外科护理学第三十四章-骨与关节损伤病人的护理课件(3)

1、三、脊柱骨折和脊髓损伤骨与关节损伤病人的护理【学习目标】1.掌握脊柱骨折与脊髓损伤病因，临床表现。2.牢记脊柱骨折与脊髓损伤的处理原则。3.了解其护理措施。脊柱骨折概述临床表现治疗原则护理诊断护理措施概述解剖要点脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。椎骨的共性定义脊柱骨折，又称脊髓骨折，是临床上较为常见

2、的伤情严重又复杂的创伤。其发病率占全身骨折的5%6%脊髓损伤：是脊柱骨折的严重合并症，常导致截瘫，造成病人丧失全部或部分生活自理能力，还会继发其他系统并发症，危及生命。病因和分类创伤机制 多为传递暴力所造成，如高处跳下，部分由于直接暴力的打击所致。根据暴力和脊柱所处位置的不同，可分为过伸性损伤和过屈性损伤。过伸性损伤较少见，常引起脊椎后方附件骨折。过屈性损伤占多数，最易形成椎体压缩性骨折，或伴附件骨折。 病因及分类 （一） 根据受伤时暴力作用的方向分类 1、屈曲型 最常见 2、伸直型 3、屈曲旋转型 4、垂直压缩型（二）根据损伤程度和部位分类 1、胸腰椎骨折与脱位 单纯椎体压缩性骨折； 椎体粉

3、碎压缩性骨折 椎体骨折脱位2、颈椎骨折与脱位 颈椎半脱位 椎体骨折 椎体骨折脱位 环枢椎骨折与脱位3、附件骨折 （三）根据骨折的稳定程度分类 稳定型骨折 单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3，不易发生移位。 不稳定型骨折 椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折，椎体粉碎骨折，椎体骨折合并脱位等，复位后容易再移位。临床表现和诊断要点外伤史如摔伤、砸伤等；局部疼痛和活动受限:颈椎损伤时，头、颈痛，活动受限，病人常用两手扶住头部；胸腰椎损伤时，病人可有局部疼痛，腰背部肌肉痉挛，不能站立或站立时腰背部无力，疼痛加剧，翻身困难；可伴有腹胀、肠蠕动减慢，可能为腹膜后血肿刺激自主神经引起；需与腹

4、腔脏器损伤相鉴别。损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折时，患者有局部肿胀和后突畸形。颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能活动。如损伤脊髓时，有脊髓损伤的症状和体征。常合并损伤平面以下的截瘫。 应检查四肢的感觉、运动、肌张力和腱反射有无异常，询问大小便能否自控等。主要是X线摄片以及CT、MRI检查，骨折部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块突入椎管搬 运 对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤； 急救搬运 First aid & Transport用硬板搬运颈椎损伤患者注意轴向牵引滚

5、动 法平 托 法1.用木板或门板搬运.根据脊椎骨折损伤程度、部位、类型治疗也各不相同胸腰椎单纯挤压性骨折：锥体压缩不超过1/3者，可采取仰卧于硬板床上，在骨折部位加软垫，使脊柱过伸，23周后开始进行腰背肌锻炼腰背肌功能锻炼俯卧法2、严重胸腰椎骨折和骨折脱位腰背肌功能锻炼，使骨折获得一定程度的复位或用两桌法，双踝悬吊法复位后，用腰围或支具固定。复位后不稳定，可用手术疗法，做植骨和内固定胸腰段压缩超过1/3。应闭合复位。 两桌法过伸复位。利用悬垂的体重约10分钟即可复位。复位后石膏背心固定3个月。双踝悬吊法复位。复位后石膏背心固定3个月。 3、颈椎骨折或脱位较轻者用颌枕带在卧位牵引复位；较重者用持

