分娩期并发症-妇产科学课件

1、分娩期并发症分娩期可发生 产后出血 子宫破裂 羊水栓塞是导致孕产妇死亡的主要原因产 后 出 血 Postpartum hemorrhage（PPH）定 义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml、剖宫产时超过1000ml者称产后出血。发生率：1.6-6.4%全球年孕产妇死亡51.5万，99%在发展中国家产科出血致死13万，约占1/4我国占1/3、农村高、城市低，是孕产妇死亡首要原因产后出血发生在三个时期：胎儿娩出后至胎盘娩出前胎盘娩出至产后2小时产后2小时至24小时产后2小时内失血量占24小时内失血量的74.7%，是高发时段-应故严密观察。病 因 四大病因依次为 子宫收缩乏力 70%90%

2、胎盘因素 10% 软产道裂伤 20% 凝血功能障碍 1% 相互影响、互为因果、可共存。病 因子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因全身因素: 精神、慢性病等。产科因素：产程长、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫肌水肿及渗血、影响收缩。子宫因素：子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫病变。药物因素：镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂。病 因 胎盘因素胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离、子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分

3、胎膜残留。病 因 软产道损伤 宫缩过强 产程过快 胎儿过大 助产不当 妊娠并发症 凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的。 其关键在于早期诊断和正确处理时机。临床表现及诊断子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。临床表现及诊断 胎盘因素 胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素。 粘连或部分植入时, 已剥离部分出血不止。 剥离不全或宫腔滞留时, 常伴子宫收缩乏力。 胎盘嵌顿时, 子宫下段狭窄环。临床表现及诊断软产道裂伤胎儿娩出后, 出血持续不断，血色鲜红但能自

4、凝。宫颈裂伤多发生于两侧，严重者延及子宫下段。阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴。会阴裂伤：分4度临床表现及诊断会阴裂伤：I度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。II度：裂伤达会阴肌层，累及阴道后壁粘膜，出血多。III度：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。度：肛门、直肠和阴道完全贯通，损伤严重。临床表现及诊断凝血功能障碍孕前或妊娠期有易出血倾向；子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。临床表现及诊断胎儿娩出后立即发生、色鲜红-软产道裂伤胎儿娩出数分钟出现、色暗红-胎盘因素胎盘娩出后出血较多-子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留胎儿娩出后断续流血且

5、血液不凝-凝血功能障碍失血表现明显伴阴道疼痛而流血不多-隐匿性软产道损伤休克症状：头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇已处于休克早期。诊 断估计出血量 称重法容积法面积法休克指数法估测出血量称重法失血ml = 胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重（g）/1.05 (血液比重g/ml) 注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上应避免羊水流淌到消毒敷布巾上估测出血量容积法 产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。估测出血量面积法双层单: 16cm17cm/10ml单层单: 17cm18cm/10ml四层纱布垫: 11cm12cm/10ml 10cm10cm/10ml1

6、5cm15cm/15ml事先测算！ 事先测算！估测出血量-休克指数法休克指数（shock index, SI） =脉搏/收缩压（mmHg) SI=0.5 无休克 SI=1 轻度休克 SI=1.0-1.5 丢失血容量的20-30% SI=1.5-2.0 丢失血容量的30-50% SI2.0 丢失血容量的 50%，重度休克 治 疗治疗原则： 1、先简单后复查，先无创后有创，配合宫缩剂和钙剂。 2、正确估计失血量，动态监护，针对原因， 迅速止血、补充血容量纠正休克、预防多脏器功能衰竭和感染。 3、强调团队合作，动态评估。治 疗宫缩乏力按摩子宫应用缩宫素: 催产素、麦角新碱、前列腺素类填塞宫腔结扎盆腔

7、血管髂内动脉栓塞术切除子宫 宫缩乏力-按摩子宫加强宫缩是最有效的止血方法按摩子宫宫缩乏力-按摩子宫有效：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶，出血减少时间：恢复并保持收缩 宫缩乏力-宫缩剂 应用宫缩剂a. 催产素：宫体注射（20U）静脉滴注（10U0.9NS ）肌肉注射（20U）b. 麦角新碱0.2mg 肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用c. 前列腺素类米索前列醇PGF2a针剂宫缩乏力-宫腔填塞3.宫腔填塞;宫缩乏力-结扎盆腔血管子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结 髂内动脉

8、结扎术1-3cm2-3cm宫缩乏力-髂内动脉或子宫动脉栓塞宫缩乏力-切除子宫各种保守无效：经按摩子宫、缩宫素、宫腔填塞、子宫动脉结扎、剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等出血速度快、胎儿娩出后出血量1500ml/1h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍 危急情况下果断行子宫切除术 治 疗胎盘因素 胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗、RU486、 MTX子宫切除胎盘胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环治 疗软产道损伤-及时准确修补裂伤止血治 疗凝血功能障碍如全身出血性疾病为妊娠禁忌症, 早孕时需及时终止妊娠。孕中晚期，去除病因,，治疗原发病。预 防产前预防对于合并

9、凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠。积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症，及时处理产程。预 防产时预防第一产程， 防止产程延长.第二产程，适时行会阴侧切，阴道手术操作正规，产后及时给予缩宫素。 第三产程: 严密观察产后出血量，如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多，及时宫腔探查。预 防产后预防80%发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳。 子 宫 破 裂 rupture of uterus定 义 子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生破裂称为子宫破裂。 是产科最严重的并发症之一， 多发生在分娩期，常引起母儿死亡， 发生率是衡量产科质量标准之一。四 种 分 类一、按发生

