会诊：由科室护士长或责任护士填写“护理会诊单”，一式两份，一份送到邀

21、请科室，另一份（填写全后）送到护理部备案。应邀护理人员在收到会诊通知单后按邀请科室指定的时间内完成会诊，会诊后及时将会诊意见写在护理会诊单中。4、院内多科会诊：需组织两个以上科室会诊时，由申请科室护士长向护理部提出会诊申请（附护理会诊单），由护理部审批后，确定会诊时间，通知相关人员参加会诊。5、院内急会诊：急会诊（按要求填写护理会诊单）以电话通知，各科接通知后，在10分钟内到达。如因工作暂时不能离开时，请与护士长或值班护士长取得联系，协商解决。6、无论何种会诊，会诊前应准备好与会诊有关的材料，参会人员(rnyun)应根据会诊需要解决的问题进行认真审阅病历、观察患者情况，共同讨论，提出会诊意见和

22、建议，并做好会诊记录。7、会诊地点(ddin)常规设在申请科室。8、护理部定期对护理会诊的执行情况进行(jnxng)效果评价七、护理不良事件报告制1、护理不良事件是指病人在就医过程中发生的，与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。2、不良事件分级（中国医院协会网站：医疗安全（不良）事件报告系统）（1）级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能障碍。（3）级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理完全恢复。（

23、4）级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。3、不良事件上报时限（1）严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任，同时上报护理部，由护理部核实结果后事上报分管院长，护士长于6小时内填报护理不良事件报告表。（2）一般(ybn)不良事件（、级事件）：立即报告(bogo)护士长，于48小时内填报护理不良事件报告表。4、不良(bling)事件上报途径：护理不良事件实行院内网络、电子邮件、短信、电话、纸质表格、当面报告等多种途径上报。护理部面向全院公开护理不良事件上报的方式和方法。病区护士长为护理不良事件上报的主要负责人，同时鼓励其他人员通过上述途径署名或匿名直报。5、发生护理不

24、良事件后，要及时评估事件发生后的影响，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后立即报告值班医师、护士长；当事人填写护理不良事件报告表，如实记录事件发生的具体时间、地点、过程、后果、采取的补救措施等内容，护士长立即调查、分析不良事件发生的原因、组织讨论并制定改进措施，护理不良事件报告表一式2份，签名后1份提交护理部，1份科室留存。7、根据事件严重程度和调查进展情况，在规定时限内将报告表填写完整后提交护理部，事件重大、情况紧急者应在处理的同时先口头上报护理部。8、护理不良事件上报坚持非惩罚性

25、原则，鼓励匿名自愿上报，对主动上报护理不良事件的科室或负责人，不予处罚。对引起纠纷的护理不良事件按医院纠纷处理办法进行处理。9、科室每月召开护理安全会议1次，对已经发生的不良事件或隐患进行分析讨论，并制定防范措施。10、护理部每季度对已经发生的护理不良事件进行统计、分析、讨论，寻找原因及存在的安全隐患，制定相应的改进措施，促进护理质量的持续改进并进行反馈。11、发生不良事件后，科室或主管部门将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 12、护理事故的管理按医疗事故处理(chl)条例进行(jnxng)处理。 八、病人转科(zhun k)交接制度1

26、、护士接到转科医嘱后,责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有物品、药品及病历，护送病人；危重患者应备齐急救用物，并由医护人员共同护送。2、转运途中密切观察患者病情变化，确保患者转运安全，防止坠床，跌倒事件发生。3、护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情如：神志，生命体征，皮肤，引流管，输液，用药、物品及病历等。4、双方护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接记录单上共同签字确认，转出科室方可离去。交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可进行交接。九、患者跌倒/坠床风险评估及上报制度1、对每位住院患者均应进行入院评估，由护士在入院后