6、续骨牵引复位牵引重量35kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月。护理措施维持躯体正常的功能状态避免引起和加重脊髓损伤的危险脊柱骨折病人手术后的护理减轻病人恐惧的心理功能锻炼预防各种并发症维持躯体正常的功能状态：妥善复位和固定；观察病人的活动能力；鼓励病人生活逐步自理。避免引起或加重脊髓损伤的危险：翻身：告知病人及家属正确翻身的方法及注意事项，对能自行翻身的病人嘱翻身时肩部应和骨盆一起翻，保持脊柱伸直位，不可扭曲。对不能自行翻身的病人，需护士协助完成：护士站在病床一侧，一手托肩，一手托臀部，双手向上向外用力，将病人由侧卧位变为仰卧位，或仰卧位变为侧卧位。功能锻炼目的：对于一些不能进行主动锻炼的病人，

7、在病情允许的情况下，为促进血液循环，防止肌肉挛缩，关节僵直，可有医护人员或家属帮助病人按摩肌肉，活动各关节。腰背肌功能锻炼俯卧法二、脊髓损伤病因 脊髓损伤是脊柱损伤后的严重并发症。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫。部分丧失时称不完全性截瘫。 脊髓休克：又称脊髓震荡是指损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪。一般于伤后数小时或数天内逐渐恢复。脊髓损伤脊髓和神经根损伤马尾损伤临床表现脊髓损伤：受伤平面以下的感觉、运动、反射的全部或部分丧失伴括约肌功能丧失，常伴有膀胱平滑肌麻痹和排尿反射消失，导致尿潴留，溢出性尿失禁。脊髓半切征：Brawn-Seguard征

8、：损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温觉消失。 颈髓损伤 四肢瘫痪，可因肋间肌瘫而出现腹式呼吸，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。瘫痪的早期表现为弛缓性瘫痪；胸髓及颈髓损伤常在伤后36周后转为痉挛性瘫痪；护理措施维持呼吸平稳严密观察病情变化增强生活自理能力训练排便规律促进排尿规律维持体温正常改善营养状况指导正确功能锻炼并发症的预防和护理心理支持预 后脊髓震荡预后较好，一般不遗留后遗症；脊髓损伤往往造成损伤平面以下的完全或不完全截瘫；神经根损伤造成受损神经根所支配区域的感觉及运动丧失；马尾损伤主要是会阴感觉丧失，二便失禁，性功能丧失； 护理措施1、心理护理2、生活护理3

9、、预防呼吸道并发症 早期行气管切开是减少呼吸道梗阻和防止肺部感染的重要措施。4、气管切开的护理5、体温异常的护理动态观察体温的变化物理降温遵医嘱药物降温保持室内适宜的温度、湿度口腔护理保持皮肤清洁干燥保证能量的摄入心理护理 6、预防泌尿系统并发症7、预防压疮 间歇性解除压迫是关键。健康教育注意安全正确搬运 关节脱位 一、概 述 组成关节的两关节面失去正常的对应关系称关节脱位 关节面部分失去正常的对合关系称半脱位 关节脱位的分类依据脱位发生的原因分为1、外伤性脱位正常关节受到外来暴力作用发生脱位；2、先天性脱位因关节发育不良出生后即出现脱位；3、病理性脱位病变关节结构受损而难以维持正常对合关系；

10、 4、习惯性脱位外伤脱位时造成骨端缺损、关节囊或韧带附着处撕脱，关节不稳，轻微外伤可再次脱位。 依据脱位发生时间新鲜脱位脱位发生在 3 周以内;陈旧性脱位脱位发生在 3 周以上； 关节脱位的专有临床体征畸形：形态上的改变，如肩关节脱位的“方肩畸形”。关节空虚：关节面失去正常的对应关系后，触诊可以感到关节内空虚感。弹性固定：关节的某个方向的活动收到限制，被动活动出现疼痛，外力消除后，关节又回到脱位时的体位。处理原则（一）复位（二）固定（三）功能锻炼二、 肩关节脱位 肩关节是全身活动范围最大的关节，由于肩盂面积小而浅，肱骨头相对大而圆，周围的韧带较薄弱，关节囊松弛，使肩关节的结构不稳定，容易发生肩