10、破裂原因分： 自然破裂 损伤性破裂二、按破裂时间分： 妊娠期破裂 分娩期破裂四 种 分 类三、根据破裂程度分： 完全性子宫破裂 不完全性子宫破裂四、按发生部位分： 子宫体部破裂 子宫下段破裂病 因 子宫破裂与下列因素有关： 胎先露部下降受阻 子宫疤痕 手术创伤 子宫收缩剂使用不当 病 因胎先露部下降受阻: 骨盆狭窄、头盆不称、 胎位异常（忽略性横位）、胎儿异常（脑积水）、软产道阻塞（肿瘤），为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。子宫疤痕剖宫产再孕、子宫肌瘤挖除术后临产后因宫缩牵拉 宫腔压力增高 子宫壁发生断裂宫体疤痕：妊娠晚期自发破裂，完全性。下段疤痕：临产后，不完全性破裂。病 因病 因手术创伤

11、 不恰当的、粗暴的阴道助产手术 产钳术 臀位助产术 内倒转术 植入胎盘强行剥离术宫颈撕裂子宫下段破裂病 因子宫收缩剂使用不当 未正确掌握缩宫素引产适应症 缩宫素剂量过大 子宫对缩宫素过于敏感 子宫收缩过强先露下降受阻 子宫破裂临 床 表 现子宫破裂发生于：子宫体部、子宫下 段。子宫破裂很少发生在妊娠晚期，多数发生在分娩期，经产妇多于初产妇。临 床 表 现子宫破裂分两阶段： 先兆子宫破裂 子宫破裂手术疤痕破裂： 先兆子宫裂阶段表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现临 床 表 现一、先兆子宫破裂 临产后产程长 胎先露下降受阻 宫缩强而频 病理性缩复环 子宫下段膨隆 压痛明显 子宫圆韧带极度紧张、压痛

12、临 床 表 现临产后，先露部下降受阻，使子宫下断逐渐变薄，而子宫上断增厚变短，二者之间形成明显的环状凹陷，称为病理缩复环。 随产程进展，此凹陷可逐渐上升达脐平或脐上。先兆子宫破裂产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、大喊大叫，脉搏、呼吸加快子宫下段隆起，压痛、拒按排尿困难，出现血尿胎心改变或听不清 这种状况若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。临 床 表 现二、子宫破裂 完全性子宫破裂-子宫壁全层破裂 不完全性子宫破裂-肌层全部或部分破裂，浆膜层完整临 床 表 现完全性子宫破裂： 宫壁全层破裂-宫腔与腹腔相通表现： 1、腹痛：子宫破裂瞬间-撕裂状剧烈 腹痛-宫缩消失-疼痛缓解-很快全腹持续

13、痛。 2、休克：面色苍白、出冷汗、脉细数、呼吸表浅、血压下降。完全性子宫破裂全腹压痛、反跳痛腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小在胎儿一侧，胎心消失阴道有鲜血流出拨露或下降中的胎儿先露部消失，扩张的宫口回缩子宫前壁破裂时裂口向前延伸致膀胱破裂确诊子宫破裂后，不必再经阴道检查子宫破裂口。完全性子宫破裂子宫疤痕破裂： 发生在妊娠晚期，更多发生在分娩期，腹部微痛子宫疤痕部位压痛已有子宫疤痕破裂。但胎膜末破，胎心良好；若不立即行剖官产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征催产素注射所致的子宫破裂： 产妇用药后子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如子宫破裂体征。不完全性子

14、宫破裂 子宫肌层全部或部分破裂、浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。不完全性子宫破裂腹部检查：子宫外形清,子宫不完全破裂处有压痛若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块胎心音多不规则诊断及鉴别诊断 根据病史、分娩经过、临床表现、典型的子宫破裂诊断并不困难。但破裂口被胎盘覆盖、子宫后壁破裂，诊断困难。 阴道检查：宫口缩小、胎先露部上移、 有时能触到破裂口、B超检查可协助诊断。 诊断及鉴别诊断鉴别诊断： 1、宫腔内感染： 胎膜早破、产程长、多次阴道检查感染腹膜炎表现为类似子宫破裂征 2、重型胎盘早搏： 治 疗先兆子宫破裂抑制

15、宫缩：肌注杜冷丁100毫克，静脉、全身麻醉尽快剖宫产，防止子宫破裂治 疗 子宫破裂确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救休克及时手术治疗，抢救产妇生命 迅速剖腹取出胎儿，即使死胎也不应经阴道分娩“三快”：输液、输血、手术、抗感染治 疗手术处理子宫破裂口原则： 视患者状态 裂口情况 感染程度 是否已有子女治 疗子宫修补术：一般情况好，裂口易缝合， 感染不严重子宫切除或次全子宫切除术：破口大、不整齐、感染明显者 术中、术后积极应用大剂量的广谱抗生素控制感染预 防 子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，积极预防十分重要 作好各项预防工作，绝大部分子宫破裂是可避免的。预 防加强计生宣传及实施，减少多产妇加强孕期保健做好产前检