27、及时完成跌倒/坠床评估，并由病人或家属签字。2、将评估情况告知家属，做好相关知识的指导，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险 ,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如:警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。3、对评分达到高危分值的住院患者，责任护士及时给予护理措施，进行动态评估持续追踪。4、对服用(f yn)特殊药物者（安眠药、降糖药、降压药、利尿药等）加强巡视。5、一旦发生跌倒、坠床事件，应及时按照处理流程进行处理，并填写不良(bling)事件报告单，上报护理部。6、科室每月统计跌倒(di do)、坠床高危风险患者数及发生例数，以月报表的形式上报

28、护理部。7、护理部每季度要对上报资料进行统计分析，对发生的事件进行原因分析，制定改进措施、追踪效果，提出警示，全院反馈，持续改进。8、对需改进的防范措施的落实与相关部门协调解决。 十、“危急值”报告制度1、医院医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度检测等）检验检查结果达到危急值时要及时通知临床医护人员。2、接获 “危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，签名并做好记录。3、护士协助医生做好“危急值”处理并做好记录，同时，加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及时报告，并做好记

29、录和交接班。十一、压疮管理制度1.评估及上报制度（1） 病人入院时，应用评估单对病人进行压疮风险评估，评估分值在危险范围内的病人，采取针对性的预防措施，预防压疮的发生。 （2）压疮上报范围：院前已发生(fshng)压疮的病人；院内发生压疮的病人和压疮高危病人，如：重要器官功能(gngnng)衰竭、低蛋白血症、身体不能自主活动、反应迟钝、高度水肿、体质极差、大小便失禁等。（3）根据压疮上报范围要求及时填写压疮评估登记表，记录表一式二份，一份(y fn)科室保存，一份交护理部。（4）对院前已发生压疮的患者，在护理记录单中要详细描述压疮部位、面积、程度及创面情况。（5） 配合营养师，做好营养支持。（

30、6）科室和护理部有督促、检查、总结、反馈，有改进措施，无非预期压疮事件发生。2.防范措施：（1）对压疮高危病人，要挂警示标识,并建立翻身卡，合理使用预防压疮用具。（2）向高危病人和家属介绍压疮发展及预防治疗护理的一般知识。（3）高危病人应做到每班交接皮肤，避免皮肤局部组织长期受压，避免摩擦力和剪切力的作用。（4）对体位不能自由活动的病人使用气垫床或其他防压疮的用具，不能自行活动的病人，必须由护士协助病人定时进行翻身。（5）保持皮肤清洁、干燥，对有大小便失禁的病人应使用尿垫，保证床铺平整无皱摺。（6）各班严格进行床旁交接班，详细评估检查病人身体各部位皮肤情况和危险因素，并作好记录。 十二、执行医

31、嘱(yzh)制度对患者的所有治疗处置均需以医嘱形式(xngsh)下达，一般情况下以书面形式下达医嘱，抢救病人时可以下达口头医嘱。在紧急情况下为挽救垂危患者生命，护士应当(yngdng)先行实施必要的紧急救护。护士执行医嘱前必须认真核对医嘱内容，核对患者信息，发现医嘱违反法律、法规、规章、技术规范规定或者有疑问的，应当及时向开具医嘱的医师提出，核实后方可执行。当医生拒绝核实时，护士有责任向上级医师、科主任和护士长报告。医嘱上必须有医生的签字，护士方可执行。执行医嘱时如有第二人，必须两人认真核对方可执行。主班护士阅读医嘱后，应先将立即执行的医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其他医嘱。凡需下一班执行

32、的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。长期医嘱，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。长期备用医嘱（PRN），写在长期医嘱栏内，须注明每次用药的间隔时间，护士执行后通知医生在临时医嘱栏内记录，供下班参考。临时医嘱写在临时医嘱栏内，有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。即刻执行医嘱,要求在医嘱开出后15分钟内执行，要写明执行时间并签全名。临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，病情需要时才可执行，过期尚未执行者失效。在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下，医生、麻醉师可以下达口头医嘱。护士执行口头医嘱时，需复述确认，双人核查后方可执行并记录详细的执行时间、内