11、关节脱位。肩关节脱位的类型盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位 后脱位肩关节脱位临床表现外伤史局部疼痛、活动受限Dugas氏征阳性X线片可以确诊，并明确脱位情况以及有无合并损伤。症状：患肩疼痛、肿胀、功能障碍，病人不敢活动肩关节。体征：三角肌塌陷，肩部失去正常轮廓，成方肩畸形，关节盂空虚，在关节盂外可触及肱骨头。搭肩试验阳性：即患侧手掌搭于健侧肩部时，肘部不能紧贴胸壁，如果肘部紧贴胸壁，患侧手掌无法搭于健侧肩部，而正常情况下，则可以做到，处理原则复位固定功能锻炼处理原则复位足蹬法 、科氏法(Kochers 法)、牵引推拿法，悬吊2-3周(X线片复查后)手法复位选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻)，使复位

12、在无痛下进行，习惯性脱位可不用麻醉。手法有三种。足蹬法(Hippocrates 法)科氏法(Kochers 法)一手握腕部，屈肘到 90 度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位并可听到响声。固定复位后将关节固定于内收、内旋位，屈肘90度，患侧腋下置一棉垫，前臂用三角肌悬吊固定3周。若合并有肱骨大结节撕脱骨折，应延长固定时间。功能锻炼固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动进行肩关节各方向活动的锻炼。肘关节脱位dislocation of elbow肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行

13、伸屈活动(伸180度，屈30度)。脱位原因及类型后脱位最为常见，多见于青壮年，由传达暴力和杠杆作用等间接暴力所致。肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。病因和分类多由间接暴力所致。病人跌倒时，肘关节位于伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突产生杠杠作用，使尺桡骨近端迅速移向肱骨远端后上方，肱骨髁则向前脱出，形成常见的后脱位。临床表现及诊断受伤史。疼痛、肿胀、功能障碍。特征:肘部畸形，肘窝饱满，前臂变短，鹰嘴后突，肘后空虚，关节弹性固定于半伸位，肘后三角失去正常关系。肱骨髁上骨折时三角关系保持正常。合并:尺神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折。X线显示脱位类型，合并骨折。治

14、疗多用牵引复位法(图)。一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。复位后:屈肘90固定3-4周(X线复查)。逐渐练习关节自动活动。髋关节脱位dislocation of hip髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。原因及类型后脱位最常见。后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。中心脱位，少见。临床表现畸形：关节呈屈曲、内收、内旋畸形、伤肢缩短。弹性固定：髋关节脱位患肢弹性固定于屈曲、内收、内旋

15、位。关节空虚：髋关节后脱位：脱位的股骨头、大转子上移可在臀部触及。髋关节脱位，关节功能障碍明显，患部疼痛，肿胀不明显。髋关节后脱位是，可合并坐骨神经损伤。坐骨神经损伤表现为足部、小腿后侧及外侧、大腿后侧全部感觉消失、膝关节的屈肌，足部和小腿全部肌肉瘫痪，足部出现神经营养性改变。治疗后脱位的复位问号法(Bigelow法) 。腰麻，仰卧，固定骨盆，髋膝屈曲90，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋 ，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。 左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，右侧后脱位为一反“问号”。提拉法(Allis 法)

16、仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表示复位成功。复位后固定:髋人字石膏固定45周，以后架拐早期活动，待 3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。护理措施缓解疼痛保持有效的固定病情观察功能锻炼心理支持缓解疼痛及时给病人精神安慰，减轻紧张心理，并遵医嘱适当给予镇痛剂，缓解疼痛，解除疼痛有利于病人的舒适与睡眠。早期正确及时复位脱位早期局部冷敷，超过24小时后易行局部热敷，中药烫洗或理疗以减轻肌肉的痉挛。在移动病人时，需托扶患肢，动作轻柔，避免因活动患肢引起疼痛保持有效的固定观察病人固定位置有无变动，有无局部压迫症状，保持患肢于功能位置。尤其是髋关节脱位手法复位后应注意，在持续的皮牵引下保持患