急性缺血性卒中血管内治疗进展课件

1、急性缺血性卒中血管内治疗进展急性缺血性卒中主要原因颅内动脉栓塞血栓形成治疗的首要目标阻塞动脉的再通脑内缺血区域的再灌注Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013.治疗现状卒中后4.5小时内静脉注射t-PA溶栓被证实是唯一有效的治疗方法颅内大动脉阻塞后，静脉注射 t-PA 后24小时内血管再通率较低颈内动脉再通率14%大脑中动脉再通率55%血管内治疗被越来越多地采用Marc I. Chimowitz, M.B., C

2、h.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013.静脉注射t-PA优点：可以迅速展开缺点：适应范围窄： 10%病人，治疗时间窗(4.5h)依赖于血浆中可用的纤维蛋白溶酶原对陈旧性和大血栓效果差全身或颅内出血风险Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2

3、013.血管内治疗优点：较高的血管再通率（尤其是颅内大动脉）缺点：开始治疗的时间较晚导管难以到达血栓位置损伤动脉壁血栓碎片的脱落全身或颅内出血风险 Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.血管内治疗动脉内注射药物溶栓r-tPA机械血栓清除：导丝、微导管、支架取栓 Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endova

4、scular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013. 问 题 血管内治疗是否比静脉溶栓更有效？尚缺乏有力的临床试验的证据要 点与静脉溶栓治疗类似，从症状出现到动脉溶栓实现再灌注的时间越短，患者临床转归越好，应尽量减少用药前的延误（/B）。进行动脉溶栓治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，能快速完成DSA并有训练有素的介入医生。应强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的医生（/C）。要 点选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire和Trevo）效果

5、通常优于螺旋取栓器（如Merci）（/A）。与支架取栓器相比，Penumbra系统相对有效性尚不明确。对于经仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、Solitaire和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓联用，以使血管再通（a/B）。要 点上述器械改善患者预后的效果尚不明确，须继续通过随机对照试验进一步予以证实。对于有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（a/C）。对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多随机试验数据证实（b/B）。NEJM 2013.2.7IMS 目的：探讨静脉注射t-PA后行血管内治疗是否比仅静脉注射

6、t-PA更有效2006年开始 ，58个中心，预计纳入900个病人（终止时纳入656个病人）纳入标准：急性缺血性卒中发生后3h内接受静脉注射t-PA治疗的病人， NIHSS10（后期因CT血管造影的引用，扩展为8）Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.方法分组：卒中后3小时的病人按1:2分为静脉注射t-PA组或静脉t-PA后行血管内治疗组处理：静脉t-PA：0.9

7、mg/kg，10%静推，余1h内静滴，最大剂量90mg/kg血管内治疗：血管内治疗种类由神经介入医生选择主要评价指标：90天后改良Rankin评分2血管再通率（TICI=2或3）P=0.25P=0.83P=0.06IMS 结果SYNTHESIS Expansion目的：探讨血管内治疗是否比静脉注射t-PA更有效2008.2.1-2012.4.16，多中心，362个病人纳入标准：18-80岁急性缺血性卒中患者，有明确发作时间，且静脉t-PA组在4.5h小时内，血管内治疗组在6h内Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular

8、treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213701.方 法分组：4.5小时内病人随机分为静脉注射t-PA组或血管内治疗组（不进行静脉注射t-PA ）处理： 静脉t-PA：常规 血管内治疗：根据造影结果选择血管内治疗方法，包括动脉内t-PA，或机械再通（种类由介入医生选择）预后评价指标：3月改良Rankin评分1Rankin1病人数比例P值（校正）血管内治疗组5530.40.16静脉t-PA组6334.8SYNTHESIS Expansion 结果思 考血管再通对于更好的预后是至关重

9、要的血管内治疗对于动脉再通又是最有效的为什么在IMS III和SYNTHESIS Expansion试验中血管内治疗组都没有获益呢？如果再通发生的太晚就不会获益（比如缺血区已经发生了梗死）。SYNTHESIS Expansion研究表明，治疗时间上仅1小时的延误，就抵消了血管内治疗组的高再通率所产生的获益1. Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013. 2. Ciccone A, Valvassori L, Ni

10、chelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213701.IMS III试验的亚组分析提示： 如果静脉注射t-PA能在卒中发生后2小时内开始，并且血管内治疗能在t-PA治疗开始后90分钟内实施，那么血管内治疗可能会增加获益Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA al

11、one for stroke. N Engl J Med 2013. 有没有对于治疗时间要求不是那么严格的情况呢？两项非随机研究表明：超过卒中发生4.5小时时间窗的以及有灌注成像显示大面积缺血但没有梗死（缺血半影区）的病人也许会从血管内治疗获益1. Lansberg MG, Straka M, Kemp S, et al. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2012;11:860-7.2.

12、Jovin TG, Liebeskind DS, Gupta R, et al. Imaging-based endo- vascular therapy for acute ischemic stroke due to proximal intra-cranial anterior circulation occlusion treated beyond 8 hours from time last seen well: retrospective multicenter analysis of 237 consecutive patients. Stroke 2011;42:2206-11

13、.MR RESCUE目的：探讨脑灌注成像是否可用来判断哪些急性缺血性卒中患者会从治疗获益，及血栓清除术是否比标准治疗有更好的预后2004-2011，22个中心，127个病人纳入标准：18-85岁急性缺血性卒中患者，NIHSS=629，发作时间8hKidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1212793.方 法分组：根据有无良好半影

14、进行分层随机化，分成2大组，4亚组处理：所有病人先行脑CT或MRI以按有无半影区分层 标准治疗组： 血管内治疗：Merci Retriever和Penumbra System（动脉注射14mg t-PA作为卒中发作6h内急救治疗）预后评价指标：90天后改良Rankin评分（02）MR RESCUE 结果MR RESCUE 启示不论采取什么治疗，有半影区的病人可能有更好的预后不能解释为什么在该试验中只有14-23%的有良好半影的病人有较好的预后可能是因为半影分型要作为组织活性的标志还缺乏特异性 Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013.结 论IMS III和SYNTHESIS Expansion研究表明静脉内溶栓应该仍然作为卒中发作4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者的一线治疗，即使神经成像显示是一个较大颅内动脉的闭塞超过4.5小时，MR RESCUE试验也没有提供数据支持对有任意大小缺血半影的病人使用血管内治疗Marc I. Chimowitz, M