33、容等，保留安瓿，待医护共同确认，医生补记医嘱，医护共同签字后弃去。十三、临床输血(sh xu)护理安全管理制度 1、受血者标本采集：医生下达配血医嘱，护士根据医嘱和临床输血申请单，核实(hsh)患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等患者信息准确无误后采集血样，做到每次为一位病人采集，禁止同时为两位病人采集血标本，避免发生差错。2、受血者标本运送：由医护人员将受血者血样与填写合格(hg)的输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并登记。3、血液制品领取：医生确认需要输血并下达输血医嘱后，护士方可到输血科取血。取血时，护士必须与输血科工作人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型（ABO及R

34、H）、血液种类及血袋号、血液采集日期及失效期、交叉配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误后双方签字，方可将血液及其制品取回。4、血液制品的输注：取回的血液按照血液的种类在规定的时限内输注，不得自行储血，取回的血制品应在4小时内输注完毕。如遇特殊情况暂时不能输注，在未启封的情况下，及时送回输血科代为保存（冷沉淀及血浆不的超过4小时）。需输注时再到输血科取回。（2）输血前必须两人核对，执行三查八对制度准确无误方可输血，如果病人或家属对血型有疑问，需要重新采血做血型鉴定，无误后方可输血，并由两人在输血单上签名，并做好输血登记。三查：血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好。八对：姓名、床号、

35、住院号、血袋（瓶）号(储血号)、血型（ABO及RH）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。 （3）输血(sh xu)时用符合标准的输血器进行输血，并准确记录开始输注的时间。每次只进行一名患者的输血操作，以免发生差错。血液制品中严禁加入其它药物。（4）输血(sh xu)应严格执行无菌操作，先慢后快，再根据病情(bngqng)和年龄调整输注速度，连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用0.9%氯化钠注射液将输血管路冲洗干净。（5）输血过程中应严密观察患者病情变化，如有不良反应及时配合医师处理并上报输血不良反应。5、输血后处理：（1）记录输血结束时间并将输血记录单（交叉配血报告单）保留在病历中。用后

36、的血袋及时低温保存24小时，以备必要时复检。剩余的血液及其制品须废弃，不得再次使用。用物按医疗废弃物处理。十四、病历书写规范及管理制度1、病区住院病历由护士长负责管理，护士长不在时由科室指定班次的护士负责管理，各班人员按管理要求执行。2、住院期间的医疗文件要求定点存放，病历中各种表格应排列整齐，不得撕毁，拆散，涂改或丢失，用后必须归还原处。3、应遵循医疗保护原则，住院病人、陪探视人未经医生许可，不得私自查看病历或自带病历外出。会诊、外出、转院时，只需携带病历摘要。4、科室质控小组、护士长每周检查一次各种护理记录，确保护理文书质量。5、出院病历，应按“出院病历排列顺序”整理，由主管医师填写好出院

37、小结后，按规定时间交病案室统一保管。6、试用期护士、实习护生所写护理记录，应由带教老师审阅、修改(xigi)并签名。7、护理记录书写按规范要求记录，内容应客观、真实、准确、及时，完整、规范。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，各种记录妥善保存，出院(ch yun)时随病历装订。8、书写病历(bngl)由已注册护士进行，病历书写过程出现错字时，应在错字上划红色双线，保留原有记录清楚、可辨，并用红笔注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。9、各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统

38、一，避免重复和矛盾。具体书写内容要求详见山西省卫生厅病历书写规范中第七章护理文书书写。十五、 护理新技术、新业务准入制度 1、建立护理新技术、新业务准入管理和申报、准入流程制度， 严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗制度和常规，未经 批准的不得开展。 2、开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和工作的实际需要， 与医院功能、任务和业务能力相适应。 3、在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新方法被认定 为新业务、新技术。 4、护理新技术、新业务上报护理部，经专家论证、批准后必须按规定实施，以确保病人安全。 5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有签字。 6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价。十六 护理沟通(gutng)制度（一）护士与患者(h